Fachthema

Banderhaltende Operationstechnik mit LigamysTM

Eine neue Option zur Behandlung der vorderen Kreuzbandruptur

Jatros, 26.11.2015

Autor:
Dr. Philipp Henle
Co-Leiter Kniechirurgie und Sportverletzungen
Orthopädie Sonnenhof, Bern
philipphenle@sonnenhof.ch

Orthopädie & Traumatologie

In den 1980er-Jahren wurden die primären Nahttechniken zur Therapie der VKB-Ruptur aufgrund häufiger Nahtinsuffizienzen und des Aufkommens der arthroskopischen Ersatzplastik größtenteils wieder verlassen. Da auch bei den Kreuzbandrekonstruktionen gewisse Nachteile in Kauf genommen werden müssen, wäre ein Erhalt der gerissenen Bandstruktur jedoch durchaus wünschenswert. Mit der „dynamischen intraligamentären Stabilisation“ steht nun wieder eine kreuzbanderhaltende Naht- und Augmentationstechnik zur Verfügung, mit der spezifische Ursachen des Versagens der historischen Bandnähte umgangen werden.

Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist mit einer jährlichen Inzidenz von 1/3.500 die häufigste Bandverletzung am Knie. Die optimale Behandlung wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Die konservative Behandlung zeigt zufriedenstellende Resultate bei Patienten mit niedrigen bis mittleren sportlichen Ansprüchen. Bei jungen und sportlich aktiven Personen oder Patienten mit körperlich anspruchsvollen beruflichen Tätigkeiten ist eine operative Stabilisation meist nicht zu umgehen. Fast jede zweite VKB-Ruptur geht mit einer Begleitverletzung am Meniskus, Knorpel oder der Gelenkperipherie einher. Insbesondere die Kombination mit Meniskusverletzungen führt zu einer deutlichen Erhöhung des Risikos für die Entwicklung einer posttraumatischen Gonarthrose. Gerade in dieser Gruppe erscheint eine frühzeitige, kombinierte Therapie von Kreuzband- und Meniskusverletzung erstrebenswert, da der Erfolg einer Meniskusnaht umso größer ist, je früher die Operation durchgeführt wird, und durch eine simultane Kreuzbandoperation nochmals erhöht werden kann.

VKB-Ruptur, Propriozeption und posttraumatische Arthrose

Die gängigen Kreuzbandplastiken vermögen eine gute sagittale Stabilität wiederherzustellen und ermöglichen es so dem Patienten, pivotierende Sportarten wie Skifahren, Tennis oder Fußball wieder auszuüben. Im Vergleich zur konservativen Therapie wird jedoch weder die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer posttraumatischen Arthrose reduziert noch die Zeit bis zu deren Auftreten verlängert. Eine mögliche Erklärung hierfür ist der Verlust an sensorischen Nervenfasern und Mechanorezeptoren und damit der propriozeptiven Eigenschaften des vorderen Kreuzbandes. Die so alterierte Sensomotorik mag eine Ursache für das erhöhte Risiko der Entstehung einer posttraumatischen Arthrose trotz wiederhergestellter Stabilität sein.1 Idealerweise würde eine Bandheilung beide Aspekte – sowohl die Stabilität als auch die propriozeptiven Eigenschaften des Kreuzbandes – bewahren. Die Spontanheilung einer VKB-Ruptur ist wahrscheinlich nur bei partiellen und intrasynovialen Rupturen möglich. Die schlechte Selbstheilungstendenz im Vergleich zu anderen Bandstrukturen im menschlichen Körper wird mit der intraartikulären Lage des Bandes und der somit fehlenden Schienung durch umgebendes Gewebe und der fehlenden initialen Heilungsmatrix im Sinne eines Hämatoms erklärt. Außerdem werden bei jedem Schritt bzw. bei jeder vollen Extension die beiden Kreuzbandstümpfe voneinander entfernt, was einer suffizienten Geweberegeneration entgegensteht.

Naht des vorderen Kreuzbandes – Historie

Die Naht des VKB ist nicht neu. Pioniere auf diesem Gebiet waren 1895 Arthur Mayo-Robson,2 1900 William Battle3 und im deutschsprachigen Raum 1913 Hubert Goetjes.4 Bereits damals wurden verschiedene Rissformen beschrieben und Bonnet5 in Paris konnte beobachten, dass das VKB meistens nahe am femoralen Footprint gerissen war. Die letzten größeren Serien von Kreuzbandnähten stammen aus den 1990er-Jahren. Aber weder alleinige Nähte6, 7 noch mit synthetischen Materialien augmentierte Nähte8 erbrachten zufriedenstellende Ergebnisse. Dabei dürfte das Hauptproblem darin gelegen sein, dass die Nähte keine ausreichende Stabilität herstellen konnten. Was die Augmentate betrifft, dürfte eine anatomische und damit isometrische Positionierung schwierig gewesen sein. Eine solche wäre jedoch bei rigiden Augmentaten unerlässlich, da es sonst unter zyklischer Belastung zu einem raschen Versagen der Augmentation kommt. So wurden die primären Nähte zugunsten der aufkommenden arthroskopischen Kreuzbandersatzplastiken praktisch wieder vollständig verlassen.

Die dynamische intraligamentäre Stabilisation (DIS)

Um nach einer Kreuzbandnaht eine ausreichende Stabilität und damit einen suffizienten mechanischen Schutz der Naht zu erreichen, wurde die dynamische intraligamentäre Stabilisation (DIS) entwickelt. Hier wird – ähnlich einer Augmentation – die primäre und arthroskopisch durchgeführte Kreuzbandnaht durch ein Implantat (LigamysTM) geschützt. Bei dem Implantat handelt es sich um eine kräftige Polyethylenkordel und ein Dynamikelement, welches eine gewisse Anisometrie sowie die auftretenden zyklischen Belastungen kompensieren kann. So wird eine temporäre Entlastung des genähten und heilenden Kreuzbandes ermöglicht. Über einen Zeitraum von 2–4 Monaten wird die Belastung dann vom Implantat wieder auf das geheilte Band zurückübertragen, um eine mechanische Stimulation des heilenden Gewebes zu ermöglichen. Nach Testung im Tiermodell9 und einer Pilotstudie10 an 10 Patienten wird das Implantat seit Februar 2011 im Routinebetrieb eingesetzt.

Operationsindikation
Bezüglich der Entscheidung zwischen operativer und konservativer Therapie bestehen nur wenige Unterschiede zwischen DIS und Kreuzbandrekonstruktion. Patienten, die mit großer Wahrscheinlichkeit erfolgreich konservativ therapiert werden können (z.B. weil sie folgende Kriterien erfüllen: keine Ausübung einer pivotierenden Sportart, anteriore Laxizität im Vergleich zur Gegenseite <3mm und keine Meniskusläsionen), bedürfen auch weiterhin keiner operativen Therapie. Die Implantation des LigamysTM-Systems muss innerhalb von 21 Tagen nach Ruptur erfolgen, da die biologische Heilungskapazität des VKB verständlicherweise mit der Zeit abnimmt. Die häufigen femoral lokalisierten Risse sind ideal für eine Nahtversorgung, andere Risslokalisationen stellen jedoch keine Kontraindikation dar. Begleitverletzungen der Menisken und Bänder sind ebenfalls keine Kontraindikation. Im Gegenteil, gerade in solchen Fällen sollte auf eine rasche Versorgung von Kreuzband- und Begleitverletzungen geachtet werden. Aufgrund der Lage des Implantats sollte die Epiphysenfuge geschlossen sein.

Operationstechnik
Die Operation wird mit Standardarthroskopieportalen durchgeführt. Mit einer speziellen Nahtzange wird der tibiale Kreuzbandstumpf angeschlungen (Abb. 1) und mit diesen Nähten, welche transossär nach femoral lateral außen geführt werden, an die anatomische femorale Insertionsstelle reponiert. Nach ausgedehntem Microfracturing des femoralen Footprints wird das Knie durch eine Polyethylenkordel stabilisiert. Diese wird hinter dem tibialen Footprint durchgezogen, um nicht die Gefäß- und Nervenversorgung des VKB zu kompromittieren. Femoralseits wird die Kordel durch die VKB-Insertionsstelle gesetzt, über einen Flipanker befestigt und durch ein Feder-Schrauben-System (LigamysTM, Mathys Ltd., Bettlach, Schweiz), welches in den anteromedialen Aspekt der Tibia kranial des Pes anserinus eingesetzt wird, unter Spannung gebracht (Abb. 2). Dadurch wird die Tibia mit einer definierten Kraft von 60 bis 80N in einer hinteren Schublade positioniert. Die Feder erlaubt dynamische Auslenkungen von 8mm, womit eine konstante Spannung auf der Kordel über den gesamten Bewegungsumfang gewährleistet werden kann. So wird das Knie dynamisch stabilisiert und das Kreuzband durch die interne Schienung entlastet. Sind keine Begleitverletzungen vorhanden, beläuft sich die Operationszeit auf 30 Minuten.

Nachbehandlung
Für 4 Tage nach der Operation wird das Knie in einer Streckschiene ruhiggestellt, um eine Stabilisation der initialen Heilungsmatrix zu ermöglichen. Ab dem ersten postoperativen Tag erfolgt die Mobilisation mit vollem Körpergewicht, bei Bedarf an Gehstöcken. Liegen keine begleitenden und genähten Meniskusverletzungen vor, kann das Knie nach Abnehmen der Schiene in vollem Umfang bewegt werden. Ab der 4. Woche beginnen Kräftigungsübungen für die Quadricepsmuskulatur, diese werden ab der 6. Woche intensiviert. Leichtes Joggen ist nach 10 Wochen möglich. Nach 3 Monaten kann mit dem sportartspezifischen Training begonnen werden. Kontakt-­ und Mannschaftssportarten (z.B. Fußball, Hockey), Stop-­and-go-­Sportarten (z.B. Tennis, Squash) sowie Skifahren sind nach Ablauf von 5 Monaten wieder möglich. Klinische Kontrollen werden 3 und 6 Wochen sowie 3, 6 und 12 Monate postoperativ durchgeführt. Eine MRT-Untersuchung fand bei unserem Studienkollektiv zwecks Studien-Follow-up 12 Monate postoperativ statt.
Wird die Schraube als störend empfunden, kann diese 6 Monate nach dem Eingriff in Lokalanästhesie entfernt werden.

Klinische Ergebnisse
Bislang wurden an unserer Institution knapp 500 LigamysTM-Operationen durchgeführt, alle Patienten werden prospektiv in einer Datenbank erfasst. Für 200 Patienten überblicken wir einen Nachuntersuchungszeitraum von 2 Jahren oder mehr. Bezüglich der Rerupturrate bzw. der Rate an notwendigen Kreuzbandrekonstruktionen ergeben sich mit 4,4% ähnliche Resultate wie bei der Kreuzbandrekonstruktion. Auch die klinischen Ergebnisse sind den publizierten Resultaten von VKB-Rekonstruktionen zumindest ebenbürtig. So wurde 2 Jahre postoperativ ein durchschnittlicher Lysholm-Score von 97,4 (vor der Verletzung: 99,4) sowie ein subjektiver IKDC-Score von 95,4 (vor der Verletzung: 99,3) erreicht.11 Im Vergleich mit Kreuzbandrekons­truktionen fällt insbesondere die hohe Rate an erfolgreichen gleichzeitig durchgeführten Meniskusnähten auf. Hier scheint der frühe Interventionszeitpunkt klar von Vorteil zu sein. Kernspintomografische Untersuchungen und Rearthroskopien bestätigen das Heilungspotenzial des vorderen Kreuzbandes unter den Bedingungen einer dynamischen intraligamentären Stabilisation (Abb. 3). Bei einer Befragung von LigamysTM-Patienten, die auf der kontralateralen Seite bereits eine Kreuzbandrekonstruktion erhalten hatten, zeigte sich zusätzlich zu einem besseren KOOS-Profil (Abb. 4) auch ein deutlich besseres Gelenkgefühl, gemessen mit dem Forgotten Joint-Score. Hier mag die erhaltene Pro­priozeption eine Rolle spielen.12

Fazit

Die dynamische intraligamentäre Stabilisation hat sich in den letzten fünf Jahren als banderhaltende Operation der vorderen Kreuzbandruptur etabliert. Das System schafft optimale Bedingungen zur Selbstheilung des Kreuzbands unter Erhalt seiner propriozeptiven Fähigkeiten. Nach der Operation ist eine frühe Mobilisation mit schneller Rehabilitation möglich. Bei Versagen der Therapie kann problemlos eine konventionelle Kreuzbandplastik durchgeführt werden.

Literatur: