Fachthema

Rezidivierende unkomplizierte Harnwegsinfekte

Multimodale Therapie anstelle einer Langzeitantibiose

Leading Opinions, 01.10.2015

Autor:
Marlies von Siebenthal
Autor:
Prof. Dr. med. Volker Viereck
Korrespondez
Blasen- und Beckenbodenzentrum
Kantonsspital Frauenfeld
E-Mail: volker.viereck@stgag.ch
Autor:
Dr. med. Julia Münst
Autor:
Dr. med. Irena Zivanovic
Autor:
Dr. med. Oliver Rautenberg
Autor:
Dr. sc. nat. Claudia Walser

Gynäkologie & Geburtshilfe

Rezidivierende Harnwegsinfekte betreffen 2,4% aller Frauen in jedem Alter und sind häufig der Anlass für einen Arztbesuch. Eine multimodale Therapie mit den Basismassnahmen Beratung, Intimpflege, Östrogenisierung und Phytotherapie ermöglicht auch ohne den Einsatz einer Langzeitantibiose eine gute Heilung. Entscheidend ist hierbei die Wiederherstellung der natürlichen Abwehrmechanismen.

Key Points

  • Rezidivierende Harnwegsinfekte treffen Jung und Alt und können zu einer massiven psychischen Beeinträchtigung führen.
  • Ziele der Therapie sind die Verbesserung der Lebensqualität und die Reduktion bzw. Vermeidung wiederholter oder langfristiger Antibiotikatherapien.
  • Die Diagnostik erfasst Auslöser, Verhalten, Störungen der Körperabwehr, Infektkette und Infektlokalisation.
  • Zuerst wird der Infekt gezielt und resistenzgerecht antibiotisch behandelt.
  • Im Anschluss muss die Körperabwehr mittels Prophylaxemassnahmen wiederhergestellt werden. Dies beinhaltet als Basismassnahmen Trinken, Intimpflege, Phytotherapie und lokale Östrogenisierung. Als Erweiterung können je nach Indikation GAG-Schicht-Aufbau, Laktobazillen, Vakzinierung, D-Mannose oder Pessartherapie erwogen werden.

Harnwegsinfekte sind die häufigste bakterielle Infektion des Menschen1 und stellen sowohl im Praxisalltag als auch in der Klinik ein grosses Problem dar. Frauen haben aufgrund der anatomischen Gegebenheiten ein 8- bis 30-fach höheres Risiko für Harnwegs­infekte als Männer.2 Bei der ansons­ten gesunden Frau handelt es sich meist um unkomplizierte Entzündungen der Harnblase, die zwar folgenlos ausheilen, aber sowohl sozioökonomisch als auch psychologisch eine starke Belastung darstellen – insbesondere wenn sie rezidivieren.3, 4 Von rezidi­vierenden Harnwegsinfekten spricht man, wenn 2 Infekte pro 6 Monate oder 3 Infekte pro Jahr auftreten.5 2,4% aller Frauen leiden an diesen rezidivierenden Harnwegsinfekten.6 Junge Frauen weisen meist typische Entzündungszeichen wie Dysurie und Pollakisurie auf. Ältere Frauen dagegen bemerken diese Infektsymp­tome oft nicht. Sie klagen eher über Dranginkontinenz (OAB wet) und unangenehmen Uringeruch, was zu einer sozialen Isolation und depressiven Verstimmung führen kann. Eine Behandlung erfolgt typischerweise antibiotisch, entweder immer wieder oder im Rahmen einer Dauerantibiose. Zwar handelt es sich bei den einfachen Zys­titiden – auch im Rezidiv – meist um multisensible Erreger, jedoch ist der häufige Einsatz der Antibiotika bedenklich aufgrund der negativen Auswirkungen auf das Mikrobiom des Körpers7, 8 und auch angesichts der weltweit zunehmenden Antibiotikaresistenzen. So nehmen beispielsweise die Resistenzraten von E. coli-Bakterien gegen Chinolone europaweit zu, mit lokalen Unterschieden auf bis zu 50%.9 Organisationen weltweit rufen zum verantwortungsvollen Umgang mit Antibiotika auf10 und es wird die Ausschöpfung nicht antibiotischer Prophylaxemassnahmen von den Fachgesellschaften dringend empfohlen.11 Was ist angesichts dieser Herausforderung zu tun und mit welchen Massnahmen können wir unseren Patientinnen effektiv helfen?

Gestörte Körperabwehr

Entscheidend bei der Therapie und Prophylaxe rezidivierender unterer Harnwegsinfekte der Frau ist weniger der Erreger als der Zustand des Wirts und seine Abwehrmechanismen.12 Die Infekte entstehen durch Keimaszension von Erregern der Standortflora, die im Enddarm und auf der Haut im Intimbereich natürlicherweise vorhanden sind. Sie steigen bei einer oft gestörten Vaginalflora durch die Urethra bis in die Blase auf. Die kurze Urethra der Frau erleichtert diese Aszension. Bei einfacher Blasenentzündung sind E. coli mit etwa 80% die häufigsten Erreger, seltener werden Enterokokken, Klebsiellen und Proteus nachgewiesen.13 Allgemein begünstigt eine zu geringe Trinkmenge die Entstehung von Harnwegsinfekten. Insbesondere im Alter besteht oft ein vermindertes Durstgefühl. Durch die zu geringe Blasenspülung kommt es zur einfacheren Bakterienaszension, zu einer vermehrten Blasenreizung durch den konzentrierten Urin und zu einer verringerten Blasenkapazität mit einer Reizblasensymp­tomatik. Dies wiederum führt zu einer weiteren Einschränkung der Trinkmen­ge. Bei falscher Intimpflege können die Hautbarriere und die Scheidenflora massiv gestört sein, insbesondere wenn gleichzeitig eine Inkontinenz vorliegt. Eine gesunde Haut- und Schleimhautbarriere bildet die Grundlage für eine intakte urogenitale Infektabwehr (Abb. 1). Bei den sexuell aktiven, prämenopausalen Frauen ist häufig der Intimverkehr der Auslöser. Wir sehen bei postkoitalen Blasenentzündungen oft Symptome eines sogenannten Urethralsyndroms14 mit einer schmerzhaft indurierten Harnröhre und negativer Urinkultur, teils finden wir aber auch positive Urethralabstriche auf Ureaplasmen, Mykoplasmen oder Chlamydien. Übertriebene Intimhygie­nemassnahmen und enge, ungünstige Bekleidung wie Strings können mit Hautreizungen einhergehen, was ebenfalls die Abwehr schwächt. Des Weiteren kann eine hormonale Kontrazeption mit niedrigem oder fehlendem Östrogenanteil zu trockener Schleimhaut oder gestörtem Scheidenmilieu mit erhöhter Infektanfälligkeit führen. Bei den postmenopausalen Frauen führt der massive Abfall der Östrogene zur Atrophie der Vaginalhaut. Die Folgen sind ein Rückgang der Milchsäurebakterien (Laktobazillen), ein Anstieg des pH-Werts und die Besiedelung der Scheide mit Darm- und Hautbakterien sowie Anaerobiern. Diese steigen dann leicht in die Blase auf. Auch altersdegenerative Erkrankungen wie der Genitaldeszensus – insbesondere bei Restharnbildung – sowie Harn- und Stuhlinkontinenz spielen eine wichtige Rolle. Mit zunehmendem Alter kommen weitere Risikofaktoren dazu, wie Immunschwäche, Multimorbidität, Diabetes, rheumatologische Krankheiten mit immunsuppressiven Therapien, Adipositas, Mobilitätsstörungen und Intimpflegeprobleme bei Demenz.

Sorgfältige Diagnostik

Die Diagnostik bei rezidivierenden Harnwegsinfekten erfolgt im Blasen- und Beckenbodenzentrum Frauenfeld breit angelegt. Zu den Kernelementen (Tab. 1) gehört zunächst eine gezielte Anamnese, wobei eruiert wird, seit wann und wie oft Blasenentzündungen auftreten, z.B. nach sexueller Aktivität, unter Antikonzeption oder seit der Menopause. Typische Infektionsauslöser und bisherige Therapien werden erfragt, ausserdem Intimpflege und Trinkmenge. Anschliessend erfolgt eine klinische und urogynäkologische Untersuchung. Gesucht wird nach möglichen Infektketten z.B. bei Stuhlinkontinenz. Im Nativpräparat beurteilen wir das Zellbild, die Trophik, Vaginalflora und Entzündungszeichen. Ferner können Haut und Vaginalhaut beurteilt und auf Zeichen einer chronischen Entzündung sowie ekzematöser Veränderungen perianal, vulvär und vaginal untersucht werden. Urethrale Druckdolenzen und Indurationen werden palpiert und es werden Abstriche aus der Urethra auf Ureaplasmen, Mykoplasmen und Chlamydien abgenommen. Eine Urinkultur erfolgt per Blasenkatheterismus. Der Urinstick ist als Screening auf das Vorliegen eines Harnwegsinfekts zwar gut geeignet, ersetzt aber eine Urinkultur nicht, da keine Aussage über den Keim und die Resistenzlage getroffen werden kann. Durch eine Sonografie des Beckenbodens und der Nieren erkennt man Senkungen der Beckenorgane, Restharn oder Anomalien der Harnwege. Obligat ist eine Zystoskopie, um chronische Entzündungen an der Blasenwand zu erkennen oder andere Diagnosen auszuschliessen, die entzündungsähnliche Symptome verursachen können, wie eine interstitielle Zystitis, Tumoren und Fremdkörper (z.B. Perforation eines TVT-Bands in die Blase15).

Multimodale Therapie

Die Behandlung rezidivierender Blasenentzündungen erfolgt gemäss unserem multimodalen Therapiekonzept, das sich in den letzten 30 Jahren in unserem Blasen- und Beckenbodenzentrum sehr bewährt hat. Zuerst wird der Infekt gezielt und resistenzgerecht saniert, dann unterstützen wir den Wirt und seine Abwehrmechanismen, um die Rezidivraten möglichst zu senken und langfristig eine Besserung bzw. vollständige Ausheilung der Infekte zu erzielen. Komplizierende Faktoren, wie z.B Restharn oder eine Stuhl­inkontinenz, sollten nach Möglichkeit beseitigt werden. Kernpunkt der Prophylaxe ist eine Beratung der Patientin. Bei ungenügender Trinkmen­ge muss diese gesteigert werden mit dem Ziel, über 24 Stunden mindes­tens eine Urinmenge von zwei Litern zu erreichen.16 Wir empfehlen eine spezifische Intimpflege mit pH-neutralen Waschlotionen und die Anwendung von Fettcremen, wie z.B. Deumavan. Bei sehr dünnen Schleimhäuten in der Perimenopause oder bei Anwendung mancher hormoneller Kontrazeption ist zum Aufbau der Vaginal- und Blasenwand zusätzlich eine lokale Hormonbehandlung indiziert.17, 18 Phytotherapeutika unterstützen die Infektabwehr in der Blase. Zur Anwendung kommen dabei Preiselbeersaft19, Tinkturen und Blasentees, bei der Hautpflege ätherische Öle als Zusätze in den Fettcremen (Abb. 2). Die meist durch wiederholte Antibiotikaeinnahmen oder übertriebenes Waschverhalten gestörte Scheidenflora kann ergänzend zu den Hormoncremen mit milchsäurehaltigen Vaginalprodukten aufgebaut und unterstützt werden. Des Weiteren kommen vaginale oder orale Milchsäurebakterien zum Einsatz.20 Als erweiterte Massnahmen setzen wir bei endothelialen Schutzschichtdefekten oder chronischer Blasenwandentzündung zum Aufbau der Glykosaminoglykanschicht (GAG-Layer) Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat und Hyaluronsäure ein.21 Die Immunabwehr kann bei kulturellem Nachweis von E. coli zusätzlich durch eine Impfung gegen E. coli-Bakterien stimuliert werden (Uro-Vaxom®-Impfung).22 Bei E. coli-Infekten ist ausserdem der Einsatz von D-Mannose zu diskutieren.23 Bei einer häufig vorliegenden chronischen Entzündung der Skene’schen Drüsen (extreme Druckdolenz der Urethra bei der Palpationsuntersuchung oder beim Intimverkehr) ist ein Ausmassieren mit einem Pessar notwendig. Das Pessar wird meist am Tag, über einen Zeitraum von drei Monaten, unter Anwendung der Hormoncreme getragen. Niedrig dosierte Dauerprophylaxen mit Antibiotika, ein Alkalisieren oder ein Ansäuern des Urins wenden wir bei unseren Therapien in der Regel nicht an (Tab. 2).

Ergebnisse aus Frauenfeld

Seit 2012 wurden Patientinnen, die uns wegen rezidivierender Harnwegs­infekte zugewiesen worden waren, in einer Studie observiert. Von der Studie ausgeschlossen wurden Patientinnen mit komplizierenden Faktoren, wie z.B. einer Blasenentleerungsstörung oder einem entgleisten Diabetes. Es konnten insgesamt 103 sowohl prä- als auch postmenopausale Frauen mit einem mittleren Alter von 47 Jahren eingeschlossen werden.

Durchschnittlich litten die Patientinnen unabhängig vom Menopausenstatus 3 Jahre lang unter rezidivierenden Harnwegsinfekten. Die Anzahl der Infekte pro Jahr betrug im Median 5 bei den postmenopausalen und 6 bei den prämenopausalen Patientinnen. Die mediane Häufigkeit der Infekte konnte nach einem Jahr von 5 auf 2 gesenkt werden, das heisst, diese Patientinnen litten gemäss Definition nicht mehr unter „rezidivierenden Harnwegsinfekten“. Das Ergebnis war unabhängig vom Menopausenstatus: Sowohl bei den post- als auch den prämenopausalen Frauen trat eine signifikante Besserung ein. Das Ergebnis war unabhängig von der ini­tialen Infekthäufigkeit. Das bedeutet, dass sowohl die Frauen mit nur 3 bis 7 Infekten pro Jahr als auch diejenigen mit 7 oder mehr, also extrem vielen Infekten pro Jahr, eine Normalisierung der Infektfrequenz erreichten. Nach 6 Monaten hatten 61% der Patientinnen seit Behandlungsbeginn nur 1 Infekt gehabt oder waren sogar völlig infektfrei (Abb. 3). Damit sind sie als geheilt zu bezeichnen. Nach weiteren 6 Monaten stieg der Anteil der geheilten Patientinnen auf 77% und auch bei den übrigen besserte sich die Infektfrequenz deutlich. Nach insgesamt 18 Monaten stabilisierte sich der Anteil der geheilten Patientinnen auf 73% und 42% hatten in den letzten 6 Monaten sogar gar keine Infekte mehr. 8 Patientinnen sprachen allerdings nicht ausreichend an. Von diesen wurden erst im weiteren Verlauf noch 2 geheilt, bei einer kam es zu zunehmender Restharnbildung, sodass eine Senkungsoperation erfolgte.

Fazit

Meistens sind es mehrere Ursachen, die zu rezidivierenden Harnwegsinfekten und chronischen Entzündungszuständen führen. Der beste Behandlungserfolg wird erreicht, wenn alle Krankheitsursachen frühzeitig erkannt und gleichzeitig behandelt werden. Eine multimodale Therapie mit den Basismassnahmen Beratung, Intimpflege, Östrogenisierung und Phytotherapie ermöglicht auch ohne den Einsatz einer Langzeitantibiose eine gute Heilung in ca. 75%. Bereits mit einfachen Massnahmen kann jede Frau selbst viel zur Heilung und Vorbeugung dieser Krankheit beitragen.

Literatur: