Fachthema

ERS 2016

Kongenitale Muskeldystrophien: lebensrettende Beatmung

Jatros, 06.10.2016

Bericht:
Reno Barth
Quelle: ERS International Congress, 3.–7. September 2016, London

Pneumologie

Patienten mit kongenitalen Muskeldystrophien haben heute eine deutlich bessere Prognose als noch vor wenigen Jahren. Einen Beitrag dazu hat die nicht invasive Beatmung geleistet, die vielen Betroffenen ein Überleben bis jenseits der 40 ermöglicht.

Nicht invasive Beatmung hat sich in den vergangenen Jahrzenten deutlich weiterentwickelt. Prof. Dr. Anita Simonds vom London Royal Brompton and Hare­field NHS Foundation Trust verweist auf Überlebensdaten zur Muskeldystrophie vom Typ Duchenne, die zeigen, dass durch den Einsatz nicht invasiver Ventilation eine dramatische Steigerung der Lebenserwartung erreicht werden konnte. Gegenwärtig ist im Alter von rund 40 Jahren noch rund die Hälfte der Patienten am Leben, während in vergangenen Jahrzehnten Betroffene kaum ihren 25. Geburtstag erlebten.1 Prof. Simonds: „Es hat auch den Anschein, dass die Beatmung den Verlauf der Krankheit beeinflusst und es so etwas wie einen Plafondeffekt gibt.“ Dieses deutlich verlängerte Überleben habe freilich nicht ausschließlich mit der Beatmung zu tun, sondern sei zum Teil auch anderen Aspekten der verbesserten Pflege geschuldet. Eine 1993 begonnene Beobachtung einer Kohorte mit mittlerweile fast 500 pädiatrischen Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen, die im Alter von weniger als 17 Jahren am Royal Brompton Hospital mit der Beatmung begannen, zeigt, dass 40% dieser Patienten mittlerweile das Erwachsenenalter erreicht haben, 24% verstorben sind und bei manchen (abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung) die Beatmung auch wieder erfolgreich beendet werden konnte.2

Damit müsse man sich heute, so Prof. Simonds, völlig neuen Problemen und Fragen stellen. Erstmals habe man mit langfristigen, späten Komplikationen neuromuskulärer Erkrankungen zu tun, Interaktionen zwischen Genotyp und Phänotyp dieser Erkrankungen müssten beachtet und Therapien personalisiert werden, Probleme der Transition von der pädiatrischen zur Erwachsenenbetreuung müssten gelöst und potenzielle Nebenwirkungen der Beatmung beherrscht werden. Hinzu kommen soziodemografische Aspekte und die Chancen auf neue Therapien.

Unterschiedliche Phänotypen und genetische Vielfalt der Erkrankungen

Das zunehmende Verständnis der dahinterliegenden Genetik hat zu einem veränderten Blick auf die neuromuskulären Erkrankungen und zur Definition von Subpopulationen geführt. Die verschiedenen Genotypen der Muskeldystrophie sind mit einem sehr unterschiedlich ausgeprägten Verlust an Lungenfunktion verbunden.3 So benötigen Patienten mit einer Bethlem-Myopathie meist langfristig keine Beatmung, während die kongenitale Muskeldystrophie Typ Ullrich zu einer raschen und frühen Abnahme der Lungenfunktion führt. Auch zwischen kongenitaler Myasthenie und den Autoimmunformen muss sorgfältig unterschieden werden, wobei auch hinter den erblichen Formen zahlreiche unterschiedliche genetische Konstellationen stehen können, die sich hinsichtlich des Outcomes unterscheiden.4 Prof. Simonds: „Basierend auf diesem Genotyping können wir individuelle Pflegepläne erstellen.“ Das betrifft besondere Maßnahmen bei Gefahr plötzlicher Apnoe und nächtliche Beatmung. Darüber hinaus sollte aber auch Kindern mit geringem Risiko, denen es zwischen den Myastheniekrisen relativ gut geht, die Möglichkeit einer nicht invasiven Beatmung für Notfälle zur Verfügung stehen. Prof. Simonds: „Apnoe-Ereignisse können bei manchen Patienten auch nach langen Phasen ohne Krise, beispielsweise in Zusammenhang mit banalen Erkrankungen, wieder auftreten.“ Das evidenzbasiert optimale Vorgehen in der nicht invasiven Beatmung von Kindern mit kongenitaler Myasthenie wurde in einer Leitlinie der British Thoracic Society definiert.5

Eine besondere Patientengruppe sind die „Supersurvivors“ mit Duchenne-Muskeldystrophie. Diese, rund 30% der Duchenne-Population, leben bis in das vierte, zum Teil aber auch das sechste Lebensjahrzehnt. Die Beziehungen zwischen Genotyp und Phänotyp sind in dieser Gruppe offenbar komplizierter bzw. werden zum Teil noch nicht verstanden. Prof. Simonds: „Diese Patienten müssen erst spät in den Rollstuhl, sie entwickeln erst spät respiratorisches Versagen und sie können mit nicht invasiver Beatmung über lange Zeit sehr gut kontrolliert werden. Die Kardiomyopathie ist unter Therapie stabil oder schreitet nur langsam fort. In dieser Gruppe kommen zu den respiratorischen Problemen andere Pathologien hinzu, die schließlich bestimmend für die Prognose sein können.“ Prof. Simonds nennt Fragen der Lebensqualität und der Langzeitpalliation sowie generelle Probleme des Älterwerdens. Zu den Spätkomplikationen im höheren Alter gehören Dysphagie und Mangelernährung ebenso wie Nierensteine, tiefe Beinvenenthrombosen oder Diabetes mellitus.

Auch hinsichtlich der Therapie erscheinen neue Optionen am Horizont. Prof. Simonds nennt das ursprünglich für die Alzheimerbehandlung entwickelte, anti­oxidativ bzw. auf die Mitochondrien wirkende Idebenon sowie Ataluren, einen experimentellen Wirkstoff, der bei Krankheiten, die auf Nonsense-Mutationen beruhen, ein Ablesen des Gens über das Stopcodon hinaus ermöglichen soll. Diese Strategie könnte sich bei einer Subpopulation der Duchenne-Patienten als wirksam erweisen. Die bislang beobachteten Effekte sind durchaus erfreulich, bewegen sich allerdings in relativ bescheidenem Rahmen. Ein erhebliches Problem der neuen Therapien wären jedoch die exorbitanten Kosten.

Problemfeld Transition: Erwachsenwerden mit chronischer Krankheit

Ein ganz spezielles Problem im Umgang mit den erwachsen werdenden Patienten stellt der Übergang von der pädiatrischen Versorgung zur Erwachsenenmedizin dar. Dieses Phänomen ist von allen chronischen Krankheiten der Kindheit bekannt, die lange genug überlebt werden. Schwierigkeiten bei der Transition können sich durchaus negativ auf das Outcome auswirken und die Prognose der jungen Patienten deutlich verschlechtern. Erschwerend kommt hinzu, dass die Transition in eine Lebensphase fällt, die auch abseits von der medizinischen Betreuung mit massiven Veränderungen verbunden ist und auch für gesunde Jugendliche sehr belastend sein kann. Bei kranken Jugendlichen kann diese Phase noch deutlich schwieriger sein. Insbesondere, so Prof. Simonds, wenn sich in einem Alter, in dem die Freunde zunehmend unabhängig werden, immer stärkere Abhängigkeit von medizinischen Einrichtungen und Geräten einstellt. Das betrifft die ganze Familie. In der Phase der Transition wurden auch vermehrt depressive Episoden bei Eltern und Verhaltensauffälligkeiten bei Geschwistern beobachtet. Prof. Simonds rät, plötzliche Veränderungen zu vermeiden und den Übergang geplant und langsam zu gestalten. Seitens der Pädiater sollte ein Transferplan erstellt werden, der eine sichere Übergabe des Patienten erlaubt. Ganz wichtig sei es auch, die jungen Patienten als selbstständig werdende Person ernst zu nehmen, sie also auch ohne Beisein der Eltern nach ihren Präferenzen zu fragen. Ganz besonders wichtig sei nicht zuletzt, niemals zu unterschätzen, wie viel heute in der Betreuung von Patienten mit Muskeldystrophien erreicht werden kann.

Literatur: