Fachthema

„Raus oder nicht raus? Das ist hier die Frage.“

Leading Opinions, 19.05.2016

Interview-Partner:
Dr. med. Stephan Wirth
Teamleiter Fuss- und Sprunggelenkschirurgie, Universitätsklinik Balgrist, Zürich
Interview geführt von:
Dr. med. Felicitas Witte
Medizinjournalistin

Orthopädie & Traumatologie

Wie Hamlet kommt sich so mancher Chirurg vor, wenn der Patient fragt, ob Nägel oder Schrauben auch irgendwann wieder entfernt werden. Manche Patienten stört das Metall physisch, manche empfinden es auch psychisch als Fremdkörper und haben den Unfall erst verarbeitet, wenn alles Material entfernt ist.1, 2 Doch Metall zu entfernen ist nicht immer einfach. Prof. Stephan Wirth, Leiter des Teams Fuss- und Sprunggelenkschirurgie an der Universitätsklinik Balgrist in Zürich, erklärt, wann eine Entfernung sinnvoll und wo sie besonders schwierig ist.

Herr Prof. Wirth, haben Patienten Angst davor, Osteosynthesematerial lebenslang im Körper zu haben?

S. Wirth: Nein, die meisten nicht. Eher haben sie Angst vor einem zweiten Eingriff und wollen einen solchen möglichst vermeiden. Nur wenige Patienten wollen Nägel oder Schrauben auf jeden Fall entfernen lassen. In der Regel denken die Leute aber, das sei ein harmloser Eingriff. Wir müssen uns ausreichend Zeit nehmen, um den Patienten aufzuklären.

Weltweit gibt es ziemlich grosse Unterschiede, wie häufig in einem Land Osteosynthesematerial entfernt wird: in Finnland zum Beispiel routinemässig nach 80% der Osteosynthesen, in Norwegen bei 50% der symptomatischen Patienten und in Grossbritannien bei 20%.3, 4 Warum ist das so?

S. Wirth: Es gibt zwar eine Leitlinie,5 aber die ist nicht mehr aktuell. Man muss das individuell mit dem Patienten gemeinsam entscheiden. Meiner Meinung nach sollte nur Material entfernt werden, das wirklich stört. In der Regel werden Osteosynthesematerialentfernungen in der Schwierigkeit unterschätzt. Unerfahrene Operateure können teilweise grosse Schwierigkeiten bei so einem Eingriff bekommen, so dass ein erfahrener Operateur unterstützend mit am Tisch sein sollte.

Welche Schwierigkeiten können auftreten?

S. Wirth: Manchmal ist es nicht einfach, die Schrauben überhaupt zu finden. Abgesehen davon bilden sich oft Vernarbungen, oder die Schrauben sind mit Knochengewebe überbaut, sodass es schwierig ist, sie zu befreien und zu entfernen. Das hängt natürlich auch vom Ort der ehemaligen Fraktur ab: Eine Plattenentfernung nach einer distalen Fibulafraktur ist einfacher, weil der Zugang an sich einfacher ist und das Gewebe um die Fibula herum nicht so dick ist, dass sich Vernarbungen oder neuer Knochen bilden können. Bei einer komplizierten Unterschenkelfraktur sehe ich oft Verwachsungen, und die Schrauben sitzen ziemlich fest. Auch nach einer Calcaneusfraktur ist die Metallentfernung mitunter schwierig, weil der klassische Zugang invasiv ist, Strukturen wie die Peronealsehnen und der Nervus suralis meist im Narbengewebe liegen und die Wunde beim klassischen Zugang nach der Materialentfernung oft nicht so gut heilt. Deswegen muss man besonders auf weichteilschonendes Vorgehen achten. Der Operateur sollte so erfahren sein, dass er Komplikationen vermeidet, also keine Nerven und keine Haut verletzt, und so operiert, dass die Wunde später rasch heilt. Er muss das Material möglichst vollständig entfernen und darf deshalb Schraubenkopf, Gewinde oder andere Teile des Metalls nicht zerstören. Wie man dabei vorgeht, weiss ein unerfahrener Operateur noch nicht. Er muss es vom älteren Kollegen lernen.

Manchmal ist implantiertes Osteosynthesematerial nur durch eine deutlich invasivere Operation zu entfernen. Kommt das in der Fuss- und Sprunggelenkschirurgie oft vor?

S. Wirth: Nein, selten. Wir haben dazu keine konkreten Zahlen. Aber meiner Erfahrung nach ist die Entfernung im Bereich der dorsalen Tibia oft schwieriger als die primäre Operation. Der Zugangsweg ist häufig sehr vernarbt und die Übersicht deutlich schlechter als bei der primären Operation. Prinzipiell kann aber jede Osteosynthesematerialentfernung bei Komplikationen wie Schraubenbruch, Gefäss- oder Nervenverletzungen, starken Vernarbungen oder Verknöcherungen invasiver als der Primäreingriff werden.

An welchen Knochen ist die Entfernung einfach?

S. Wirth: An Lokalisationen mit wenig Weichteilen zwischen Knochen und Haut, zum Beispiel distale Fibula, dorsomediales Metatarsale I, mediale und mittlere Tibia. Da lässt sich das Material leicht finden. Allerdings kommt es an solchen Stellen auch häufiger zu Vernarbungen, was wiederum den Eingriff erschweren kann. Man kann das also nicht pauschal sagen.

Wann hat eine Entfernung Sinn?

S. Wirth: Wenn das Osteosynthesematerial stört. Das ist der Fall, wenn der Weichteilmantel nicht so dick ist, zum Beispiel an der distalen Fibula nach offener Reposition und Osteosynthese. Die Patienten kommen dann in die Sprechstunde, weil sie schmerzhafte Druckstellen haben. Auch nach einer Hallux-valgus-Korrektur bietet es sich oft an, das Material zu entfernen, denn nach dem Abschwellen der Wunde empfinden viele die Schraubenköpfe als störend. Ich bespreche das jeweils mit dem Patienten. Ich versuche mir einen Eindruck zu machen, was für einen Leidensdruck er hat, schaue mir die objektiven Befunde an und versuche einzuschätzen, wie das Ergebnis sein wird. Voraussetzung für die Indikation ist eine vollständige ossäre Heilung, die Erstoperation muss ein Jahr beziehungsweise bei langen Röhrenknochen wie Tibia oder Femur mindestens zwei Jahre zurückliegen und das Material muss beim Patienten einen entsprechenden Leidensdruck verursachen.

Wie sieht es mit den Kosten aus? Lohnt sich der finanzielle und personelle Aufwand?

S. Wirth: Wenn durch den Eingriff die Beschwerden des Patienten verbessert werden, ist für mich der Aufwand gerechtfertigt.

Wie gehen Sie in der Praxis vor?

S. Wirth: Ich kann es nicht oft genug wiederholen: Die Aufklärung ist bei dieser Art von Eingriffen sehr wichtig. Gerade weil viele Patienten denken, man könne das Metall „mal eben so“ entfernen, nehme ich mir ausreichend Zeit für das Gespräch. Ich erkläre genau, wie ich vorgehe und was für intra- und postoperative Komplikationen auftreten können.

Was passiert am häufigsten?

S. Wirth: In der Literatur kommen revisionsbedürftige Hämatome in 1% der Fälle vor, Infektionen in bis zu 14%, Nervenverletzungen zu 1–29%, Refrakturen in 1–30% und bis zu 9% bekommen unschöne Narben.4 An der unteren Extremität ist die Gefahr relativ gross, bei der Entfernung von Platten an der distalen Fibula den Ramus superficialis des Nervus peronaeus zu verletzen. Der Patient muss auch wissen, dass manchmal Material im Körper verbleiben kann, nämlich wenn eine Schraube oder Platte bricht. Dann wäge ich gemeinsam mit dem Patienten ab, ob ich noch einmal operiere und alles heraushole oder ob das mit zu vielen Nachteilen einherginge. Wenn ich zum Beispiel Schrauben überbohren muss, geht dadurch Knochen verloren.

Empfehlen Sie die ambulante oder stationäre Operation?

S. Wirth: Bei kleineren Osteosynthesematerialentfernungen, wie Schrauben im Metatarsale I nach einer Hallux-Korrektur oder Platten nach einer Weber-B-Fraktur an der Fibula, kann man das durchaus ambulant machen. Bei grösseren Implantaten, bei denen man viel präparieren muss, oder bei Patienten mit erhöhtem Komplikationsrisiko, etwa unter Antikoagulation, rate ich eher zu einem stationären Aufenthalt.

Wann darf der Patient wieder belasten?

S. Wirth: Nach reizloser Wundheilung in der Regel nach wenigen Tagen. Beim Sport sollte er aber etwas vorsichtig sein und die Belastung langsam aufbauen. Nach der Materialentfernung ist der Knochen einige Monate geschwächt, was eine Refraktur begünstigt. Man sollte also für einige Wochen stärkere Belastungen vermeiden, etwa Sprünge, exzessives Joggen, Skifahren oder Sportarten, wo man abrupt abbremst, zum Beispiel Basketball. Dann gibt man dem Knochen die Chance, sich an den Zustand ohne metallenen Kraftträger anzupassen, und hat grosse Chancen, dass der Knochen dauerhaft heilt.

Vielen Dank für das Gespräch!

Literatur: