Fachthema

Chronischer postoperativer Schmerz: Was sollte man wissen?

Jatros, 09.07.2015

Autor:
Dr. med. Gunther Landmann
Oberarzt Fachbereich Neurologie
Zentrum für Schmerzmedizin
Schweizer Paraplegiker-Zentrum
Postfach 6207 Nottwil
E-Mail: gunther.landmann@paraplegie.ch

Neurologie

Der chronische postoperative Schmerz, auch: anhaltender Schmerz nach chirurgischen Eingriffen (engl. „persistent post-surgical pain“ oder „chronic post-surgical pain“), ist eine in der Schmerzmedizin zunehmend an Bedeutung gewinnende Krankheitsentität. Wir kennen einzelne Krankheitsbilder dieser Gruppe unter den Namen Postthorakotomieschmerz, Postmastektomieschmerz oder Postherniotomieschmerz. Der vorliegende Beitrag möchte diese in ihren Einzelheiten noch unvollständig verstandene Krankheitsentität dem Leser nahebringen und den Blick dafür in der klinischen Praxis schärfen.

Key Points

  • Chronischer postoperativer Schmerz ist ein häufiges, jedoch unterdiagnostiziertes Schmerzsyndrom.
  • Oft liegen gleichzeitig nozizeptive und neuropathische Schmerzanteile vor, wobei nach den einzelnen Schmerzanteilen gefahndet werden muss und diese entsprechend behandelt werden müssen.
  • Bei der Entwicklung des chronischen postoperativen Schmerzes spielen vorbe­stehende Schmerzen, perioperative Faktoren, psychologische Faktoren, Entzündungs­mechanismen und Prozesse der zentralen Sensibilisierung eine Rolle.
  • Die Rolle einer intraoperativen Nervenverletzung für die Entwicklung eines chronischen postoperativen Schmerzes ist unvollständig verstanden.
  • Für die Diagnosestellung des neuropathischen Schmerzanteils ist die Kenntnis der Definition des neuropathischen Schmerzes und der sensorischen Positiv- und Negativzeichen von Bedeutung.
  • Aufgrund des chronischen und multifaktoriellen Krankheitsbildes sind häufig eine interdisziplinäre Abklärung und eine multimodale Schmerztherapie erforderlich.
  • Zur Prävention des chronischen postoperativen Schmerzes kommt der präoperativen Abklärung von Risikofaktoren und dem perioperativen Management eine bedeutende Rolle zu.
  • Bezüglich der medikamentösen Therapie des neuropathischen Schmerzanteils kommen z.B. Trizyklika, Kalziumkanalmodulatoren, SNRI oder auch Opiate in Betracht.

Einleitung und Prävalenz

In den letzten 15 Jahren zeigte eine zunehmende Anzahl von Publikationen, dass der chronische postoperative Schmerz eine unterdiagnostizierte und zu wenig wahrgenommene Komplikation nach chirurgischen Eingriffen darstellt und mit signifikanten Konsequenzen für den Patienten und für das Gesundheitssystem einhergeht.1 Bereits 1998 wurde festgestellt, dass sich der chronische Schmerz bei 23% von 5000 betroffenen Patienten aus zehn verschiedenen Schmerzkliniken nach chirurgischen Eingriffen entwickelt hatte.2 Gemäß aktuellen Daten beträgt die Prävalenz des chronischen postoperativen Schmerzes 14,8%. Davon sind 28% allgemeinchirurgischen, 15% gefäßchirurgischen und 57% trauma­tologischen/orthopädischen Eingriffen zuzuschreiben. Am häufigsten treten die Schmerzen im Bereich von Gelenken (49,4%), am Ort der Inzision bzw. in der Operationsnarbe (37,7%) oder als Nervenschmerzen (33,7%) auf.3
Einen Überblick über die Inzidenz häufiger Schmerzsyndrome nach chirur­gischen Eingriffen gibt die Tabelle 1.

Diagnosekriterien

Für die Diagnose des chronischen postoperativen Schmerzes wurden von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) bestimmte Kriterien aufgestellt (Tab. 2).5 Kürzlich wurden leicht überarbeitete Diagnose­kriterien vorgeschlagen, auf welche in diesem Rahmen nicht eingegangen werden kann.6

Mechanismen

Die zugrunde liegenden Mechanismen des chronischen postoperativen Schmerzes sind komplex und noch wenig verstanden. Eine ausführliche Diskussion finden wir in einem Übersichtsartikel von Macrae.4
Der Einfluss einer perioperativ bedingten Nervenläsion, beispielsweise einer Läsion von Interkostalnerven bei der Thorakotomie, wird kontrovers diskutiert. So konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass keine Korrelation zwischen einer elektrophysiologisch nachgewiesenen Nervenverletzung bei Thorakotomie und Schmerzen drei Monate postoperativ besteht.7 Eine Studie bei Mastektomiepatienten mit und ohne intraoperative Schädigung des N. inter­- costobrachialis (welcher im Rahmen einer Axillaausräumung nicht immer erhalten werden kann) zeigte, dass es drei Monate postoperativ hinsichtlich Schmerzen und sensorischer Störungen keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen gab.8 In einer anderen Studie mit Patienten mit chirurgischen Eingriffen im Bereich der Brust und der Axilla klagten im weiteren Verlauf 81% über Taubheitsgefühl, aber nur 22–32% über Schmerzen.9 Es gibt Hinweise darauf, dass bei der Entstehung von chronischen postoperativen Schmerzen andere Mechanismen als die Nervenverletzung involviert sind, wie Entzündungsprozesse und zentrale Sensibilisierung oder eine Kombination von beidem.10
Untersuchungen zur quantitativen sensorischen Testung (QST) zeigten zwar erhöhte sensorische Schwellen im Operationsgebiet als Ausdruck einer Nervenschädigung, zwischen Patienten mit Postthorakotomiesyndrom und postoperativ schmerzfreien Patienten fanden sich in der QST jedoch keine signifikanten Unterschiede. Daraus wurde gefolgert, dass andere Faktoren als die Nervenläsion eine Rolle in der Entwicklung des chronischen postopera­tiven Schmerzes spielen.11
Weiter konnte gezeigt werden, dass Patienten nach Mastektomie häufig eine verminderte Sensibilität im Operationsgebiet aufweisen, dass sich bei Patienten mit postoperativen Schmerzen aber eine erhöhte lokale Druckempfindlichkeit (herabgesetzte Druckschmerzschwelle) und eine Hyperalgesie auf wiederholte Nadelstichreize finden lassen, was auf eine zentrale Sensibilisierung hindeutet.12

Risikofaktoren

Da insgesamt unklar ist, warum von Patienten mit identischer Operation und identischer Anästhesie einige chronische Schmerzen entwickeln und andere nicht, ist es bedeutsam, Risikofaktoren zu kennen. Unter Patienten mit Mastektomie und Herniotomie zeigen Patienten mit höherem Alter verglichen mit jüngeren Patienten eine geringere Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen.4
Hinsichtlich psychosozialer Faktoren konnte bestätigt werden, dass präoperative Angstsymptome mit dem Auftreten akuter postoperativer Schmerzen korrelieren.13 Auch konnte gezeigt werden, dass akuter postoperativer Schmerz durch Katastrophisieren beeinflusst wird.14 Bezüglich Langzeit­verläufen sind die Daten wiederum widersprüchlich, so zeigten beispielsweise Frauen vor Brustkrebschirurgie höhere Werte für Angst und Depression als gesunde Frauen. Ein Jahr nach der Operation hatten sich die Angstwerte wieder normalisiert, bei den Patientinnen mit persistierenden Schmerzen waren jedoch die Depressionswerte weiterhin erhöht.15
Das gleichzeitige Vorliegen weiterer chronischer Schmerzsyndrome wie Fibromyalgie, Kopfschmerzen, Reizdarm­syndrom oder Rückenschmerzen erhöht die Inzidenz chronischer postopera­ti­- ver Schmerzen. Studien belegen, dass das Vorliegen präoperativer Schmerzen (Brustschmerz vor Mastektomie, Tho­- raxschmerz vor Thorakotomie, Schmer­- zen vor Amputation) mit dem Auftreten chronischer postoperativer Schmerzen assoziiert ist.4
Starke akute postoperative Schmerzen nach Thorakotomie sind assoziiert mit chronischen postoperativen Schmerzen, wobei der Einsatz regionaler Anästhesietechniken die Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen reduziert.16 Akuter postoperativer Schmerz wurde auch als Risikofaktor für chronische post­operative Schmerzen nach Her­nio­- ­to­mie, Brustkrebschirurgie, Hüft­arthro­plastie und Kaiserschnitt iden­tifiziert.4 Als chirurgischer Faktor wird eine Operationszeit von mehr als drei Stun­den diskutiert, zusätzlich gibt es Hinweise darauf, dass laparoskopische Ein­- griffe bei Herniotomie und Cholezys­tektomie verglichen mit offenen Opera­- tionen mit einem geringeren Auftreten von chronischen postopera­tiven Schmer- zen assoziiert sind. Außerdem können unterschiedliche Operationstechniken bei der gleichen OP-Indikation die In­- zidenz von chronischen postoperati­ven Schmerzen be­einflussen.4
Auf die komplexe Studienlage bezüglich perioperativer Anästhesie und Analgesie kann hier nicht detailliert eingegangen werden. Eine Reihe von Veröffentlichungen zeigen positive Ergebnisse für den Einsatz von Regionalanästhesien, z.B. nach Hysterektomie, Kaiserschnitt, Beckenkammentnahme und Thorakotomie. Andere Studien zeigen diesbezüglich keine Wirksamkeit. Inkonsistente Daten bestehen für den perioperativen Einsatz von Gabapentin, Venlafaxin und Ketamin.4

Schmerzmedizinische und praktische Überlegungen

In der klinischen Praxis fallen neben den typischen chronischen postopera­tiven Schmerzsyndromen, wie Tho­rakotomieschmerz, Postmastektomie­schmerz und Postherniotomieschmerz, Patienten mit Arm- oder Bein- bzw. Hand- oder Fußschmerzen nach chirurgischen Eingriffen, meist infolge von Traumata, auf, was Ausdruck der eingangs genannten hohen Zahl von 57% chronischer postoperativer Schmerzen nach traumatologischen bzw. ortho­pädischen Eingriffen sein kann.
Klinisch wichtig ist eine sorgfältige Untersuchung dieser Schmerzpatienten bzw. dieser Schmerzorte auf Hinweise für eine neuropathische Schmerzkomponente. Neuropathische Schmerzen werden nach der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) definiert als Schmerzen, verursacht durch eine Läsion oder Krankheit des somatosensorischen Systems.17 Tabelle 3 zeigt den von der IASP vorgeschlagenen Algorithmus zur Diagnosestellung neuropathischer Schmerzen mit einer Graduierung hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit von neuropathischen Schmerzen. Obwohl diese Graduierung nicht durch Studien validiert ist und aktuell für bestimmte Krankheitsbilder bereits Modifizierungen dieses Schemas vorliegen,18, 19 ist diese generell geeignet, das Vorliegen neuro­pathischer Schmerzen abzuschätzen.
Die Prävalenz einer neuropathischen Schmerzkomponente kann je nach Operation verschieden sein. Nach Anwendung des o.g. Graduierungssystems liegt die Prävalenz des wahrscheinlichen und sicheren neuropathischen Schmerzanteils nach Thoraxchirurgie bei 66%, nach Brustchirurgie bei 68%, nach Herniotomie bei 31% und nach Hüft- und Kniearthroplastie bei 6%.10 Häufig finden sich bei chronischen postoperativen Schmerzen nicht entsprechend den Dermatomen verteilte sensorische Negativ- und/oder Positivphänomene, beispielsweise nur explizit im Bereich Narbe. Hier sind die Diagnosekriterien für neuropathische Schmerzen nicht erfüllt. Möglicherweise ist diese atypische Verteilung Ausdruck der o.g. Faktoren einer Entzündungsreaktion oder der zentralen Sensibilisierung.
Im Rahmen der neurologischen und neurophysiologischen Abklärung kann in Einzelfällen zusätzlich der hochauflösende Nervenultraschall helfen, umschriebene Nervenveränderungen zu diagnostizieren, wie beispielsweise durch Nachweis eines Neuroms oder von Nervenläsionen durch Osteosynthesematerial u.a.20
Neben der neuropathischen Schmerzkomponente liegt häufig gleichzeitig eine nozizeptive Schmerzkomponente vor. Der nozizeptive Schmerzanteil sollte ebenfalls evaluiert werden. Hinweise auf nozizeptive Schmerzen sind Schmerzen, die durch Bewegung verstärkt resp. vermindert oder durch Positionsänderung verändert werden können. In der Regel liegt eine Druckempfindlichkeit muskuloskelettaler Struktu­- ren vor. Nicht immer finden sich in der Bildgebung Hinweise auf eine skelettbezogene Pathologie. Typischerweise beschreiben die Patienten ihre Schmerzen als dumpf, drückend oder ziehend. Liegen zusätzliche psychosoziale Faktoren wie Angst und Depression oder zusätzliche Schmerzlokalisationen vor, sollten Patienten mit chronischen postoperativen Schmerzen interdisziplinär evaluiert werden. Diese Patienten bedürfen häufig einer multimodalen Schmerztherapie. Hier sollten neben der medikamentösen Therapie (s.u.) gleich­- berechtigt die Therapieschwerpunkte in der Physiotherapie und psycho­­- lo­gischen Schmerzbewältigung liegen. Zusätzlich kann die interventionelle Schmerztherapie diagnostisch und the­­- rapeutisch einen wichtigen Beitrag zur Schmerzbehandlung leisten. Die aktuelle Datenlage zeigt, dass die Wirksamkeit interventioneller schmerzmedizini­scher Maßnahmen auf einer schwachen Evidenz beruht,21 sodass diese Therapieoptionen in Schmerzpraxen oder Schmerzkliniken mit Expertise auf diesem Gebiet durchgeführt werden sollten.

Überlegungen zur medikamentösen Therapie

Bezüglich der nozizeptiven Schmerzkomponente können Paracetamol und nichtsteroidale Analgetika versucht werden. Mittel- und hochpotente Opioide können ebenfalls versucht werden, allerdings wird die Langzeitanwendung (≥3 Monate) von opioidhaltigen Anal­getika bei chronischen Nichttumorschmerzen international aufgrund der Diskrepanz zwischen klinischer Anwendung und vorhandener Evidenz aktuell kritisch diskutiert.22
Da die neuropathische Schmerzkomponente am ehesten einem neuropathischen Schmerz nach peripherer Nervenläsion entspricht, sollten die dafür geeigneten Medikamente versucht werden. Die aktuellen Schweizerischen Leitlinien zur Therapie neuropathischer Schmerzen23 stehen in Einklang mit internationalen Guidelines zur Therapie neuropathischer Schmerzen.24, 25 Für die generelle Therapie peripher generierter neuropathischer Schmerzen stehen als Therapeutika der 1. Wahl Trizyklika, Kalziumkanalmodulatoren und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederauf- nahmehemmer (SNRI) zur Verfügung (Tab. 4).24 Als Medikamente der 2. Wahl können Opiate eingesetzt werden. In ihrer Wirksamkeit unterscheiden sich die Opiate nicht von den Medikamen­ten der 1. Wahl. Aufgrund einer höheren Nebenwirkungsrate im Vergleich zu Trizyklika und Gabapentin, der Gefahr einer möglichen opiatin­du­­zier­- ten Hyperalgesie und der Gefahr ei­ner Entwicklung einer Opiatabhängigkeit wurden die Opiate jedoch als Medikamente der 2. Wahl eingestuft. Sollte mit den genannten Medikamenten kein ausreichender Therapieerfolg eintreten, können auch die Therapeutika der 3. Wahl (Gruppe der Na+-Kanal-Antagonisten, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [SSRI], Lidocain-Analoga, Capsaicin) hinzugezogen werden. Für diese Medikamente liegt jeweils nur eine positive Studie vor oder die Datenlage ist inkonsistent.
Die Datenlage betreffend Medikamente speziell für neuropathische Schmerzen nach traumatischer Nervenläsion ist aktuell begrenzt. Für Trizyklika wie Amitriptylin gibt es eine positive Studie, während für Gabapentin sowie für das Antiepileptikum Levetiracetam eine negative Studie vorliegt. Für die Anwendung bei Phantomschmerzen gibt es eine positive Datenlage für Trama­dol, Gabapentin und stark wirksame Opiate.26 Für die topische Anwendung von Capsaicin 8% als Pflaster liegen erste positive Daten auch für den Ein­- satz bei chronischen postoperativen neuropathischen Schmerz vor.27, 28 Ein Fallbericht berichtet über den erfolgreichen Einsatz eines Rückenmark­stimulators bei einem Patienten mit einem chronischen Postthorakotomie­schmerz.29

Literatur: