Fachthema

Glomerulopathien

Das Lieblingsthema der Nephrologen

Leading Opinions, 11.05.2016

Bericht:
Dr. med. Felicitas Witte
Medizinjournalistin
Quelle: FOMF, Update Refresher Innere Medizin, 1. 12. 2015, Zürich

Nephrologie

Glomerulopathien sind für viele ein Buch mit sieben Siegeln. Auf dem letzten Update Refresher in Zürich brachte Prof. Dr. med. Thomas Fehr, Chefarzt Innere Medizin am Kantonsspital Graubünden, Klarheit in die verwirrenden Syndrome und gab praktische Tipps zur Diagnose.

„Sie sind das Lieblingsthema jedes Nephrologen, aber für viele Ärzte sind sie ein Buch mit sieben Siegeln“, sagte Prof. Dr. med. Thomas Fehr. „Das Thema ‚Glomerulopathien‘ erscheint auf den ersten Blick verwirrend. Aber wenn man sich auf bestimmte Kriterien konzentriert, sind Diagnose und Therapie eigentlich ganz einfach.“ Glomerulonephritis mit und ohne Halbmond, fokal-segmental, membranoproliferativ, primär oder sekundär, rasch progredient oder chronisch – Fehr gelang es, anschaulich zu vermitteln, welche Erkrankungen sich hinter diesen Begriffen verbergen und man bekam eine Idee, warum Nephrologen diese Krankheiten so toll finden.
In Lehrbüchern werden Glomerulopathien eingeteilt nach der Ätiologie, der Pathogenese, den pathomorphologischen Veränderungen oder dem Verlauf. „Diese Einteilungen bringen für die Praxis aber wenig“, sagte Fehr. „Es ist viel besser, wenn man sich an den Symptomen des Patienten orientiert. Je nachdem, ob der Patient eine Hämaturie oder eine Proteinurie, einen Hypertonus oder eine Niereninsuffizienz hat, weiss ich, ob es sich um ein nephritisches oder ein nephrotisches Syndrom oder um eine chronische Glomerulonephritis handelt“, sagte Fehr (Tab. 1).

Protein >3,5g/24h: nephrotisches Syndrom

Was das für die Praxis bedeutet, erklärte er an Beispielen aus der Praxis. Die Geschichte des ersten Patienten, eines 55-jährigen Mannes, habe mit einem „grotesken Penisödem“ begonnen, zitierte Fehr aus der Anamnese des Hausarztes. Der Mann hatte in einem Monat 19kg Gewicht zugenommen, sein Bauchumfang war grösser geworden und es waren Knöchelödeme aufgetreten. Der Kollege hatte einen Blutdruck von 120/84mmHg gemessen und den Mann ins Kantonsspital überwiesen, weil er eine Proteinurie festgestellt hatte. In der Familie des Mannes traten polyzystische Nierenkrankheiten auf, er selbst war aber nicht betroffen. Auffällig im Labor waren ein CRP von 35mg/l, eine Proteinurie von 3,8g/24h, eine leicht erhöhte GPT, und im Urin wurden 3–5 nicht dysmorphe Erythrozyten nachgewiesen. „Die Diagnose war klar“, sagte Fehr: „Ein nephrotisches Syndrom.“ Ein solches liegt definitionsgemäss vor bei einer Albumin-urie von >3,5g/d, einer Hypalbumin-ämie, Ödemen, einer Lipidurie und einer kompensatorischen Hypercholesterinämie. Häufigste Ursachen eines nephrotischen Syndroms sind die membranöse Glomerulonephritis (GN), die „Minimal change“-Erkrankung und die fokal-segmentale Glomerulosklerose. Fehr machte sich zunächst auf die Suche nach einer membranösen GN. „Hier gibt es viele sekundäre Ursachen, die man alle ausschliessen muss.“ So zum Beispiel Autoimmunkrankheiten wie Lupus erythematodes, Infektionen wie Hepatitis B oder Malaria, Medikamente wie Penicillamin oder Goldpräparate oder eine paraneoplastische GN im Rahmen von Tumorerkrankungen. Pathophysiologisch kommt es zu einer Verdickung der Basalmembran und zu subepithelialen Immundepots, die im Elektronenmikroskop zu erkennen sind. Im Ultraschall fand Fehr bei diesem Patienten einen ausgeprägten Aszites, eine Leberzirrhose und eine linksbetonte Hufeisenniere. Die kombinierte Nieren-Leber-Biopsie und die Serologie sicherten die Diagnose: Der Mann hatte eine chronische Hepatitis B und als Folge davon eine membranöse GN. „Bei nephrotischem Syndrom braucht man immer eine Nierenbiopsie, um das genaue histologische Muster zu diagnostizieren. Das ermöglicht die Entscheidung für die richtige Therapie.“ Der Mann bekam eine antivirale Therapie mit Telbivudin und nach acht Monaten war kein HBV mehr nachweisbar und die Leber- und Nierenwerte waren wieder normal.

Mikrohämaturie, Niere und Lunge betroffen: sofort ins Spital

Der zweite Patient, den Prof. Fehr vorstellte, wurde ihm vom Hausarzt wegen einer therapieresistenten Pneumonie zugewiesen. Der 22-jährige Mann litt seit einem Monat unter Husten mit hellroter Hämoptoe. Seit einer Woche fühlte er sich schlapper als sonst und es war ihm schwindelig, wenn er schnell aufstand. Anamnese und körperliche Untersuchung waren bis auf einen erhöhten Blutdruck von 170/110mmHg unauffällig. Das Labor zeigte eine Anämie mit einem Hämoglobin von 61g/l, eine eingeschränkte Nierenfunktion mit einem Kreatinin von 307µmol/l, einer GFR von 24ml/min und einem Albumin/Kreatinin-Quotienten von 107mg/mmol. Im Urin liessen sich dreifach positiv (+++) Erythrozyten nachweisen. „Bei solchen Werten muss man sofort hellhörig werden“, sagte Fehr. „Das ist ein Notfall, und man muss den Patienten sofort in die Klinik schicken.“ Eine deutliche Hämaturie, eine Hypertonie und eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz, die sich akut innert Tagen oder Wochen entwickelt, sprechen für eine rasch progrediente GN (RPGN). Hypertonie und Mikrohämaturie sind Zeichen eines nephritischen Syndroms, zusammen mit der Niereninsuffizienz kommt man auf die Diagnose RPGN. Im nephritischen Sediment sieht man dysmorphe Erythrozyten und oft Erythrozytenzylinder. „Wenn die Nieren (Niereninsuffizienz) und gleichzeitig die Lunge (Hämoptoe) betroffen sind, muss man unbedingt die antiglomerulären Basalmembranantikörper (Anti-GBM-AK) bestimmen“, erklärte Fehr. „Wenn diese positiv sind, steckt vermutlich ein gefährliches Goodpasture-Syndrom dahinter.“ So war es bei dem jungen Mann. Die Anti-GBM-AK waren mit 1099U/ml deutlich erhöht (normal: nicht nachweisbar). Die Nierenbiopsie bestätigte eine RPGN.
Es gibt drei Arten von rasch progredienter GN: 1) die Anti-GBM-RPGN mit oder ohne Lungenbeteiligung wie bei dem jungen Mann; 2) die Immunkomplex-RPGN, die postinfektiös auftritt, bei systemischem Lupus oder als IgA-Nephritis mit rapid progressivem Verlauf; und 3) die RPGN im Rahmen von ANCA-assoziierten Kleingefässvaskulitiden, wie etwa Morbus Wegener, mikroskopischer Polyangiitis oder Churg-Strauss-Syndrom. „Welche Form vorliegt, unterscheiden wir unter anderem mittels Immunfluoreszenz in der Nierenbiopsie“, so Fehr. Bei der Anti-GBM- und bei der Immunkomplex-RPGN ist die Immunfluoreszenz positiv. Bei Ersterer kommt es zu linearen Ablagerungen von IgG an der Basalmembran, bei Letzterer zu granulären Ablagerungen von Immunkomplexen. Bei der ANCA-assoziierten RPGN ist die Immunfluoreszenz negativ, was als pauci-immun bezeichnet wird. Den jungen Mann behandelte Fehr zunä-chst mit Kortikosteroiden in hoher Dosis sowie Plasmapherese und Cyclophosphamid. „Eine Erhaltungstherapie braucht man üblicherweise nicht“, sagte Fehr. Fünf Monate später kam es zu einem vermutlich infektgetriggerten Rezidiv und der Mann bekam erneut Cyclophos­phamid.

Fazit

„Vermutet man bei einem Patienten eine Erkrankung am Glomerulum, sind zunächst vier Untersuchungen wichtig”, resümierte Fehr:

  • die Kreatinin-Clearance bestimmen,
  • den Blutdruck messen,
  • einen Ultraschall der Nieren durchführen und
  • den Urin unter dem Mikroskop anschauen.

Damit kann man den Patienten einem von fünf Syndromen zuordnen, die einen zur Diagnose führen (Tab. 2). „Wenn Sie nicht mehr weiterwissen, überweisen Sie Ihren Patienten an einen Nephrologen“, sagte Fehr. „Sie wissen ja, Glomerulopathien sind eines unserer Lieblingsthemen.“