Fachthema

Rückblick und Ausblick aus Sicht des Experten

Jubiläumsinterview zum Thema „Depression und Burnout“

Leading Opinions, 03.09.2015

Interview-Partner:
Prof. Dr. med. Dr. Martin E. Keck, eMBA UZH
Direktor der Klinik und Chefarzt
Max-Planck-Institut für Psychiatrie Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie
Zentrum für Nervenheilkunde, München
E-Mail: keck@psych.mpg.de

Psychiatrie

Herr Prof. Keck, was hat sich im Verlauf der letzten 15 Jahre im Hinblick auf Diagnose und Therapie von Depressionen bzw. Burnout verändert?

Wir sehen glücklicherweise eine grössere Offenheit, die Diagnose Depression zu stellen und diese zu akzeptieren – bei Patienten und Ärzten gleichermassen. Der Begriff Burnout ist ein Beispiel hierfür, im Grunde handelt es sich dabei ja um die Kielholz’sche Erschöpfungsdepression. Im Bereich der Therapie gibt es Fortschritte – z.B. deutlich nebenwirkungsärmere Medikamente und sehr gute und in ihrer Wirksamkeit belegte psychotherapeutische Verfahren –, wenngleich der grosse Durchbruch leider noch immer fehlt. Nahezu täglich wird über erfreuliche und spektakuläre Erfolge in der molekularbiologisch basierten Behandlung onkologischer Erkrankungen berichtet. Demgegenüber drohen die Weiterentwicklungen in Diagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen zu wenig Beachtung zu finden und in der Folge den Betroffenen vorenthalten zu werden. Dabei gilt es mehr denn je, die immer noch unzureichenden Erfolge in der Therapie psychischer Erkrankungen zu verbessern. So erhalten heute lediglich 10 Prozent der an einer Depression Erkrankten eine adäquate, d.h. wissenschaftlich abgesicherte Behandlung – ein bei jeder anderen Erkrankung undenkbarer und inakzeptabler Zustand. Es gilt angesichts dieses skandalösen Zustandes nicht nur die Breite der heute bereits möglichen Therapieverfahren – dies sind neben Medikamenten und evidenzbasierter Psychotherapie beispielsweise auch die Methoden der Ergo- und Arbeitstherapie, der Sport- und Bewegungstherapie und der Neuropsychologie – in ausreichendem Masse anzuwenden und konsequent auszuschöpfen und hierdurch entschieden gegen eine noch immer vorhandene Dis­kri­mi­nierung psychisch Kranker Stellung zu beziehen. Dies bedeutet natürlich auch diejenigen Erkrankungen, welche durch eine vorliegende Depression begünstigt werden, konsequent zu diagnostizieren und zu behandeln. Es sind dies Volkskrankheiten wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose oder Demenzerkrankungen.

Welches ist für Sie die grösste Errungenschaft der letzten 15 Jahre auf dem Gebiet der Depressionen bzw. des Burnouts?

Die Erkenntnis, dass es sich grösstenteils um Stressfolgeerkrankungen, also auf einer Entgleisung der Stresshormonregulation beruhende Erkrankungen handelt. Und somit auch das Erkennen der Tatsache, dass es sich bei der Depression um eine systemische Erkrankung handelt – es sind viele Organsysteme betroffen und daher kommt es auch zu den Begleit- und Folgeerkrankungen wie Diabetes oder kardiovaskulären Erkrankungen. Die Verbesserung der psychotherapeutischen Verfahren gehört aber ebenfalls hierher – diese sind heute integrativ und haben den parareligiösen Charakter der einzelnen Therapieschulen erfreulicherweise überwunden. Zudem sind zahlreiche Verfahren in ihrer Wirksamkeit mittlerweile nach wissenschaftlichen Kriterien belegt – wir wissen also, wie wir sie anwenden müssen und dass wir uns gegen unwirksame Therapieverfahren deutlich abgrenzen müssen.

Welches ist für Sie die grösste Errungenschaft der letzten 15 Jahre in der Psychiatrie überhaupt?

Es ist gut, dass sich die Erkenntnis durchsetzen konnte, dass es sich bei den Krankheiten unseres Fachgebietes um neurobiologisch fassbare Erkrankungen neuronaler Netzwerke handelt. Die deutlich verbesserten neurowissenschaftlichen Methoden werden es zunehmend ermöglichen, die grundlagen­wissenschaftlichen Erkenntnisse in wirk­same Therapien für unsere Patienten zu übersetzen, denn hierauf kommt es an. Einzelne Psychotherapieverfahren wirken ja gerade deshalb so gut, weil sie beispielsweise über Relearning dysfunktionale neuronale Schaltkreise sehr effi­zient modifizieren. Für die Beschreibung der zugrunde liegenden Mechanismen hat Eric Kandel im Jahr 2000 den Nobelpreis erhalten: mehr und effizientere synaptische Verbindungen zwischen Neuronen.

Welche Entwicklungen sind auf dem Ge­biet der Depressionen bzw. des Burnouts in den nächsten Jahren zu erwarten?

Die sogenannte personalisierte Medizin wird es auch in der Psychiatrie ermöglichen, beispielsweise Biomarker zu entwickeln, mit deren Hilfe wir Vorhersagen über das individuelle Erkrankungsrisiko und den Krankheitsverlauf machen können. Unser Ziel am Max-Planck-Institut für Psychiatrie ist es, aus einer Kombination genetischer Varianten und Biomarker Entscheidungshilfen für den individuellen Behandlungsplan des Patienten zu liefern und so eine massgeschneiderte Thera­pie – wie in Teilgebieten der Onkologie – zu ermöglichen. Von sehr grosser gesundheits- und gesellschaftspolitischer Bedeutung ist es darüber hinaus, die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten insgesamt deutlich zu verbessern. Was heute unter dem breiten Überbegriff „Depression“ durch diagnostische Konsensus-Kriterien grob zusammengefasst wird, ist in der Realität eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen mit unterschiedlichen Ursachen. Diese Erkrankungen teilen lediglich das heute so bezeichnete Symptomenbild „Depression“ als gemeinsames und vermeintlich gleich aussehendes Endstadium. Erst durch die konsequente Anwendung der vielfältigen und heute möglichen Methodik der personalisierten oder individualisierten Medizin kann es gelingen, die bisherige, vor allem auf sorgfältiger Beobachtung und verbal kommunizierter Information beruhende Diagnostik durch präzise und objektivierbare Befunde zu ergänzen. Und hier ist das Verb „ergänzen“ wichtig, dies bedeutet eben nicht ersetzen. Durch molekularbiologische Gentests und Messungen der Genaktivität, labordiagnostische Biomarker, Schlaf-EEG oder kernspintomografische Bildgebung wird es in zunehmendem Ausmass möglich sein, die bis heute unter der globalen Diagnose „Depression“ pauschal zusammengefassten Patientinnen und Patienten bezüglich ihrer individuellen krankheitsauslösenden und -aufrechterhaltenden Mechanismen in homogene Untergruppen einzuordnen und dann unterschiedlich zu behandeln. Hierdurch wird es auch möglich, Risikoprofile zu definieren, welche im Einzelfall eine deutlich frühere und gezieltere Behandlung oder gar eine Vorbeugung erlauben können, ohne wie bislang das Vollbild der Krankheitsausprägung abzuwarten – bevor die ersten, heute feststellbaren Symptome auftreten, sind die individuellen Krankheitsmechanismen schon lange in Gang gekommen.
Oder nehmen Sie die medikamentöse Behandlung – diese ist wirksam, aber noch immer verordnen wir pauschal nach den Dosierungsangaben der Hersteller und wissen nicht, welchem Patienten welches Präparat am ehesten helfen wird. Es ist das „One size fits all“-Prinzip. Ein Medikament wird daher oftmals über einen längeren Zeitraum hinweg verschrieben, bis klar wird, ob der Patient überhaupt von dessen Einnahme profitiert. Alle Medikamente durchlaufen jedoch im Körper mehrere Verarbeitungsschritte, bevor sie in das Gehirn gelangen und ihre therapeutische Wirkung entfalten können. Der erste Abbauschritt findet in der Leber statt. Die Nierenfunktion ist in der Folge wichtig für das Ausschwemmen der Medikamente aus dem Körper. Da diese Abbauvorgänge bei jedem Patienten unterschiedlich stark und schnell ablaufen, bestimmen wir mithilfe des therapeutischen „drug monitoring“ die individuelle Konzentration einzelner Me­dikamente im Blut und können so deren Dosis auf die persönliche Abbau- und Verarbeitungsgeschwindigkeit jedes Patienten einstellen. Nähere gene­tische Bestimmungen einzelner Enzyme aus der Leber, der CYP-Proteine, weisen auf die individuelle Abbaugeschwindigkeit bestimmter Medikamente sowie potenzielle Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Medikamenten hin und können so bei der Einstellung einer wirksamen Dosierung helfen. Die hier beispielhaft genannten Informationen helfen uns schon heute, die medikamentöse Behandlungsstrategie im Hinblick auf einen maximalen Therapieerfolg bei gleichzeitig minimalen Nebenwirkungen optimal zu gestalten.

Wo sehen Sie persönlich den grössten Handlungsbedarf und wo erhoffen Sie sich ganz besonders einen Durchbruch in den nächsten Jahren?

Wir brauchen objektivierbare Labortests, um präziser diagnostizieren zu können oder um den individuellen Therapieerfolg besser vorhersagen zu können. Unnötige – weil unwirksame – Behandlungen können so vermieden und unerwünschte Wirkungen vermindert werden. Dies bedeutet mehr Sicherheit für unsere Patientinnen und Patienten und erlaubt eine wirksamere Behandlung. Mit dem heutigen Erkenntnisstand sind wir unserem Ziel nähergekommen, die Depressionstherapie im Rahmen der sogenannten personalisierten Medizin auf den einzelnen Patienten individuell abzustimmen. Wir nutzen zahlreiche Informationen, um ein individuelles Profil unserer Patienten zu erstellen und die Therapie gezielt darauf auszurichten. Das ABCB1-Gen beeinflusst zum Beispiel die Fähigkeiten eines Wächtermoleküls der Blut-Hirn-Schranke, bestimmte Antidepressiva überhaupt erst an ihren therapeutischen Zielort – das Gehirn – zu lassen. Anhand unserer Forschungsarbeiten zur Wirkweise von Transporterproteinen wie unter anderem  ABCB1-Gen werden wir zukünftig hoffentlich  immer besser in der Lage sein, mit der individuellen Gen-Variante des Patienten in Verbindung mit weiteren Erkrankungsmerkmalen eine personalisierte Therapieempfehlung auszusprechen. So ist gewährleistet, dass ein verordnetes Medikament überhaupt wirken kann. Natürlich müsste dieser Test, der die Behandlungsdauer verkürzen könnte, dann auch von den Krankenkassen bezahlt werden. Aktuell ist die wissenschaftliche Evidenz für eine Routineanwendung jedoch noch nicht ausreichend. Der Handlungsbedarf liegt also darin, dass wir für unsere Patienten dieselben Rechte wie für alle anderen einfordern müssen: ohne präzise Dia­gnostik keine zielgerichtete Therapie. In allen anderen medizinischen Subdisziplinen ist dies längst eine Selbstverständlichkeit.
Ein weiteres wichtiges Feld ist die Verknüpfung der Biomarkerforschung mit der Psychotherapieforschung. Ziel ist die Erforschung von molekulargenetischen und psychoneuroendokrinologischen Mechanismen, die den Veränderungen in Verhalten und Erleben während einer Psychotherapie zugrunde lie­gen. Was geschieht in unserem Körper während einer Psychotherapie, wie lassen sich psychotherapeutische Prozesse in unserem Gehirn abbilden? Welche Prädiktoren für ein positives Ansprechen auf eine Therapie lassen sich identifizieren? Welche Subgruppe von Patienten profitiert am meisten? Psychotherapeutische Effekte werden auf diese Weise neurowissenschaftlich validiert und auf eine objektive, fundierte Basis gestellt. Bisherige neurobiologische Nachweise für die Wirksamkeit von Psychotherapie sollen durch unsere Forschungstätigkeit umfassend erweitert und ausdifferenziert werden.