Fachthema

Die Behandlung von Zehen und Metatarsalefrakturen

Leading Opinions, 03.12.2015

Autor:
Dr. med. Samuel Brunner
Korrespondierender Autor
Leitender Arzt Fusschirurgie,
Klinik für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungs apparates, Bürgerspital Solothurn
E-Mail: Samuel.Brunner@spital.so.ch
Autor:
PD Dr. med. Näder Helmy

Orthopädie & Traumatologie

Ein Grossteil der Zehenfrakturen kann konservativ behandelt werden. Dislozierte Metatarsalefrakturen können zu Metatarsalgien führen, weshalb bei klinisch und radiologisch erheblicher Dislokation grundsätzlich eine Osteosynthese empfohlen ist. Metatarsale-V-Basisfrakturen können ebenfalls konservativ behandelt werden, wenn sie sich proximal des distalen Endes des Intermetatarsale-IV/V-Gelenks befinden. Distaler gelegene Frakturen sollten hingegen operiert werden.

Key Points

  • Zehenfrakturen werden mit Ausnahme der dislozierten Grosszehengrundphalanxfrakturen meistens konservativ behandelt.
  • Metatarsalefrakturen sind dann zu operieren, wenn bei deutlicher klinischer und radiologischer Fehlstellung eine Fehlbelastung antizipiert werden muss.
  • Lisfranc-Luxationsverletzungen sind unter den Metatarsalebasisfrakturen zu identifizieren und entsprechend zu behandeln.
  • Proximale Metatarsale-V-Frakturen der Zone 1 können konservativ behandelt werden, solche der Zone 2 sind mit Vorteil zu operieren.

Zehenfrakturen

Zehenfrakturen gehören zu den häufigsten Frakturen des Fusses mit einer Inzidenz von 14 Fällen pro 10 000 Personen und Jahr.1 Die überwiegende Mehrheit der Zehenfrakturen, insbesondere der Kleinzehenfrakturen, kann konservativ behandelt werden, mit einem sehr guten klinischen Resultat.2 Wenig oder nicht dislozierte Kleinzehenfrakturen werden für 4 Wochen in einem Zwillingsverband an die Nachbarzehe ruhiggestellt. Je nach Ausmass der Beschwerden kann zusätzlich ein flacher Therapieschuh mit harter Sohle verwendet werden. Der Patient kann bei Schmerz- und Schwellungsrückgang dann selbstständig auf Schuhe mit weiter Zehenbox wechseln. In dieser Situation kann auf ein routinemässiges Verlaufsröntgenbild verzichtet werden. Stärker dislozierte Kleinzehenfrakturen mit einer deutlichen Fehlstellung können in Leitungsanästhesie geschlossen reponiert werden. Dabei kann bei der Reposition der Einsatz eines Kugelschreibers oder ähnlichen Objektes als Widerlager zwischen den Zehen hilfreich sein. Eine Osteosynthese von geschlossenen Kleinzehenfrakturen ist einzig bei hoch instabilen oder irreponiblen Frakturen mit relevanter Fehlstellung notwendig. In dieser Situation bietet sich ein von distal eingebrachter, perkutaner Kirschnerdraht zur Stabilisierung an (Abb. 1). Der Draht wird bei konsolidierter Fraktur nach 6 Wochen ohne Anästhesie wieder gezogen.
Subunguale Hämatome sind zur Vermeidung von späteren Nagelwachstumsstörungen zu trepanieren. Bei einer offenen Blutung unter dem Zehennagel und distaler Zehenfraktur ist von einer offenen Fraktur auszugehen.3 Diese ist nach den allgemeinen Prinzipien der Behandlung von offenen Frakturen zu versorgen, mit der Ausnahme, dass Endgliedfrakturen nicht osteosynthetisiert werden müssen. Bei distal offenen Frakturen wird der Nagel entfernt, das verletzte Nagelbett gespült, débridiert und rekonstruiert und eine Antibiotikaprophylaxe installiert.
Die Integrität der Grosszehe ist für die Funktion des Fusses deutlich wichtiger als diejenige der Kleinzehen. Daher sollten dislozierte Frakturen der Grundphalanx der Grosszehe möglichst anatomisch reponiert und osteosynthetisiert werden. Undislozierte Grosszehenfrakturen behandeln wir im flachen Therapieschuh mit harter Sohle für 6 Wochen und erlaubter Vollbelastung. Artikuläre, das Interphalangealgelenk betreffende Grosszehenfrakturen stellen in Bezug auf die Therapiewahl eine Herausforderung dar. Einerseits sollte eine artikuläre Fraktur zur Verminderung des Arthroserisikos anatomisch reponiert und gehalten werden, andererseits führen Eingriffe am Interphalangealgelenk regelmässig zu einer ausgeprägten Arthrofibrose und Bewegungseinschränkung des Gelenks. Es empfiehlt sich also, die Therapieform individuell in Abhängigkeit vom Frakturmuster und natürlich auch vom Alter, Anspruch und Gesundheitszustand des Patienten festzulegen. Grundsätzlich empfehlen wir Patienten mit dislozierten, zwei- oder wenigfragmentäre ist Interphalangealgelenksfrakturen eher die Osteosynthese und solchen mit multifragmentären, nicht sicher anatomisch rekonstruierbaren Frakturen eher eine konservative Therapie. Im letzteren Fall kann bei später auftretender Interphalangealgelenksarthrose eine Arthrodese durchgeführt werden, was die Patienten erfahrungsgemäss nicht einschränkt.

Metatarsalefrakturen

Metatarsalefrakturen gehören ebenfalls zu den häufigeren Frakturen mit einer Inzidenz von 6,7 pro 10 000 Personen und Jahr.4 Am häufigsten ist das Os metatarsale V (56%) betroffen, gefolgt vom Os metatarsale III (14%), dem Os metatarsale IV (13%), dem Os metatarsale II (12%) und schliesslich dem Os metatarsale I mit 5%.5
Das Os metatarsale I nimmt unter den Metatarsalia eine Sonderstellung ein, da es deutlich mehr Last aufnimmt als die Nachbarstrahlen. Fehlstellungen des Os metatarsale I in Dorsalextension und Verkürzung führen regelmässig zu Transfermetatarsalgien der Ossa metatarsalia II und III, solche in Plantarflexion zu Metatarsalgien unter den Ossa sesamoidea. Aus diesem Grund sind grundsätzlich nur undislozierte Metatarsale-I-Frakturen konservativ zu behandeln. Zur Ruhigstellung verwenden wir einen Unterschenkelgips mit Zehenplatte während 6 Wochen. Die Belastung im Gips machen wir vom Frakturmuster abhängig, bei radiologisch stabil erscheinenden Frakturen ist die Vollbelastung im Gips erlaubt, bei instabilen Frakturen empfehlen wir eine Teilbelastung von 15kg. Dislozierte Metatarsale-I-Frakturen versorgen wir mit einer Osteosynthese mit Minifragmentplatten und -schrauben der Dimension 2,0 oder 2,4 (Abb. 2). Bei mehrfragmentären Frakturen erhöht ein winkelstabiles Platten-/Schraubensystem die Stabilität. Sehr proximal gelegene Metatarsale-I-Frakturen, bei denen eine genügend stabile Schraubenverankerung in den proximalen Fragmenten nicht gewährleistet ist, erfordern eine temporäre Transfixation des Tarsometatarsale-I-Gelenks mittels Platte (Abb. 3). Das Osteosynthesematerial ist dabei nach abgeschlossener Konsolidation, in der Regel nach 3 Monaten, zu entfernen.
Fehlverheilte Frakturen der Metatarsalia II–V führen ab einer gewissen Fehlstellung ebenfalls zu chronischen Überlastungsbeschwerden. So können Plantarflexionsfehlstellungen häufig Metatarsalgien unter den Metatarsaleköpfchen der frakturierten Strahlen auslösen. Dorsalextensionsfehlstellungen hingegen können einerseits die Nachbarstrahlen überlasten (sog. Transfermetatarsalgien)6 und bewirken andererseits gelegentlich einen Platzkonflikt über dem dorsal prominenten Metatarsaleköpfchen im Schuh. Verkürzt verheilte Frakturen erhöhen die Belastung der Nachbarstrahlen während der Abrollphase. Das stellt ein Risiko einer späteren, symptomatischen Instabilität der Kleinzehengrundgelenke bis hin zur Ruptur des plantaren Kapselapparats (sog. plantare Platte) mit dorsaler Luxation im Kleinzehengrundgelenk dar.
In der Literatur finden sich keine Studien mit hoher Evidenz, welche herleiten, bei welcher Frakturfehlstellung welche Behandlungsart angezeigt ist. In der Vergangenheit wurde eine Osteosynthese bei sagittalen Angulationen von mehr als 10 Grad und Ad-latus-Versatz von 3–4mm empfohlen.7 Eine aktuellere Studie von Cakir et al zeigte signifikant schlechtere klinische Resultate bei konservativ therapierten Metatarsalefrakturen mit einer Dislokation von mehr als 2mm.5 Die Festlegung der Behandlungsart von Metatarsale-II- bis -V-Frakturen hat daher ebenfalls individuell nach sorgfältiger Risikoabwägung zu erfolgen, wobei die oben erwähnten Grenzwerte eine gewisse Orientierungshilfe darstellen können. In dieser Situation hat für uns auch die klinische Untersuchung einen grossen Stellenwert. Bei palpatorisch deutlichem Hoch- oder Tiefstand der Metatarsaleköpfchen empfehlen wir unter Berücksichtigung der individuellen Patientenfaktoren eher die Osteosynthese.

Eminent wichtig ist das frühzeitige Erkennen von instabilen Lisfranc-Luxationsfrakturen. Bei Metatarsalebasisfrakturen stellen wir daher grosszügig die Indikation für eine Computertomografie und belastete Röntgenbilder im Stehen. Lisfranc-Luxationsfrakturen erfordern in der Regel eine temporäre Transfixation oder definitive Arthrodese der betroffenen Gelenke.
Für die konservative Therapie von Metatarsale-II- bis -V-Frakturen von 1 bis 2 Strahlen setzen wir einen flachen Therapieschuh mit erlaubter Vollbelastung während 6 Wochen ein. Sind mehr als 2 Metatarsalia frakturiert, erfolgt die Ruhigstellung im Unterschenkelgips mit Zehenplatte während 6 Wochen mit Vollbelastung bei stabilen Frakturen oder Entlastung bei instabilen Frakturen.
Einfache Querfrakturen können häufig mit einer geschlossenen Reposition und einer Osteosynthese mittels eines von proximal, dorsal, perkutan eingebrachten Kirschnerdrahts versorgt werden. Von distal, plantar, durch das Metatarsaleköpfchen eingebrachte Kirschnerdrähte vermeiden wir, da sich die unvermeidlich auftretende Extensionsfehlstellung der Kleinzehengrundgelenke nach Einbringen des Drahtes auch nach Entfernung desselben nicht mehr korrigiert und sich Krallenzehenfehlstellungen ausbilden. Mehrfragmentäre oder grob dislozierte Frakturen erfordern eine Plattenosteosynthese, wobei sich Minifragmentplatten der Dimension 2,0 anbieten (Abb. 4).

Proximale Metatarsale-V-Frakturen

Sir Robert Jones hat 1902 als Erster proximale Metatarsale-V-Frakturen durch ein indirektes Trauma beschrieben.8 In der Folge wurde erkannt, dass einige Frakturen schnell und zuverlässig heilen, andere hingegen eine hohe Pseudarthroserate aufweisen. Dies hat mit den Jahren zu zahlreichen Klassifikationssystemen geführt, wobei die Bezeichnung „Jones-Fraktur“ uneinheitlich verwendet wurde. Die von Lawrence und Botte 1993 eingeführte Klassifikation mit drei Zonen hat weite Akzeptanz gefunden.9 Dabei wird die Zone 2 als „Jones-Fraktur“ bezeichnet. Eine aktuellere Studie von Polzer et al konnte zeigen, dass sich Frakturen der Zone 1 und 2 nach Lawrence und Botte bezüglich des Heilungsverhaltens nicht unterscheiden.10 Aus diesem Grund schlagen sie eine Einteilung in lediglich zwei Zonen vor (Abb. 5). Die Zone 1 umfasst Frakturen, die nicht über das distale Ende des Intermetatarsale-IV/V-Gelenks hinausgehen. Frakturen am dis­talen Ende oder unmittelbar distal des Intermetatarsale-IV/V-Gelenks werden der Zone 2 zugeteilt.

Proximale Metatarsale-V-Frakturen (Zone 1)
Geschlossene Frakturen der Zone 1 werden in der Regel konservativ behandelt. Dabei können gemäss Evidenzlage auch Frakturen mit Stufen über 2mm und einer intraartikulären Beteiligung zwischen Os cuboideum und Os metatarsale V konservativ behandelt werden.11 Für Zone-1-Frakturen reicht erfahrungsgemäss der relative Schutz in einem flachen Therapieschuh mit harter Sohle während 6 Wochen mit erlaubter Vollbelastung.

Metadiaphysäre Metatarsale-V-Frakturen (Zone 2)
Zone-2-Frakturen haben, konservativ behandelt, ein hohes Risiko für eine Pseudarthrose oder eine Refraktur, insgesamt bis zu 44%.12, 13 Daher empfehlen wir in der Regel eine Osteosynthese mittels perkutaner, intramedullärer Verschraubung (Abb. 6). Zudem ist die postoperative Nachbehandlung – mit erlaubter Vollbelastung im flachen Therapieschuh mit harter Sohle für 6 Wochen – deutlich einfacher im Vergleich zur konservativen Therapie. Ist eine Operation unmöglich oder unerwünscht, sollten eine strikte Ruhigstellung im Unterschenkelgips mit Zehenplatte und Entlastung für 6 Wochen erfolgen.13

Literatur: