Fachthema

Schmerztherapie in der Palliativmedizin

Jatros, 24.03.2016

Autor:
OA Dr. Markus Egger
E-Mail: markus.egger@kabeg.at
Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc
Abteilung für Anästhesiologie, allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin, interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Pneumologie | Onkologie

Laut Definition der WHO dient der palliativmedizinische Ansatz dem Ziel einer Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen angesichts einer lebensbedrohlichen Erkrankung. Dies kann durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, richtiges Einschätzen und die Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art erfolgen.

Ätiologie und Pathogenese von Tumorschmerzen

Ein Großteil (60–90%) der Schmerzzustände bei Tumorpatienten sind durch Infiltration, Kompression mit konsekutiver Durchblutungsstörung, Ödem, Ulzeration oder Perforation direkt tumorbedingt, die übrigen 10–25% sind therapiebedingt. Operation, Chemo-, Hormontherapie oder Radiation können schmerzhafte Folgezustände wie z.B. Neuralgie, Phantomschmerz, Fibrose, Mukositis oder Ödem verursachen. Außerdem unterscheidet man zwischen tumorassoziierten Schmerzursachen wie z.B. Pneumonie, Pilzinfektion, Venenthrombose oder Dekubitus (5–20%) und tumorunabhängigen Schmerzursachen wie z.B. Migräne oder Arthritis (3–10%). Neben somatischen Ursachen beeinflussen kulturelle, psychosoziale und spirituelle Faktoren das Schmerzerleben. Pathophysiologisch unterteilt man den Karzinomschmerz in Nozizeptorschmerz und neuropathischen bzw. gemischten Schmerz. Etwa 35–45% der Patienten klagen bereits bei Beginn der Erkrankung über Schmerzen, mit dem Fortschreiten der Krankheit steigt die Zahl der Betroffenen auf 70%. Im Terminalstadium leidet nahezu jeder Patient (90–100%) unter Tumorschmerzen.

Therapieprinzipien

Eine erfolgreiche Schmerztherapie setzt eine gründliche Schmerzanamnese und -dokumentation voraus. Der Charakter, die Lokalisation, die Dauer und Intensität des Schmerzes müssen dabei festgehalten werden. Zur Erfassung der Schmerzintensität eignen sich Mess-Skalen wie z.B. die numerische Ratingskala (0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz) oder die visuelle Analogskala in Form von Schmerzlinealen. Die Schmerztherapie sollte nach ausführlicher Aufklärung individualisiert erfolgen. In jeder Phase der Erkrankung muss erneut die Möglichkeit einer kausalen Therapie erwogen werden. Eine transdermale oder orale Medikamentenverabreichung ist zu bevorzugen, während eine parenterale Applikation einer besonderen Indikation bedarf. Die Medikamenteneinnahme soll regelmäßig, nach einem festen Zeitschema und nicht erst beim Eintritt der Schmerzen erfolgen, da sonst die Gefahr der Entwicklung einer physischen Abhängigkeit erhöht ist. Zu bevorzugen sind lang wirksame Retardpräparate, da diese die Compliance des Patienten steigern. Für Schmerzspitzen muss dem Patienten eine kurz wirksame Bedarfsmedikation zur Verfügung stehen. Begleitsymptome und Nebenwirkungen sind konsequent, teilweise auch prophylaktisch zu behandeln. Eine regelmäßige Kontrolle der medikamentösen Schmerztherapie ist notwendig, um eine effektive Dosisanpassung auch bei Veränderung der Schmerzsymptomatik zu ermöglichen. Die medikamentöse Schmerztherapie sollte so lange wie möglich oral mit retardierten Präparaten oder transdermal durchgeführt werden. Bei lokalen Schmerzen sollten frühzeitig Nervenblockaden inklusive Neurolysen angewendet werden. Eine subkutane, intravenöse, epidurale bzw. spinale Medikamentengabe sollte erst bei insuffizienter oraler, transdermaler Therapie zum Einsatz kommen. Physikalische und psychotherapeutische Maßnahmen sollten begleitend angewendet werden. Für diese Maßnahmen sind Schmerz- und Palliativzentren notwendig.

WHO-Stufenplan

Die WHO nennt für das von ihr vorgeschlagene Stufenschema zur medikamentösen Behandlung der Schmerzen Erfolgsraten von bis zu 90%, eingeteilt wird in drei Stufen (Tab. 1 + 2).

Stufe I: Nichtopioidanalgetika
Zu den Nichtopioidanalgetika gehören die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Diclofenac, Anilinderivate wie Paracetamol und Pyrazolderivate wie Metamizol. Bei den meisten dieser Medikamente treten ab bestimmten Dosierungen verstärkt Nebenwirkungen ohne Steigerung des analgetischen Effektes auf (Ceiling-Effekt). Bei erhöhtem Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen sollten nichtsteroidale Antirheumatika mit einem Protonenpumpenhemmer oder Prostaglandin-Analoga und Prostaglandin E2 (Misoprostol) kombiniert werden (Tab. 3).

Stufe II und III: schwache und starke Opioide
Kann mit den Nichtopioidanalgetika keine akzeptable Schmerzreduktion erzielt werden, ist die zusätzliche Verschreibung eines Opioids (meist eines reinen Agonisten) erforderlich. Eine Kombination von retardierten Opioiden ist nicht ratsam. Zur Stufe II gehören Tramadol (Tageshöchstdosis [THD] 600mg/d) und Dihydrocodein (THD 240mg/d). Aufgrund der Metabolisierung und Elimination sollte bei Leberschädigung Tramadol bevorzugt werden. Da dieses Opioid in den ersten 14 Tagen Übelkeit und Erbrechen hervorrufen kann, sollte während dieser Zeit eine Kombination mit einem Antiemetikum erfolgen. Dihydrocodein ist bei einer zusätzlich erwünschten antitussiven Wirkung indiziert. Allerdings ist wegen ausgeprägter Obstipation die prophylaktische Gabe eines Laxans notwendig. Bei unzureichender Wirkung sollte zügig auf ein starkes Opioid der Stufe III umgestellt werden. Hierbei sind die äquianalgetischen Umrechnungsregeln zu beachten (Tab. 4). Aufgrund einer inkompletten Kreuztoleranz wird bei der Opioidrotation eine Dosisreduktion von bis zu 30% empfohlen.
Auf der Stufe III ist Morphin nach wie vor das Standardmedikament. Bei Niereninsuffizienz und älteren Patienten empfiehlt sich eine Dosisreduktion oder eine Opioidrotation, da es zu einer Kumulation der Morphinmetaboliten Morphin-3- und Morphin-6-Glucuronid kommen kann. Alternativpräparat wäre in diesem Fall das Hydromorphon. Es zeigt im Vergleich zu Morphin im Trend geringere Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen. Eine weitere Alternative stellen das transdermale Fentanyl (Agonist) oder das transdermale Buprenorphin (Partialagonist) dar. Die Akzeptanz erhöht sich durch den nur jeden dritten Tag notwendigen Pflasterwechsel und eine Reduktion von Übelkeit bzw. Erbrechen gegenüber Morphin. Die Wirkung der Pflaster tritt durchschnittlich erst nach 12 Stunden ein, die Abklingzeit nach Entfernung beträgt ca. 16 Stunden.
Bei Morphin, Hydromorphon, transdermalem Fentanyl und transdermalem Buprenorphin gibt es keine Tageshöchstdosis (THD). Allerdings liegt unserer klinischen Erfahrung nach die Grenze beim transdermalen Fentanyl bei 300–400µg/h.
Die Behandlung eines Opioid-naiven Patienten sollte grundsätzlich mit der geringsten Pflasterstärke begonnen werden. Entgegen früheren Vorstellungen kann aufgrund der geringen Anzahl von Rezeptoren, die durch Buprenorphin besetzt werden, ohne Unterbrechung der analgetischen Versorgung bei Notwendigkeit auf einen reinen Opioidagonisten (z.B. Morphin) umgestellt werden. Neben der oralen und transdermalen Opioidanwendung ist bei entzündlichen Schleimhaut- und Hautschäden die lokale Anwendung von 0,1%igem Morphingel eine therapeutisch sinnvolle Option.

Therapie von Durchbruchschmerzen

Durchbruchschmerzen („breakthrough pains“) treten im Schnitt bei rund zwei Dritteln aller Tumorpatienten mit dauerhaften Schmerzen auf, aber auch bei Patienten, die unter Nichttumorschmerzen leiden (z.B. unter neuropathischen Schmerzen bei Post-Zoster-Neuralgie, Phantomschmerzen, Postlaminektomiesyndrom). Klinisch stellen sie sich als eine vorübergehende Verstärkung eines bestehenden chronischen Schmerzes vor dem Hintergrund einer suffizienten Basistherapie (sie „durchbrechen“ diese) dar. Durchbruchschmerzen können durch willkürliche oder unwillkürliche Bewegung ausgelöst werden oder spontan ohne erkennbaren Auslöser auftreten. Meist gleichen sie dem Dauerschmerz in Lokalisation und Ätiologie. Die Pathophysiologie kann somatisch, viszeral, neuropathisch oder gemischt sein. Durchbruchschmerzen können von wenigen Minuten bis etwa zwei Stunden dauern (neuropathische Schmerzen auch nur Sekunden).
Als Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen stehen Hydromorphonkapseln 1,3mg und 2,6mg als nicht retardierte Kapseln zur Verfügung, Oxycodon nicht retardiert 5mg, 10mg bis 20mg, Buprenorphin 0,2mg und 0,4mg sublingual, Vendalsaft orale Lösung 5mg/ml. Die Rescuemedikation beträgt rund 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis.
Neue Wege werden derzeit mit der Anwendung von Fentanyl-Buccal- und -Sublingualtabletten sowie Fentanyl- und Ketamin-Nasensprays beschritten. Besonders inhalative Fentanyl-Aerosole (buccal, sublingual oder nasal verabreicht) zeigen eine hervorragende Wirkung bei kurzen, starken Durchbruchschmerzen.

Koanalgetika bei Tumorschmerz

Bei vielen Schmerzsyndromen ist eine Kombination von Opioiden und Nichtopioiden nicht ausreichend effektiv (Tab. 5). Daher sollte zusätzlich zum WHO-Stufenschema zur Behandlung verschiedener Symptome der Tumorerkrankung immer die Gabe von adjuvanten Medikamenten und Koanalgetika erwogen werden. Vor allem bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist der zusätzliche Einsatz von Koanalgetika in Kombination mit Opioiden zu empfehlen.

Trizyklische Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (25–75mg/d) oder Clomipramin (1–2x 10–25mg/d) werden vor allem bei neuropathischen, brennenden Dauerschmerzen verwendet. Ihre Wirkung beruht auf einer Verstärkung der schmerzhemmenden serotonergen und noradrenergen Bahnen. Die wesentlichen Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Sedierung, Schwindel und Tachykardie. Die analgetische Wirkung der Antidepressiva setzt erst nach 3–4 Tagen ein.

Antikonvulsiva
Antikonvulsiva wie Carbamazepin (600–1.200mg/d), Gabapentin (Neurontin®, 1.200–2.700mg/d) und Pregabalin (Lyrica®,150–600mg/d) kommen bei blitzartig einschießenden neuropathischen Schmerzattacken zum Einsatz. Sie können jedoch Müdigkeit und Schwindel verursachen.

Kortikosteroide
Kortikosteroide wie Dexamethason (Fortecortin®) finden bei Nerven- und Weichteilkompressionen, Leberkapselspannung, Ödemen und Knochenmetastasen Anwendung und wirken antiphlogistisch. Gleichzeitig wirkt Dexamethason appetitsteigernd, euphorisierend und antiemetisch. Die Therapie sollte mit einer initialen i.v. Bolusgabe von 40–100mg begonnen werden. Danach folgt eine orale Gabe von 16 bzw. 8mg Dexamethason. Zur Appetitsteigerung und Hebung der Stimmung empfiehlt sich eine Dauertherapie mit 4mg Dexamethason p.o. Weiters kann zur Appetitsteigerung bzw. zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen auch Dronabinol mit 3x 3gtt/d (2,5mg) bis max. 3x 12gtt/d (10mg) zur Anwendung kommen.

Bisphosphonate
Bisphosphonate wie Pamidronsäure (60–90mg i.v. über 1–1,5 Std. alle 4 Wo), Zelodronat (Zometa® 4mg i.v. alle 4 Wo) oder Ibandronat (Bondronat 2–6mg i.v. alle 4 Wo; alternativ 50mg p.o. 1x 1/d) finden vor allem bei Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen Anwendung.

Cannabinoide
Cannabinoide wirken appetitanregend und antiemetisch, führen zu einer Reduktion von Krämpfen bzw. von muskulärer Verspannung und Schmerzen sowie zu einer Stimmungsaufhellung. Als Nebenwirkungen können Schwindel, Benommenheit, Panikattacken, psychotische Symptome, Tachykardie und Autostase auftreten. Aufgrund der geringen therapeutischen Breite sollten Cannabinoide erst als letzte Möglichkeit des Stufenschemas in Betracht gezogen werden.

Therapiebedingte Nebenwirkungen

Zu den am häufigsten auftretenden Nebenwirkungen der Schmerztherapie zählen Obstipation, Übelkeit und Erbrechen. Sie werden gemäß dem WHO-Stufenplan unterschiedlich behandelt (Tab. 6).

Invasive Schmerztherapie

Die Indikation für eine subkutane intravenöse kontinuierliche Opioidgabe liegt dann vor, wenn eine orale transdermale Gabe aufgrund von therapieresistenten Nebenwirkungen oder ungenügender Wirkung nicht möglich ist. Einer der Hauptgründe für eine Verordnung sind die oft auftretenden Durchbruchschmerzen. Es wird empfohlen, einfache Pumpensysteme zu verwenden, diese können mit bis zu 4%igem Morphin gefüllt werden. Wenn der Verbrauch von Morphin mehr als 200mg/d beträgt, empfiehlt sich S-Ketamin in der Dosierung von 50–100mg/d beizumischen. Wichtig ist es, die Patienten und deren Angehörige in der Anwendung der Pumpe zu schulen. Der Patient bekommt über die Schmerzpumpe eine kontinuierliche Dosis von Morphin pro Stunde, kann sich jedoch einen zusätzlichen Bolus selbst verabreichen – in der Regel alle 15 Minuten, wobei die Menge des Bolus 50–100% der Stundendosis beträgt. Die ambulante Weiterbetreuung der Patienten sollte durch den Hausarzt (gemeinsam mit einem mobilen Palliativteam, wenn vorhanden und erwünscht) in Zusammenarbeit mit der Hauskrankenpflege erfolgen.
Die Morphin-Verabreichung ist auch subkutan möglich, es kommt hierbei jedoch lokal zu einer Histaminausschüttung und damit zur Bildung von Knötchen, die sich sekundär infizieren können. Daher ist es ratsam, primär einen Port-a-Cath (PAC) zu implantieren und das Morphin über diesen zu verabreichen. Die Patienten sind regelmäßig auf Wirkung und Nebenwirkungen zu kontrollieren.
Eine Indikation für rückenmarksnahe Verabreichung (epidural oder intrathekal) ist dann gegeben, wenn systemische Analgetika aufgrund therapieresistenter Nebenwirkungen ohne Erfolg bleiben. Eine epidurale Verabreichung ist indiziert, wenn man Lokalanästhetika einsetzt, z.B. wenn durch ein Pleuramesotheliom mehrere Interkostalnerven infiltriert sind und dadurch massive Schmerzen auftreten.
Die intrathekale Verabreichung von Opioiden ist bei therapieresistenten Schmerzen zu erwägen, die multilokulär auftreten. Der Vorteil liegt in der durch die Applikation bedingten geringeren Dosis (z.B. bei Morphin nur mehr ein Hundertstel). Allerdings sind auch oft verschiedene Medikamente wie Morphin + Clonidin + Bupivacain zu kombinieren. Zur Behandlung massivster neuropathischer Schmerzen steht aktuell Ziconotid, das über den N-Typ des Kalziumkanals wirkt, als eine neue Substanz zur Verfügung.
Vor der Implantation einer Schmerzpumpe empfiehlt sich eine intrathekale Austestung über einen Katheter mit Port. Erst nach positiver Testphase sollte eine Implantation der Schmerzpumpe unter die Haut durchgeführt werden.

Neurolysen

Die Voraussetzung für Neurolysen ist dann gegeben, wenn eine Kausaltherapie nicht mehr möglich ist oder wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreichend ist. Es muss sich bei den Schmerzen des Patienten um lokal begrenzte Schmerzen handeln. Außerdem dürfen keine bedeutsamen motorischen Fasern durch die Neurolyse geschädigt werden. Vor der Anwendung einer neurolytischen Blockade sollte man eine prognostische Blockade mit Lokalanästhetika durchführen und damit überprüfen, ob der Patient überhaupt einen Benefit erhoffen kann.
Zu den für eine Neurolyse geeigneten Strukturen zählen unter anderem sensible Nerven, Interkostalnerven, hintere Wurzel – Spinalnerven, der Plexus coeliacus und der Plexus lumbalis.

Zusammenfassung

Auch eine optimale Schmerztherapie kann nicht immer zu Schmerzfreiheit/Schmerzlinderung führen. Die Behandlung von Tumorschmerzen wird dann zur interdisziplinären Aufgabe. Bei neu aufgetretenem Schmerz muss primär geklärt werden, ob eine kausale Behandlung der Schmerzen, wie z.B. die chirurgische Entfernung von Metastasen, eine Bestrahlung bzw. eine hormonele/zytostatische Behandlung, möglich ist. Bei stärkeren Schmerzen sollte jedoch bereits parallel zur Diagnostik mit einer suffizienten medikamentösen Schmerztherapie begonnen werden.

Literatur: