Fachthema

Behandlung von Patientinnen mit Kinderwunsch

Jatros, 22.10.2015

Autor:
Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Katharina Walch
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien
E-Mail: katharina.walch@meduniwien.ac.at

Gynäkologie & Geburtshilfe

Neben den oft starken Unterbauchschmerzen geht vor allem der unerfüllte Kinderwunsch bei Frauen mit Endometriose mit einem großen Leidensdruck einher. Mit den Methoden der modernen Medizin gelingt es jedoch in den allermeisten Fällen, die Erfüllung ihres Wunsches zu ermöglichen.

Key Points

  • Ein individuelles Vorgehen unter Berücksichtigung der reproduktiven Gesamtsituation ist obligat.
  • Die medikamentöse Therapie bei Endometriose und Kinderwunsch ist kontraindiziert, einzige Ausnahme stellt die Downregulation vor IVF im sog. „ultra-long protocol“ dar.
  • Bei Rezidivendometriose ist die assistierte Reproduktion erneuten operativen Interventionen in Bezug auf die Schwangerschaftsrate überlegen.
  • Bei wiederholten Operationen einer Ovarialendometriose soll die potenzielle, operationsbedingte Reduktion der ovariellen Reserve berücksichtigt werden.

Warum Endometriosepatientinnen häufig auch Kinderwunschpatientinnen sind, ist bis dato noch nicht gänzlich geklärt. Folgende Faktoren dürften jedoch ursächlich an der Subfertilität beteiligt sein:

  • Adhäsionen mit ovarieller/tubarer Dysfunktion
  • Verminderte Schlagfrequenz der Tubenzilien
  • Reduzierte ovarielle Reserve und auch reduzierte Eizellqualität
  • Erhöhte Konzentration proinflammatorischer Zytokine mit „feindlichem“ peritonealem Milieu
  • Gestörte endometriale Rezeptivität, partielle Progesteronresistenz
  • Erhöhte Frequenz uteriner Kontraktionen (sog. „Dysperistaltik“)

Oft liegen bei derselben Patientin Schmerzen und Kinderwunsch vor; in diesem Fall ist es wichtig, die vorherrschende Symptomatik zu definieren, um das korrekte therapeutische Vorgehen zu wählen.

Wann sollte operiert werden?

Während in der effektiven Therapie von Dysmenorrhö, Dyspareunie und chronischen Unterbauchschmerzen der medikamentösen ovariellen Suppression durch kombinierte orale Kontrazeptiva, GnRH-Agonisten, Depot-MPA oder Danazol ein großer Stellenwert zukommt, sind diese Präparate bei vorliegendem Kinderwunsch kontraindiziert, da sie lediglich zu einer Verlängerung der Phase des unerfüllten Kinderwunsches führen.
Ob eine operative Sanierung der Endometriose bei vorliegendem Kinderwunsch angezeigt ist, ist ebenfalls nicht unumstritten, wird jedoch in den frühen Stadien I und II generell empfohlen, da hier in einer Metaanalyse ein gewisser Nutzen gezeigt werden konnte. Die Wahrscheinlichkeit, nach der Operation schwanger zu werden, war mit einer Odds-Ratio von 1,66 (klinische Schwangerschaft) im Vergleich zum nicht operierten Kollektiv erhöht. Neben der operativen Sanierung spielt die Laparoskopie eine wichtige Rolle in der eindeutigen Diagnosestellung der Endometriose, wobei immer auch eine histologische Verifizierung der Verdachts­diagnose erfolgen soll, nicht zuletzt um ggf. später die Aufnahme in den sog. IVF-Fonds (Teilfinanzierung der Behandlung bei Vorliegen bestimmter Vor­aussetzungen) zu ermöglichen.

Bei Kinderwunschpatientinnen empfiehlt es sich, die Stadieneinteilung nicht ausschließlich nach AFS vorzunehmen, sondern zusätzlich den sog. „endometriosis fertility index“ (EFI) nach Adamson zu erheben, in den neben dem chirurgischen Befund auch prognostisch wichtige Anamnesefaktoren wie das Alter der Frau, die Sterilitätsdauer und die Schwangerschafts­anamnese einfließen und der somit eine realistischere Einschätzung und Beratung hinsichtlich der individuellen Erfolgschancen ermöglicht bzw. die „Aggressivität“ des weiteren therapeutischen Vorgehens beeinflusst.

Bei den fortgeschrittenen Endometriosestadien III und IV ist der therapeutische Nutzen einer Operation hinsichtlich des Kinderwunsches unklar, sodass die diversen Fachgesellschaften eine entsprechende Empfehlung in ihren Leitlinien sehr zurückhaltend formulieren (Tab. 1).

Einigkeit besteht hingegen über die fehlende Sinnhaftigkeit einer neuerlichen Operation bei Rezidivendometriose: Hier sollte extrem restriktiv vorgegangen und nur dann neuerlich operiert werden, wenn zusätzlich vorhandene starke Schmerzen dazu zwingen.

Es konnte nämlich gezeigt werden, dass die Schwangerschaftsrate nach initialer Operation bei ca. 50% liegt, jedoch bei lediglich 25% nach Rezidivoperation, welche oft mit Verlust von funktionsfähigem Ovarialgewebe und niedrigeren postoperativen AMH-Spiegeln einhergeht. Im Vergleich dazu beträgt die kumulative Schwangerschaftsrate bei künstlicher Befruchtung/IVF 60–65%. Auch zur tief infiltrierenden Endometriose (TIE) publizierten Ballester M et al, dass knapp 70% aller TIE-Betroffenen innerhalb von drei IVF/ICSI-Zyklen schwanger wurden – ohne vorangegangene operative Sanierung der Endometriose, was in diesem Kollektiv immer mit dem Risiko einer ausgedehnten Darmoperation mit allen damit verbundenen unangenehmen Konsequenzen (Stoma etc.) behaftet ist.

Diskutiert wird auch das Pro und Kontra einer Endometriomresektion bei vorliegendem Kinderwunsch bzw. vor geplanter Kinderwunschtherapie.

Für eine operative Sanierung spricht sicherlich, dass insbesondere Endometriome ab einem Durchmesser von 4cm, die generell kaum bis gar nicht auf medikamentöse Therapie ansprechen, oft mit Schmerzen und einem gewissen Risiko für eine Zystenruptur und eine Ovarialtorsion sowie mit einem verminderten Ansprechen auf die Gonadotropinstimulation einhergehen. Außer­dem können große Endometriome bei der transvaginalen Follikelpunktion im Rahmen der IVF ein Punktionshindernis darstellen und mit einem erhöhten Risiko für Abszessbildung assoziiert sein. Dies hat dazu geführt, dass einige Autoren eine peri­operative Antibio­tikaprophylaxe bei der Follikelpunktion von Endometriosepatientinnen für sinnvoll und notwendig erachten, insbesondere bei Vorliegen eines Endometrioms. Immer operiert werden muss auch, wenn es sich um eine Erstdiagnose handelt und die Zyste eine Tendenz zu raschem Wachstum aufweist: In diesen Fällen ist eine histologische Abklärung obligat.

Restriktiv sollte damit wiederum in der Rezidivsituation und bei bereits präoperativ erniedrigten AMH-Spiegeln vorgegangen werden. In diesem Zusammenhang ist auch eine wissenschaftliche Publikation von D. de Ziegler interessant, in der er diskutiert, ob nicht im Rahmen der Kinderwunschabklärung der frühzeitigen Bestimmung des AMH-Wertes ein größerer Stellenwert zukommen und dem betroffenen Paar vorgeschlagen werden soll, bei niedrigen AMH-Spiegeln, schlechtem Spermiogramm oder verschlossenen/irreversibel geschädigten Eileitern unverzüglich den Weg Richtung IVF einzuschlagen. Eine vorherige Operation würde zu unnötiger Zeitverzögerung und postoperativ noch niedrigeren AMH-Spiegeln (und somit reduzierter Chance auf Schwangerschaft) führen. Die chirurgische Sanierung sieht D. de Ziegler hier nur dann indiziert, wenn zusätzlich vorliegende Schmerzen, Hydro-/Saktosalpinx (negativer Einfluss auf IVF-Erfolgsrate) oder große Endometriome dazu zwingen. Anders verhält es sich bei adäquater ovarieller Reserve, gutem Spermiogramm und offenen Eileitern: Hier soll durch möglichst komplette Resektion der Endometrioseherde versucht werden, die Ausgangssituation für das Eintreten einer Spontanschwangerschaft zu verbessern und Letztere innerhalb von 6 bis 18 Monaten angestrebt werden. Diese Empfehlung findet sich auch bei diversen Fachgesellschaften wieder, die immer auch darauf hinweisen, dass der reproduktiven Gesamtsituation (Alter, begleitende Sterilitätsfaktoren etc.) eine große Bedeutung zukommt (Abb. 1). Bei Endometriosepatientinnen soll eine hormonelle Stimulation mit Clomifen oder sekundär mit Gonadotropinen stets mit einer intrauterinen Insemination (IUI) kombiniert werden. Nach drei bis sechs erfolglosen Zyklen oder bei Vorliegen einer höhergradigen Endometriose ist eine eindeutige Empfehlung in Richtung IVF gegeben.

Medikamentöse Therapie vor geplanter IVF

So wie der medikamentösen Therapie der Endometriose bei vorliegendem Kinderwunsch vor oder statt einer Operation kein Stellenwert zukommt, ist diese auch postoperativ kontraindiziert, wenn der Eintritt einer Spontanschwangerschaft angestrebt wird.
Anders verhält es sich nur vor geplanter IVF: Für diese Situation gibt es gute Daten, dass eine drei- bis sechsmonatige Downregulation mit GnRH-Agonisten vor hormoneller Stimulation die Erfolgschance um das bis zu 4-Fache steigern kann. Einen ähnlich guten Effekt dürfte auch die Verabreichung einer Pille für mehrere Monate im Langzyklus vor IVF haben.

Neben diesem sog. „ultra-long protocol“ und der adjuvanten Verabreichung von Glukokortikoiden haben gewisse Methoden des IVF-Labors (ICSI, „assisted hatching“ – sog. „Schlüpfhilfe“) in den letzten Jahren zu immer besseren Befruchtungs-, Implantations- und dadurch Schwangerschaftsraten bei Endometriosepatientinnen in einem IVF-Programm geführt.

Fazit

Es ist sinnvoll, dass künftig frühzeitig der AMH-Spiegel als Marker der ovariellen Reserve erhoben wird: als Hilfe zur Entscheidung zwischen operativem Vorgehen einerseits und primärer IVF anderseits. Ein schlechteres Ansprechen auf Gonadotropinstimulation wird sowohl bei fortgeschrittener Endometriose als auch bei mehrfach vorangegangenen Operationen beobachtet. Es gilt als wahrscheinlich – wenn auch nicht als gesichert –, dass die hormonelle Hyperstimulation per se die Wahrscheinlichkeit für Endometrioserezidive nicht erhöht.

Literatur: