Fachthema

Schenkelblöcke

Jatros, 29.10.2015

Autor:
Dr. Andrea Zittmayr
Abteilung für Innere Medizin II, Kardiologie, Intensivmedizin, Klinikum Wels-Grieskirchen
E-Mail: andrea.zittmayr@klinikum-wegr.at
Autor:
Dr. Markus Suppan
Abteilung für Innere Medizin II, Kardiologie, Intensivmedizin, Klinikum Wels-Grieskirchen
E-Mail: markus.suppan@klinikum-wegr.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Der QRS-Komplex im EKG repräsentiert die Erregungsausbreitung in den Kammern. Ein Schenkelblock entspricht einer Funktionsstörung des intrinsischen ventrikulären ­Reizleitungssystems. Die Kammererregung läuft verzögert ab und bildet sich im EKG mit einer verlängerten Dauer und zumeist auch einer charakteristisch veränderten Kon­figuration des QRS-Komplexes ab.

Das intrinsische spezifische Reizleitungssystem wird im Bereich der Herzkammern nach Aufteilung des His-Bündels vom rechten und linken Tawara-Schenkel gebildet. In weiterer Folge wird die Erregung über die Purkinje-Fasern auf das Kammermyokard übergeleitet.

Genau betrachtet, handelt es sich um ein trifaszikuläres System, da der linke Tawara-Schenkel aus zwei größeren Ästen, dem linksanterioren und dem linksposterioren Faszikel, besteht. Die Dauer einer normalen Kammerdepolarisation, also eines ungestörten in­traventrikulären Erregungsablaufs, beträgt zwischen 60 und 100ms.

Eine Unterbrechung eines Tawara-Schenkels führt zu einer intraventrikulären Erregungsleitungsstörung und somit zu einer Verzögerung der elektrischen Erregung einer der beiden Ventrikel. Folglich kommt es zu einer Verlängerung des QRS-Komplexes und zumeist auch einer charakteristisch veränderten Konfiguration desselben. Entsprechend der Dauer des QRS-Komplexes erfolgt eine Einteilung in inkomplette Schenkelblockbilder bei einer QRS-Dauer von 100 bis 110ms, ab ­einer QRS-Dauer von mehr als 120ms handelt es sich um einen kompletten Schenkelblock.
Der Vektor des QRS-Komplexes im Oberflächen-EKG zeigt dabei zur Myokardregion, in der die Erregung verzögert abläuft. D.h., eine Unterbrechung des rechten Tawara-Schenkels führt zur Ausbildung eines Rechtsschenkelblocks. Der QRS-Vektor zeigt nach vorne und rechts entsprechend einem positiven Ausschlag, einer terminalen breiten R-Zacke, in V1 und aVR (rsR'-Komplex).

Dementsprechend ist der QRS-Vektor bei Unterbrechung/Verzögerung der Erregungsleitung des linken Tawara-Schenkels vorwiegend nach links und nach hinten gerichtet. Durch eine verspätete und von rechts kommende Septumerregung (nicht wie im Normalfall von links nach rechts) fehlen in den linksgerichteten Ableitungen I, aVL und V6 Q-Zacken. Häufig findet sich auch ein abrupter Umschlag zwischen V4 und V5 von komplett negativen zu komplett positiven Ausschlägen. Die Kammerkomplexe weisen in den Ableitungen V5 und V6 (teils auch in I und aVL) zumeist breite, oft geknotete (M-förmig konfigurierte) R-Zacken auf.

Durch die veränderte Depolarisation des Kammermyokards kommt es auch zu einer veränderten Repolarisation, entsprechend für das jeweilige Schenkelblockbild typischen Erregungsrückbildungsstörungen und einer damit einhergehenden eingeschränkten Beurteilbarkeit der Endstrecken beim Schenkelblock.
Sonderformen stellen Faszikelblöcke, also eine Unterbrechung eines der beiden linken Tawara-Schenkel, dar, welche meist mit einer nicht wesentlich verlängerten QRS-Dauer zwischen 100 und 110ms einhergehen.
Ein linksanteriorer Faszikelblock entsteht durch eine Leitungsverzögerung im linksanterioren Faszikel entsprechend einer überdrehten QRS-Linkslage und einer „fließenden“ oder sogar fehlenden R/S-Umschlagszone in den präkordialen Ableitungen – nicht selten einhergehend mit einer S-Persistenz bis V6. Zudem findet sich manchmal eine kleine Q-Zacke in den Ableitungen I und aVL.
Ein linksposteriorer Faszikelblock tritt häufig in Verbindung mit einem inferioren Infarkt auf und ist, wenn nicht durch Infarktzeichen demaskiert, durch einen (überdrehten) Rechtslagetyp als auch einer trägen R-Progression in den präkordialen Ableitungen gekennzeichnet. Es finden sich tiefe S-Wellen in I und aVL sowie qR-Komplexe in II, III und aVF. Die Diagnosestellung ist schwierig und kann nur nach Ausschluss eines inferioren Infarkts bzw. anderer Ursachen für einen Rechtslagetyp gestellt werden.

Bei gleichzeitigem Vorliegen zweier Faszikelblöcke spricht man auch von einem bisfaszikulären Block. Im Falle einer Blockierung von linksanteriorem und linksposteriorem Faszikel ergibt sich ein bifaszikulärer Block im Sinne eines kompletten Linksschenkelblocks.

Während ein Rechtsschenkelblock auch beim strukturell Herzgesunden auftreten kann, findet sich beim Linksschenkelblock häufiger eine zugrun-de liegende Erkrankung, wobei hier vorrangig arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Aortenklappenpathologien als auch Kardiomyopathien zu nennen sind. Eine spezielle Therapie ist in den meisten Fällen nicht erforderlich und richtet sich nach der zugrunde liegenden kardialen Erkrankung.

Literatur: