Fachthema

HNO-Kongress 2015

Tubendilatation: Evidenzbasis, Durchführung und Ergebnisse

Jatros, 03.12.2015

Autor:
Prof. Dr. Holger Sudhoff, FRCS, FRCPath
Chefarzt der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
Kopf- und Halschirurgie
Klinikum Bielefeld
E-Mail: holger.sudhoff@klinikumbielefeld.de

HNO

Die Ballondilatation der Eustachischen Röhre (BET) über das nasopharyngeale Tubenostium stellt ein neues Therapieverfahren zur Behandlung chronisch obstruktiver Tubenventilationsstörungen dar. Nach intensiven Voruntersuchungen wurde dieses Verfahren im Februar 2009 erstmals klinisch an der Bielefelder HNO-Klinik angewandt. Zu den Grundlagen der Tubendilatation mit dem Bielefelder Ballonkatheter inklusive Machbarkeitsuntersuchungen liegen verschiedene Arbeiten aus unserer und weiteren HNO-Kliniken vor.1, 2

Historischer Rückblick

Der griechische Arzt und Philosoph Alkmaion von Kroton gilt als Erstbeschreiber der Tuba auditiva. Es waren jedoch die großen Anatomen der Renaissance, die die Tuba auditiva erstmalig näher charakterisierten und sich mit ihrer Bedeutung auseinandersetzten. Die erste detaillierte anatomische Beschreibung wird Bartholomeus Eustachius um 1562 zugeschrieben. Er entwickelte erste Theorien zur Funktion dieses kleinen Ganges zwischen Mittelohr und Nasenrachen. Dabei postulierte er eine permanent geöffnete Eustachische Röhre. Da aber die Essenz der Wissenschaft das Hinterfragen und Überdenken ist, sollten in den folgenden Jahrhunderten viele Konzepte zu Funktion, Physiologie und Thera­piemöglichkeiten der Tuba auditiva immer wieder auf den Prüfstand gestellt und revidiert werden. Antonio Maria Valsalva trug wesentlich zum physiologischen Verständnis der Eustachischen Röhre bei. Er beschrieb sowohl die anatomischen Lagebeziehungen der Tuba auditiva als auch ihren Aufbau aus knorpeligen, membranösen und knöchernen Anteilen. Bis heute verwenden Ärzte das Valsalva-Manöver zur orientierenden Prüfung der Tubenfunktion. In seinem Werk „De aure humana tractatus, in quo integra ejusdem auris fabrica multis novis inventis et iconismis illustrata“ erwähnt er unter anderem erstmalig die Bedeutung der Tuba auditiva für die Drainage des Mittelohrs.3, 4

Der ungarisch-österreichische Otologe Adam Politzer veröffentlichte 1878 sein „Lehrbuch der Ohrenheilkunde“ und beschrieb darin nicht nur das berühmte Politzer-Manöver, sondern benannte die Tubenventilationsstörung erstmalig als Ursache für die Entstehung chronischer Mittelohrentzündungen.5

Evidenzbasis

Bis heute gibt es immer noch wissenschaftliche Anstrengungen, die Erkenntnisse zur Anatomie und Phy- sio­logie der Eustachischen Röhre zu verbessern. Der Fokus liegt dabei insbe­sondere auf einem besseren Verständnis des muskulären Apparates der Tube mit ihren Hypomochlien und der Steuerung der Tubenöffnung. Diese Untersuchungen stellen die Basis zur Entwicklung erfolgversprechender Therapiemöglichkeiten für chronisch obstruktive Tubenfunktionsstörungen dar.

Durchführung der Ballondilatation

Bei der Ballondilatation der Eustachischen Röhre handelt es sich um ein minimal invasives Verfahren, welches in kurzer Vollnarkose durchgeführt wird. Ein spezielles Insertionsinstrument wird transnasal – unter endoskopischer Kontrolle einer 70°-Optik der Gegenseite – in den Tubenwulst platziert, anschließend wird der Ballonkatheter mit einer Ballonlänge von 2cm vorgeschoben (Abb. 1). Die Dila­tation wird mit physiologischer Natriumchloridlösung auf 10bar für 2 Minuten empfohlen. Für den Eingriff bietet sich eine Sichtkontrolle mit­hilfe einer 30°-Hopkins-Optik über den ipsi­lateralen Nasengang, einer 70°-Hopkins-Optik über den kontralateralen Nasengang oder mit einem Spiegel über den Epipharynx an. Der genaue Wirkmechanismus der Tubendilata­tion kann noch nicht eindeutig belegt werden. Es kommt möglicherweise zur Be­- seitigung von zähem Schleim und Biofilmen, zum Lösen von Verklebungen und Vernarbungen sowie zu Mikro­­frakturen im Knorpel mit einer dauer­haften Erweiterung des sogenannten Rüdinger’schen Sicherheitskanals.

Im Zeitraum von Februar 2009 bis Januar 2015 wurde das Verfahren in unserer Klinik bei insgesamt über 622 Patienten (1.076 Tubendilatationen) durchgeführt. Der jüngste von uns behandelte Patient war zum Zeitpunkt der Dilatation 3 Jahre alt, der älteste 86 Jahre. Das Verfahren erwies sich als unkompliziert in der Anwendung bei Durchführung mit einem Operateur und einem Assistenten. Es zeigte sich, dass der Eingriff auch unter einer Antikoagulation mit ASS, Clopidogrel oder gar Cumarinen durchgeführt werden kann, dass es hier aber durch verstärkte Schleimhautblutungen zu einer Behinderung der intraoperativen Sicht kommen kann. Auch anatomische Gegebenheiten wie z.B. ausgeprägte Septumdeviationen oder Septumsporne können den Eingriff erschweren. Bis heute traten keine irreversiblen Komplikationen bei der Anwendung auf. Bei 3 Patientinnen wurde der schon vor­her bekannte Tinnitus für ca. 2 Wochen als lauter empfunden und bei einigen Patienten kam es zu minimalen Blutungen im Bereich der Nasen- und Epipharynxschleimhaut, die keiner speziellen Behandlung bedurften. Bei einem Patienten entwickelte sich postoperativ ein Wangenemphysem, welches unter antibiotischer Abschirmung folgenlos abheilte. Postoperativ und in den Nachkontrollen zeigte sich bisher nie eine klaffende Tube.
Wir fokussierten uns bei den Nachuntersuchungen sowohl auf die subjektive Einschätzung durch den Patienten als auch auf objektive Befunde wie z.B. den Tubenscore als Evaluationsinstrument (Tab. 1). In Zusammenschau unserer Ergebnisse zeigt sich, dass sowohl die subjektive als auch die objektive Besserung bei der Mehrheit der Patienten erst ab 2 Wochen postoperativ eintritt. Bei 78% der Patienten wurden durch das Verfahren 2 Monate nach der Operation die zugrunde liegenden Beschwerden verringert und auch eine messbare Besserung der Tubenfunktion erreicht. Zu einer deutlichen Verbesserung mit Normalisierung der Tubenfunktion kam es in den überwiegenden Fällen. Bei einigen Patienten ließ sich zusätzlich eine Verbesserung der audiologischen Befunde erreichen. 2 Monate nach dem Ein­­griff konnte der Tubenscore von 2,71 (±2,2 SD) auf 5,46 (±2,6 SD) verbessert werden. Es ergaben sich signifikante Verbesserungen des Tubenscores (p=0,001 im Wilcoxon-Test). Bei der Nachuntersuchung 12 Monate nach der Tubendilatation wiesen 87% dieser Patienten verringerte Beschwerden und eine messbare Besserung der Tubenfunktion auf (mindestens 2 Punkte Verbesserung im Tubenscore). In den Nachuntersuchungen 2, 3, 4 und 5 Jahre nach dem Eingriff zeigten sich ebenfalls stabile Ergebnisse. Die Ballondilatation der Eustachischen Röhre stellt nach unserer Einschätzung ein praktikables, nebenwirkungsarmes und erfolgversprechendes Therapieverfah­ren zur Behandlung von chronisch obstruktiven Tubenfunktionsstörungen dar. Natürlich sind weitere, insbesondere prospektiv randomisierte Studien zur Tubendilatation mit dem Bielefelder Ballonkatheter sowie zu möglichen Risiken und Komplikationen dieser Therapie notwendig. Ebenso wird weiter an der Optimierung des Verfahrens in Bezug auf das Instrumentarium, die Durchführung, die sichere Indikationsstellung und die Anwendungsmöglichkeiten gearbeitet.6, 7, 8

Poe und Mitarbeiter veröffentlichten 2011 eine nachfolgende Studie zur Behandlung chronisch obstruktiver Tubenventilationsstörungen mit einem selbst entwickelten Ballonkatheter.9, 10 Sie dilatierten 2009 bei 11 Patienten mit 12atm (12,2bar) für eine Minute den knorpeligen Anteil der Tuba auditiva. Der von ihnen verwendete Katheter ist mit ca. 7mm Durchmesser und 16mm Länge etwas kürzer, aber auch etwas größer im Durchmesser. Es wird eine Durchführbarkeit des Valsalva-Versuches postoperativ bei allen Patienten beschrieben.

Die Lasertuboplastie ist ein weiteres in den letzten Jahren publiziertes Ver­fahren zur Behandlung von chronisch obstruktiven Tubenfunktionsstörungen. Über die Ergebnisse der Lasertuboplastie berichten v.a. Caffier et al und Poe et al.11 Die ersten Langzeitergebnisse von Caffier et al geben eine Verbesserung der Tubenfunktion in 62% nach 8 Wochen und in 66% nach einem Jahr an. Hier sind weitere Langzeitergebnisse u.a. zur Vernarbungs- und Restenosierungstendenz nach Lasertherapie der Mukosa abzuwarten. Eine strenge Indikationsstellung erscheint sinnvoll.

Schlussfolgerung

Über die Jahrhunderte hinweg wurden verschiedenste Verfahren zur Behandlung von Tubenfunktionsstörungen eingeführt, klinisch erprobt und zum größten Teil wieder verworfen. In den letzten Jahren begannen Forschungsgruppen vermehrt, u.a. an der Lasertuboplastie oder der Ballontuboplastie zu arbeiten.9, 12, 13 Unsere ersten Langzeitergebnisse der Ballondilatation der Tuba auditiva mit dem Bielefelder Ballonkatheter zeigen in über 80% der behandelten Ohren eine signifikante Verbesserung der Tubenfunktion nach 5 Jahren und damit ermutigende Hinweise auf ein effektives Therapieverfahren zur Verbesserung der Tubenfunktion und Ohrbelüftung.

Literatur: