Fachthema

Perlen der Nagelchirurgie

Jatros, 15.09.2016

Autor:
Prof. Dr. Eckart Haneke
Dermatologische Klinik, Inselspital, Universität Bern, Schweiz
Dermatologische Praxis Dermaticum, Freiburg, Deutschland
Centro de Dermatología Epidermis, Instituto CUF, Porto, Portugal
Kliniek voor Huidziekten, Universitair Ziekenhuis, Gent, Belgien
Korrespondenzadresse:
Schlippehof 5
79110 Freiburg, Deutschland
E-Mail: haneke@gmx.net

Dermatologie | Plastische Chirurgie

Die Nagelchirurgie setzt genaue Kenntnisse der Anatomie, Physiologie und Pathologie des Nagelorgans voraus und erfordert Übung in atraumatischer Chirurgie. Diese Anforderungen erfüllen am besten Dermatochirurgen, weil sie sich am ehesten mit diesem speziellen Hautanhangsgebilde auskennen.

postoperatives Schmerzmanagement und Langzeitnachsorge wurde bereits anlässlich der Fortbildung der Österreichischen Akademie für Dermatologie in Wels, 27.–29. 5. 2016, hingewiesen.1

Wichtigste präoperative Maßnahme ist eine möglichst genaue klinische Diagnose mit exakter Lokalisation der Erkrankung innerhalb des Nagelorgans. Allzu oft muss man feststellen, dass selbst in Publikationen hochrangiger Zeitschriften und in Büchern eine inkorrekte Terminologie verwendet wird, die die Beurteilung einer chirurgischen Maßnahme sehr stark erschwert. Es ist selbstredend klar, dass eine begriffliche Verwirrung auch meist mit ungenauen Vorstellungen bezüglich Anatomie und Pathologie einhergeht. Matrix und Nagelbett sind anatomisch und physiologisch unterschiedliche Strukturen, deshalb darf man diese Bezeichnungen nicht synonym benutzen. Die Bezeichnung „sterile Matrix“ wird häufig von Chirurgen für das Nagelbett verwendet und lädt geradezu zu Missverständnissen ein.

Differenzialdiagnostik

Eine Veränderung im Nagelbett verursacht keine Alteration der Nagelplatte, weil diese von der Matrix gebildet wird. Auch sehr dunkle Tumoren im Nagelbett können keinen Streifen hervorrufen, sondern sind lediglich als dunkler Fleck durch den Nagel sichtbar. Ein längs verlaufender Streifen, der durch Pigment im Nagel verursacht wird, muss von der Matrix kommen. Melanin reicht immer in den freien Nagelrand hinein, Blut bildet keinen regelmäßigen Streifen. Wenn man eine diagnostische Biopsie vornehmen möchte, hat sie von der Matrix zu erfolgen. Die ungefähre Lage eines Melanozytenherdes in der Matrix – Lentigo, Nävus oder Melanom – lässt sich durch Auflichtmikroskopie des freien Nagelrandes feststellen: Je höher bzw. weiter dorsal das Pigment in der Nagelplatte lokalisiert ist, desto weiter proximal ist der Herd anzunehmen. Ist die Nagelplatte in ihrer gesamten Dicke mit Melanin durchsetzt, befindet sich der Herd in der ganzen Länge der Matrix. Ein Streifen, der proximal breiter als distal ist, weist auf Wachstum des Herdes hin und ist bei Erwachsenen verdächtig auf ein Melanom. Obwohl es einige dermatoskopische Kriterien für ein Nagelmelanom gibt, muss man bedenken, dass zur diagnostischen Bewertung nur das in die Nagelplatte eingelagerte Melanin zur Verfügung steht. Eine longitudinale Melanonychie wird entsprechend ihrer Farbe, Breite, Regelmäßigkeit, Symmetrie und der Gestaltung der das Band ausmachenden feinen Linien beurteilt. Letztendlich erlaubt aber nur die histologische Untersuchung einer Matrixbiopsie eine genaue Diagnose – und selbst das kann bei frühen Veränderungen sehr schwierig sein. Für die Biopsie zur Diagnostik eines braunen Längsstreifens im Nagel eignen sich verschiedene Techniken.

Biopsietechniken

Nagelclipping zur Lokalisation des Pigments
Ein mindestens 2mm großes Stück des Nagels wird abgeschnitten und ohne Fixierung zur Histologie geschickt. Die Auswertung erfolgt mit HE- und Fontana-Färbung. Diese Technik erlaubt nur die Diagnostik des Pigments, nicht die des pigmentproduzierenden Herdes. Melanin ist immer intrazellulär in den Onychozyten lokalisiert, Blut bildet kleinere oder größere Aggregate von Erythrozyten, die negativ in der Berliner-Blau-Färbung sind. Lassen sich allerdings einzelne Melanozyten im Nagel finden, ist das ein Hinweis auf ein Melanom; es handelt sich dabei aber um ein eher seltenes Phänomen, und das Fehlen von Einzelzellen schließt ein Melanom nicht aus. Mikrobielles Pigment ist meist nur an einer sehr schwachen gelblichen Tingierung zu erkennen.

Stanzbiopsie
Diese Biopsie muss aus der Matrix dort entnommen werden, wo der Pigmentstreifen beginnt. Dazu ist es oft erforderlich, den proximalen Nagelwall zurückzuziehen oder nach beidseitigem Einschneiden medial und lateral und Ablösen des darunter liegenden Nagels aufzuklappen. Ob man durch den proximalen Nagel hindurchstanzt oder die Nagelplatte vorher ablöst, ist weniger kritisch; wir heben den proximalen Nagelplattenanteil von der Matrix ab und legen ihn nach dem Stanzen wieder zurück. Der Stanzdurchmesser sollte maximal 3mm betragen. Eine Matrixnaht ist dann nicht erforderlich. Wichtig ist die Orientierung des kleinen chirurgischen Präparates durch den Arzt im Op, weil das Gewebe in der Fixierlösung keine Orientierungshilfen gibt.

Spindel- oder sichelförmige Matrixbiopsie
Nach Sichtbarmachen des Pigmentherdes wird eine mit der Längsachse quer zur Wachstumsrichtung verlaufende, ca. 2mm breite Biopsie entnommen, deren distaler Wundrand möglichst parallel zum Rand der Lunula verläuft. Nach vorsichtiger Unterminierung erfolgt die Naht mittels resorbierbaren 6-0-Fäden. Auch hier ist die sofortige Orientierung des Präparates durch den Chirurgen unbedingt erforderlich: Das feine Gewebsstückchen wird auf Filterpapier ausgebreitet und samt dem Papier in das Fixiermittel gegeben. Eine kleine anatomische Skizze sollte das Präparat begleiten, damit im histologischen Labor die richtigen Schnitte angefertigt werden können.

Laterale longitudinale Nagelbiopsie
Bei lateraler Lokalisation einer Melano­nychie empfiehlt sich die laterale longitudinale Nagelbiopsie, die alle Anteile des Nagelorgans enthält. Der Schnitt beginnt in Höhe der distalen Gelenkfalte des distalen Interphalangealgelenkes ca. 1mm median der Begrenzung der Melanonychie und wird durch den proximalen Nagelwall, die Matrix, das Nagelbett und die gesamte Nagelplatte bis zum Hyponychium geführt. Der zweite Schnitt beginnt in derselben Höhe und geht dann im seitlichen Nagelsulcus bis zum Hyponychium. Dabei ist darauf zu achten, dass keine lateralen Matrixreste verbleiben, weil es sonst zur Bildung eines Spiculums kommt. Der laterale Nagelwall wird komplett belassen. Der proximale Nagelwall wird mit einfachen Knopfnähten verschlossen, die nicht durch die Matrix gehen. Im proximalen Nagelbettbereich wird der laterale Nagelwall mittels Rückstichnähten angehoben, um ein natürliches Aussehen zu schaffen. Die histologischen Schnitte werden vom medialen Rand her angefertigt. Außer HE- und Fontana-Färbung werden gewöhnlich auch immunhistochemische Reaktionen zum Nachweis von Melanozytenantigenen durchgeführt (Abb. 1a und 1b).

Superfizielle tangentiale Matrixbiopsie
Sowohl Patienten als auch Ärzte befürchten oft eine postbioptische Nageldystrophie, die bei einer diagnostischen Maßnahme unangemessen erscheint. Deshalb haben wir eine Biopsietechnik für die Diagnostik der Melanonychien entwickelt, bei der praktisch kein Risiko einer Nageldystrophie nach der Gewebsprobe besteht. Diese Technik ist als Tangentialbiopsie, auch „shave biopsy“ genannt, international bekannt geworden. Der Melanozytenherd wird dargestellt durch Zurückklappen des proximalen Nagelwalls und partielle Nagelablösung über dem Pigmentherd, eine sehr oberflächliche Inzision wird mit adäquatem Sicherheitsabstand um den Herd herum geführt und ein Gewebsscheibchen von 0,8–1mm Dicke durch horizontale sägeartige Bewegungen mit dem Skalpell gewonnen. Dieses wird auf Filterpapier ausgebreitet, auf das man dann noch den Nagel als Schema zeichnen kann. Das dünne Gewebe ist innerhalb von 3 Stunden durchfixiert und kann, je nach Schnelligkeit des Labors, noch am selben oder am nächsten Tag angesehen werden. Der aufgeklappte Nagel wird zurückgelegt, ebenso der proximale Nagelwall, beide werden mit einigen Nähten fixiert. An der Unterseite der Nagelplatte bleibt immer der sogenannte superfizielle Anteil des Matrix­epithels, was vermutlich zur narbenlosen Abheilung beiträgt (Abb. 2).
Die superfizielle tangentiale Exzision eignet sich auch für andere Matrix- und Nagelbettveränderungen, die oberflächlich sind, z.B. Onychopapillome. Die exakte Diagnostik einer longitudinalen Mela­nonychie ist deshalb so wichtig, weil ca. zwei Drittel bis drei Viertel aller Nagelmelanome mit einem braunen Längsstreifen einhergehen.

Techniken bei benignen und malignen Nagelveränderungen

Der Morbus Bowen ist ein Carcinoma in situ und der häufigste maligne Tumor des Nagelapparates. Er kann prinzipiell überall im Nagelorgan lokalisiert sein, ist am häufigsten jedoch im lateralen Anteil. Diese Lokalisation eignet sich hervorragend für die laterale longitudinale Exzision, wobei allerdings der Defekt deutlich breiter ist als bei der diagnostischen Biopsie. Deshalb ist oft eine direkte Naht zum Wundverschluss nicht möglich. Hier eignet sich ein Brückenlappen zum Defektverschluss. Nach der Tumorexzision und der dreidimensionalen histologischen Randkontrolle wird ein 12–15mm breiter Lappen gebildet, indem ein Schnitt über die Fingerpulpa etwa parallel zum Defekt geführt wird. Es folgt die Unterminierung der Seite der Fingerspitze, sodass sich der Lappen gut in den Defekt einfügen lässt. Der Nagel erscheint schmaler entsprechend dem exzidierten Anteil. Nach Naht des Defektes wird der nun klaffende sekundäre Fingerspitzendefekt durch Adaptationsnähte verkleinert. Die Durchblutung des Lappens ist hervorragend (Abb. 3).

Eingewachsene Zehennägel sind außerordentlich häufig und können die Lebensqualität der Betroffenen sehr stark beeinträchtigen. Viele Behandlungsmethoden wurden publiziert; bis 1890 waren schon über 75 chirurgische Methoden bekannt. Leider wird immer noch am häufigsten die Keilexzision vorgenommen, insbesondere von Chirurgen. Die Resultate sind funktionell und kosmetisch sehr oft katastrophal. Die Keilexzision ist in Deutschland nach Emmert benannt, der allerdings schon 1863 und nochmals 20 Jahre später schrieb, dass man nicht Nagelwall, Nagelplatte und Matrix zusammen exzidieren solle – so wie es leider fast überall ausnahmslos gemacht wird. In der Schweiz ist diese Keilexzision nach Kocher, dem Nachfolger von Emmert, benannt; er ist jedoch völlig unschuldig an dem, was heute immer noch gemacht wird, da er nie etwas über chirurgische Nageltherapie veröffentlicht hat. Obwohl es schon lange sehr effektive Methoden mit sehr hohen Heilungsraten und einer Rezidivhäufigkeit unter 3% gibt, scheint die Emmert(Kocher)-Keilexzision unausrottbar im chirurgischen Schrifttum und Alltag zu sein. Selbst in Lehrbüchern der allerjüngsten Zeit ist die Keilexzision definitiv so dargestellt, dass sie zum Rezidiv mit Nagelspornbildung führen muss.
Von H. Arai und Mitarbeitern wurden an mehreren Tausend Patienten hervorragende Ergebnisse mit konservativer Behandlung vorgestellt. Sie verlangt allerdings eine konsequente Mitarbeit des Patienten (Abb. 4).

Die chirurgische Therapie besteht entweder in Nagelverschmälerung, wenn der zu breite und stark gewölbte Nagel als Ursache angesehen wird, oder in radikaler Entfernung der lateralen Nagelwälle, wenn deren Hypertrophie als Ursache angenommen wird. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass die laterale selektive Matrixhornverschmälerung mit einer sehr geringen Morbidität und schnellen Heilung, aber einem schmaleren Nagel verbunden ist, während die Nagelwallresektion oft 4 bis 8 Wochen zur Heilung benötigt, sehr schmerzhaft ist, aber einen normal breiten Nagel hinterlässt. Wir bevorzugen die selektive Matrixhornentfernung. Sie kann chirurgisch vorgenommen werden, was aber relativ anspruchsvoll ist, weil das Matrixhorn weit nach distal-lateral ausgezogen und fest mit dem lateralen Kondylus der Endphalanx verwachsen ist. Um keine Matrixreste zu hinterlassen, kann es sinnvoll sein, das Matrixhorn zu markieren, z.B. durch Einführen einer Kanüle oder Farbmarkierung. Die Skalpellexstirpation des Matrixhorns hat den Vorteil einer noch schnelleren Heilung verglichen mit den chemokaustischen Methoden (Abb. 5).

Für den Alltag hat sich die Phenolkaustik des Matrixhorns zur definitiven Nagelverschmälerung bewährt. Der Nagel wird seitlich längs eingeschnitten und der laterale Anteil extrahiert. Mit einem in Phenolum liquefactum getauchten feinen Wattestäbchen wird nun in Blutleere das Matrixhorn 3x für jeweils 1 Minute kräftig eingerieben. Besteht viel Granulationsgewebe, kann es mit dem Phenol leicht touchiert werden. Es folgt ein gepolsterter Salbenverband, der 24 bis 48 Stunden belassen und dann in einem desinfizierenden Bad abgenommen wird. Nun soll der Patient die Wunde zweimal mit einem kräftigen Wasserstrahl ausspülen sowie etwas Salbe und ein Schutzpflaster applizieren. Mit dieser Nachbehandlung ist die Heilung im Allgemeinen innerhalb von 2 Wochen abgeschlossen. Normale tägliche Aktivitäten können am Tag nach der Operation wieder aufgenommen werden. Alternativ wurden in jüngerer Zeit 10% Natronlauge und 85–100% Trichloressigsäure zur Chemokaustik empfohlen. Es wird behauptet, dass die Heilung schneller verliefe als mit Phenol. Dabei scheint jedoch die Nachbehandlung das kritische Moment zu sein. Phenol hat den Vorteil, dass es die Matrix effektiv kauterisiert, neurolytisch wirkt und somit selbst einen anästhesierenden Effekt hat sowie ein sehr effektives Desinfektionsmittel ist. Aus diesem Grund sind Antibiotika bei der Phenolisierung nicht erforderlich. Gibt es Probleme mit der Beschaffung des Phenolum liquefactum, kann man Phenolkristalle im Wasserbad bei über 45°C schmelzen und den Watteträger damit tränken. Phenolum liquefactum ist auch einfach selbst herstellbar, indem in 100g geschmolzenes Phenol unter Umrühren bei 45–50° 9,1ml Aqua deionisata eingerührt werden. Diese Mischung bleibt auch nach dem Erkalten flüssig.

Fibrokeratome sind relativ häufige Tumoren des Nagels, die auf, in oder unter der Nagelplatte wachsen können. Je nach Lokalisation sind sie morphologisch unterschiedlich. Es handelt sich um einen wurstförmigen Tumor mit fibrösem Kern, der von einer schmalen Epidermis umgeben ist und an der Spitze eine serös-keratotische Auflagerung aufweist, die manchmal schwarz aussehen kann. Wichtigste Differenzialdiagnosen sind vulgäre Warzen, Angiome und andere Tumoren. Wegen ihrer Epidermisumkleidung sind sie nicht fest mit dem Nagel verbunden und lassen sich daher abheben, was differenzialdiagnostisch bedeutsam ist. Therapeutisch ist die Enukleation effektiv: Mit einem spitzen Skalpell wird parallel zum Fibrokeratom um den Tumor geschnitten und dieser dann mit einer gebogenen Irisschere vom Knochen abgetrennt. Der resultierende kleine Defekt heilt schnell per secundam und gewöhnlich ohne sichtbare Narbe. Histologisch sind die erworbenen Fibrokeratome nicht von den Koenen-Tumoren der tuberösen Sklerose zu unterscheiden. Sie kommen aber in großer Zahl vor und können das Nagelorgan dadurch zerstören. Es empfiehlt sich die möglichst frühzeitige Entfernung, wobei diese Fibrome an der Basis abgetragen werden und man ein Rezidiv in Kauf nimmt, um nicht durch extensive Chirurgie den Nagel zu zerstören.

Das Onychomatrikom ist ein seit knapp 25 Jahren bekannter nagelspezifischer Tumor. Früher wurde er bis zum Knochen exzidiert, und es resultierten entsprechend große Defekte. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Bindegewebskomponente dieses Tumors imstande ist, Matrixepithel zu induzieren. Deshalb ist eine horizontale Abtragung knapp einen Millimeter unter dem Niveau der umgebenden Matrix ausreichend und führt zu guten, bisher rezidivlosen Ergebnissen.

Fazit

Nagelchirurgie ist nicht wirklich schwierig. Sie setzt aber das Verständnis der Besonderheiten des Nagelorgans voraus. Das ist die ureigenste Kompetenz des Dermatologen. Deshalb sollte sie von Dermatologen trainiert und regelmäßig zum Wohle unserer Patienten durchgeführt werden.

Literatur: