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Update Kolorektalkarzinom

<p class="article-intro">Ein zunehmend besseres Verständnis der Tumorbiologie durch methodische Fortschritte ermöglicht uns neue Einblicke in Tumorwachstum, Metastasierung und Wirkung von tumorspezifischen Medikamenten. Durch Implementierung neuer Therapiemodalitäten in die Behandlung von Patienten mit Kolorektalkarzinom wächst auch die Notwendigkeit validierter prädiktiver und prognostischer Marker, um eine individualisierte Therapiestrategie zu ermöglichen.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>ESMO Consensus Guidelines</h2> <p>Die ESMO Consensus Guidelines fassen die verf&uuml;gbaren Evidenzen zusammen und unterst&uuml;tzen bei der Behandlung und dem Management von Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom in der t&auml;glichen klinischen Routine.<sup>1</sup> Die aktuelle Version inkludiert neue Medikamente, sie umfasst unter anderem neue Empfehlungen in den Bereichen Biomarker und Oligometastasierung und bietet eine Toolbox f&uuml;r lokalablative Verfahren sowie einen Behandlungsalgorithmus f&uuml;r die Erstlinientherapie.</p> <h2>Behandlungsstrategie beim Kolorektalkarzinom</h2> <p>Die Definition des Behandlungsziels ist f&uuml;r die Integration eines multimodalen Therapiekonzepts sowie f&uuml;r die Wahl der systemischen Behandlungsstrategie entscheidend. Relevante Faktoren daf&uuml;r sind tumorbezogene Charakteristika wie die Tumorbiologie und das Metastasierungsmuster, patientenbezogene Charakteristika wie Komorbidit&auml;ten und sozio&ouml;konomische Faktoren sowie potenzielle Toxizit&auml;ten durch die Behandlung. Der Performance-Status eines Patienten ist ein klar prognostischer und pr&auml;diktiver Faktor. Die Klassifikation im Behandlungsalgorithmus in &bdquo;fit&ldquo; und &bdquo;unfit&ldquo; wird nun verwendet, um Patienten einer intensiven (Doublet- oder Triplet-Chemotherapie mit Antik&ouml;rper) oder weniger intensiven Therapie zuzuf&uuml;hren. Unter fitten Patienten, deren Erkrankung bei Erstevaluierung nicht resektabel ist, ergeben sich nun zwei klinisch relevante Kategorien: 1) Patienten mit dem Ziel der Zytoreduktion entweder aufgrund m&ouml;glicher Konversion zur Resektabilit&auml;t oder aufgrund der Tumorlast und damit einhergehender Beschwerden und/oder drohender Organdysfunktion; 2) Patienten mit dem Ziel der Krankheitskontrolle. Bei RAS-Wildtyp-Patienten mit dem Ziel der Zytoreduktion werden nun aufgrund der aktuellen Ansprechraten, &bdquo;deepness of response&ldquo; und &bdquo;early tumor shrinkage&ldquo; klar EGFR-Antik&ouml;rper bevorzugt. Bei Patienten mit dem Ziel der Krankheitskontrolle sind in der aktuellen Version der ESMO Consensus Guidelines in der Erstlinie EGFR-Antik&ouml;rper und Bevacizumab in Kombination mit einer Doublet-Chemotherapie gleichgestellt.</p> <h2>Tumorlokalisation als pr&auml;diktiver Faktor</h2> <p>Die derzeitige Diskussion zum Thema des pr&auml;diktiven Wert des Prim&auml;rtumors im rechts- oder im linksseitigen Kolon spiegelt sich in den aktuellen ESMO Consensus Guidelines noch nicht wider, stellte jedoch ein dominantes Thema beim ESMO-Kongress in Kopenhagen dar. Es wurden die Daten der Tumorlokalisation aus sechs randomisierten Studien bei RAS-Wildtyp-Patienten (FIRE-3, PEAK, CALGB80405, CYRYSTAL, PRIME und 2050181) pr&auml;sentiert und ausf&uuml;hrlich diskutiert. In drei dieser Studien (FIRE-3, PEAK, CALGB80405) wurde die Effektivit&auml;t von EGFR-Antik&ouml;rpern mit Bevacizumab head-to-head in der Erstlinie verglichen. In allen Studien zeigte sich ein &Uuml;berlebensvorteil f&uuml;r eine EGFR-Antik&ouml;rper-basierte Therapie im Vergleich zu Chemotherapie plus Bevacizumab oder Chemotherapie alleine f&uuml;r linksseitige Kolonkarzinome, jedoch kein Vorteil durch eine EGFR-Antik&ouml;rper-basierte Therapie im Vergleich zu Chemotherapie alleine bei rechtsseitigem Kolonkarzinom. Die Ansprechrate auf EGFR-Antik&ouml;rper-basierte Therapie war jedoch durchwegs bei linksseitiger und rechtsseitiger Lokalisation von Kolonkarzinomen h&ouml;her als durch Chemotherapie plus Bevacizumab und Chemotherapie alleine. Bei Tumoren im rechtsseitigen Kolon zeigte sich in den Head-to-Head-Studien ein l&auml;ngeres medianes Gesamt&uuml;berleben bei Gabe einer Bevacizumab-basierten Therapie. Dieser Unterschied war jedoch nicht so ausgepr&auml;gt wie f&uuml;r EGFR-Antik&ouml;rper bei linksseitigem betroffenem Kolon. Insgesamt konnte aufgrund der retrospektiven Auswertung der 5741 Patienten aus den 6 randomisierten Studien nur f&uuml;r 2195 (38 % ) Patienten die Tumorlokalisation bestimmt werden. Dieses Selektionsbias f&uuml;hrte zu signifikanten Unterschieden in den klinisch-pathologischen Daten der Gruppen. Dar&uuml;ber hinaus war die Anzahl der Patienten mit rechtsseitigen Prim&auml;rtumoren in allen Studien deutlich kleiner als die mit linksseitigen Prim&auml;rtumoren. In einem aktuellen Statement der Arbeitsgruppe Kolon-/Rektum-/D&uuml;nndarmtumoren der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) wird daraus resultierend f&uuml;r die Erstlinientherapie von Patienten mit einem RAS-Wildtyp-Tumor und einem Prim&auml;rtumor im linksseitigen Kolon (linke Flexur bis Rektum) die Kombination aus einem EGFR-Antik&ouml;rper und Kombinationschemotherapie empfohlen. Bei RAS-Wildtyp-Patienten mit einem rechtsseitigen Prim&auml;rtumor besteht nach dem derzeitigen Kenntnisstand kein Nutzen eines EGFR-Antik&ouml;rpers gegen&uuml;ber einer Chemotherapie oder einer Bevacizumab-Kombination in der Erstlinientherapie. Daher wird eine Bevacizumab-haltige Therapie empfohlen.<sup>2</sup></p> <h2>Neue Therapien beim Kolorektalkarzinom</h2> <p>Mit TAS-102 und Ramucirumab wurden zwei neue systemische Therapien in die ESMO Consensus Guidelines aufgenommen. TAS-102, eine peroral verf&uuml;gbare Kombination aus Trifluridin und Tipiracil, kann der Indikation entsprechend ab der Drittlinie angewendet werden und zeigt einen &auml;hnlichen &Uuml;berlebensvorteil wie Regorafenib bei weniger Toxizit&auml;t. Ramucirumab, ein monoklonaler Antik&ouml;rper, stellt eine weitere Angiogenese-inhibierende Option in der Zweitlinie nach Oxaliplatin/FU und Bevacizumab dar.</p> <h2>Biomarkertestung</h2> <p>Die Testung des BRAF-Mutationsstatus wird nun zus&auml;tzlich zu RAS-Testung empfohlen und flie&szlig;t in den Entscheidungsalgorithmus zur Wahl der Erstlinientherapie ein. Patienten mit einer BRAF-V600E-Mutation (H&auml;ufigkeit ca. 8&ndash;12 % ) haben eine insgesamt schlechte Prognose und sollen basierend auf einer Subanalyse der TRIBE-Studie bevorzugt mit einem Chemotherapie-Triplet &plusmn; Bevacizumab behandelt werden.</p> <h2>Oligometastasierung</h2> <p>Oligometastasierung bei Kolorektalkarzinomen ist durch die Beteiligung weniger Organe und L&auml;sionen charakterisiert, hierbei bieten sich lokalablative Verfahren als Behandlungsstrategie an, um die Krankheitskontrolle und damit das klinische Outcome der Patienten zu verbessern. Die Behandlungsstrategie f&uuml;r Patienten mit Oligometastasierung sollte auf einer kompletten Ablation aller Tumormassen durch chirurgische R0-Resektion und/oder lokal&shy;ablativen Verfahren, entweder als initiale Therapie oder nach systemischer Induktionstherapie, basieren.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Van Cutsem E et al: ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2016; 27(8): 1386-422 <strong>2</strong> <a href="http://www.aio-portal.de/tl_files/aio/stellungnahmen/Statement%20der % 20AIO_update%20Oktober%202016.pdf">http://www.aio-portal.de/tl_files/aio/stellungnahmen/Statement%20der % 20AIO_update%20Oktober % 202016.pdf</a>; letzter Zugriff am 12.&nbsp;1.&nbsp;2017</p> </div> </p>
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