Fachthema

Sterbewunsch: Wie antworte ich als Arzt?

Jatros, 19.11.2015

Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Gebhard Mathis
Facharzt für Innere Medizin, Rankweil, und Präsident der Österreichischen Krebshilfe Vorarlberg
E-Mail: gebhard.mathis@cable.vol.at

Onkologie | Neurologie | Psychiatrie

Ein Sterbewunsch hat vielschichtige Hintergründe: schweres körperliches Leiden, verschiedene Ängste, besonders vor Verlust der Würde, totale Erschöpfung oder Demoralisation. Ein Tipp: fragen statt sagen!

Key Points

  • Durch „Fragen statt sagen“ lässt sich der Sterbewunsch ergründen.
  • Der Sterbewunsch ist ein Signal, das in jeder Situation ernst zu nehmen ist.
  • Frühzeitiger Einsatz von Palliative Care vor der Terminalphase verbessert das Befinden aller Beteiligten, insbesondere der Patienten, die noch im Leben sind.

Was heißt „Ich will nicht mehr“?

Früher waren oft unerträgliche Schmerzen der Grund für eine solche Aussage, was heute durch eine gute Schmerztherapie selten der Fall sein sollte. Vielmehr sind es aber Verzweiflung und Angst, Angst vor Würdeverlust, Angst vor einem Ende in Windeln, Angst vor Kontroll- und Autonomieverlust. Manche Patienten sind auch sehr erschöpft, manche wirklich bereit zu gehen.
Krebs wird zunehmend zu einer chronischen Krankheit. Ein ständiges Hoffen auf Heilung und Bangen vor einem Rückfall bringt die betroffenen Menschen häufig in existenzielle Krisen. Teils belastende Therapien haben neben den körperlichen Nebenwirkungen auch beträchtliche Auswirkungen auf die Psyche. Anhaltende Arbeitslosigkeit aufgrund schwerer Krankheit vermindert beispielsweise den sozialen Selbstwert.
Manche Betroffene ertragen es schwer, auf Angehörige und andere Personen angewiesen zu sein. Manche entwickeln auch ein schlechtes Gewissen, weil sie mit teuren Therapien der Gesellschaft zur Last fallen. Die erlebte Unselbstständigkeit bis hin zur Abhängigkeit und der Verlust der sozialen Rolle schwächen das Selbstwertgefühl der Patienten.1
„Sterben in Würde“ ist heute in aller Munde, insbesondere in speziellen Kommissionen und Enqueten. Doch, was Würde ist, wird vieldeutig verstanden. Viele haben Angst, ihre Würde zu verlieren, was ein Hauptmotiv für einen Sterbewunsch darstellen kann.
In ihrer Würde verletzte Patienten äußern nicht nur deutlich häufiger einen Sterbewunsch, es besteht auch ein erkennbarer Zusammenhang zwischen verletzter Würde, Depression und Hoffnungslosigkeit.2 Würde kann nur in Beziehungen zu anderen Menschen erfahren werden. Es sind diese Beziehungen, die Würde erhalten, stärken und stützen. Palliative Pflege, als ein die Würde bewahrendes Element, ist dabei von besonderer Bedeutung.1 Sterbewünsche können aus einer aktuellen Situation heraus entstehen und ebenso wieder vergehen, wenn die extreme Belastung vorbei ist. Der Sterbewunsch kann aber auch kontinuierlich zunehmen, wenn das Leiden übermächtig wird.
Manche Patienten entwickeln eine echte Depression, wobei diese eher bei jenen mit schon früher durchgemachten depressiven Episoden oder familiärer Neigung auftritt. Das Leiden an der Depression kann für Betroffene eine größere Belastung darstellen als das Leiden an der Grunderkrankung. Depressive Symptome können bis hin zur „major depression“ als normale Reaktion auf eine terminale Krankheitssituation eingestuft werden. Bei diesen Menschen besteht auch erhöhte Suizidalität, wenn die Depression nicht behandelt wird.1, 3

Demoralisationssyndrom

Von der Depression und einer physiologischen Trauer ist die Demoralisation abzugrenzen (Tab. 1). Davon betroffene Menschen sind zermürbt vom dauernden Auf und Ab. Sie leiden zunehmend unter der Erfahrung von Kontrollverlust, unter reduzierter Selbstwertschätzung, Hoffnungslosigkeit, Scham, Isolation und Einsamkeit. Sie haben eine realistische Einschätzung der Situation und sind dennoch humorfähig (Tab. 2).4, 5 Klassische Antidepressiva wirken bei ihnen schlecht, zur Überbrückung kann ein Benzodiazepin hilfreich sein. Entscheidend ist bei der Demoralisation, dass man gemeinsam mit diesen Menschen immer wieder dem aktuellen Grund der Niedergeschlagenheit nachgeht. Dann lässt auch der Sterbewunsch nach.

Autonomie – Selbstbestimmung bis zuletzt?

Autonomie (griech. autós nómos) bedeutet streng genommen „Selbstgesetz“. Der römische Philosoph Seneca hat ca. 60 n. Chr. geschrieben: „Je nach der Lage des Staates und den Fügungen des Schicksals werden wir vorankommen oder auf der Strecke bleiben. Wenn du aber in eine weniger günstige Lage des Staates gerätst, musst du dich mehr ins Privatleben zurückziehen und […] wie auf gefahrvoller Seefahrt sofort einen Hafen anlaufen, nicht auf deine Entlassung warten, sondern von selbst zurücktreten. Für das Leben muss jeder auch Rücksicht nehmen auf die Billigung anderer, den Tod bestimme er ganz nach eigener Wahl; je mehr nach unserer Neigung, desto besser.“ Seneca wie auch Sokrates mussten auf Druck von außen Suizid begehen. Die Diskussion um Autonomie zeigt besonders seit der Aufklärung viele Facetten (Immanuel Kant, Friedrich Nietzsche). Vielleicht noch ein Gedanke: Die griechische Denkkultur, Humanismus und Aufklärung sehen das Ich als Aktionszentrum. Für die jüdisch-christliche Denktradition ist der Andere das Aktionszentrum. Beide können voneinander lernen.
Der amerikanische Philosoph Bruce Miller hat Autonomie in vier Kategorien definiert:

  1. Autonomie als freie Handlung: ohne äußeren Druck entsprechend der freien Willensbildung durch einen korrekt aufgeklärten Patienten.
  2. Autonomie als Authentizität (Wahrhaftigkeit): Die Entscheidung entspricht den Wertvorstellungen und der Lebensplanung des Patienten.
  3. Autonomie als praktische Reflexion: Der Patient kann unterschiedliche Handlungsmöglichkeiten verstehen und seine Entscheidung nachvollziehbar begründen.
  4. Autonomie als moralische Reflexion: Der Patient kann die Werte bezeichnen, auf die er seine Entscheidung basiert, und akzeptiert die Konsequenzen seiner Wertentscheidung.

Selbstbestimmung bedeutet, dass ich das Recht habe, jede mir angebotene Hilfe (medizinisch, psychosozial, spirituell) abzulehnen (Tab. 3).
Souveränität bedeutet darüber hinaus, dass ich mir im Bewusstsein dieser Ablehnungsmöglichkeiten und unter Überwindung der eigenen inneren Widerstände helfen lassen kann und mich sogar wohlfühlen darf (Gian Domenico Borasio).
Als Ärzte haben wir Respekt vor der Autonomie der Patienten. Andererseits steht die Medizin auch unter Behandlungsdruck von verschiedenen Seiten: Patienten und Angehörige, Standards und Leitlinien. Müssen wir alles tun, was wir tun können? „Das Machbare wird gemacht“ (Friedrich Dürrenmatt). In unserer machbarkeitsgläubigen Zeit wurde das Schicksal weitgehend abgeschafft. Dennoch gibt es gerade in der letzten Phase des Lebens auch ein liebevolles Unterlassen von Therapiemaßnahmen. Es ist ungleich schwerer, eine Therapie zu beenden, als diese erst gar nicht zu beginnen. Daher sind einige Fragen vor Therapiebeginn wesentlich. Dies gilt wohl auch für manche experimentelle Therapie in der Dritt- oder Viertlinie (Tab. 4).

Sterbehilfe?

Die öffentliche und leider auch die veröffentlichte Meinung zum Thema Sterbehilfe sind begrifflich derart unpräzise, dass eine sachliche und gründliche Diskussion schwerfällt. Zuerst sollten wir uns einig werden, worüber wir reden. Franz Müntefering hat vor Kurzem gesagt: „Ich habe mindestens zweimal aktive Sterbehilfe geleistet.“ Wie bitte?! „Sehr aktiv sogar, bei meiner Mutter und bei meiner Frau: Hand gehalten, dabeigesessen, getröstet. Denen, die für Hilfe beim Töten sind, sollte man das Wort Sterbehilfe nicht überlassen.“6

Der Deutsche Nationale Ethikrat hat 2006 eine Sprachregelung empfohlen, die von Fachleuten weitgehend akzeptiert und verwendet wird:

  • Beihilfe zur Selbsttötung (Suizidassistenz)
  • Tötung auf Verlangen (früher: aktive Euthanasie)
  • Therapien am Lebensende (früher: indirekte Euthanasie)
  • Sterbenlassen des Patienten (früher: passive Euthanasie)

Wenn in Umfragen eine Mehrheit der Bevölkerung für aktive Sterbehilfe ist, darunter insbesondere die im mittleren Alter und die Betuchten, muss man zurückfragen, ob diese unter aktiver Sterbehilfe wirklich Tötung verstehen?
Kann Palliative Care einen Sterbewunsch verhindern? Diese Frage kann bis auf Fallberichte so dezidiert wissenschaftlich noch nicht beantwortet werden. In angloamerikanischen Initiativen mit fundierter wissenschaftlicher Aufarbeitung wird zunehmend gezeigt, dass die Hintergründe für einen Sterbewunsch durch „advance care planning“ und „end-of-life discussions“ gut zu bearbeiten sind.

Frühzeitiger Einsatz von Palliative Care

Palliativmedizin ist mehr als Sterbemedizin. Der bewusste Übergang vom palliativ-kurativen Ansatz zur Terminalphase sollte früher einsetzen und in einem multiprofessionellen Vorgang erfolgen. Dies verbessert die Lebensqualität der Betroffenen, der Angehörigen wie auch der Helfer und verlängert das Überleben.7, 8 Vorausschauende Planung im Team mit dem Patienten, Angehörigen, Pflege, psychosozialen Diensten und Ärzten erfordert ein hohes Maß an Kommunikationsbereitschaft und insbesondere Zeit. Die Ressourcen dafür könnten auch dadurch frei werden, indem man manche „Strohhalmmedizin“ unterlässt. Wir haben den Tod getötet, also reden wir über das Sterben.

Literatur: