Fachthema

Krankheit oder Punktionsfolge?

Knochennekrose im Rahmen der Therapie einer extended juvenilen idiopathischen Oligoarthritis

Jatros, 09.07.2015

Autor:
Dr. Ulrich Neudorf
Klinik für Kinderheilkunde III, Essen
E-Mail: ulrich.neudorf@uk-essen.de

Erstmals veröffentlicht in: arthritis + rheuma 2015; 35: 117-9

Orthopädie & Traumatologie | Rheumatologie

Die Destruktion von Gelenkstrukturen bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) wird erwartet, wenn der Krankheitsverlauf schwer und/oder die Therapie insuffizient ist. Ein weiterer Faktor könnte aber auch die Therapie selbst sein.

Die Applikation von Steroiden intraartikulär ist eine häufig verwendete Methode im Rahmen der Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis. Dieses Vorgehen hat einen entsprechenden Platz in der Leitlinie gefunden.1 Jedoch hat auch diese Methode mögliche Komplikationen unterschiedlichen Schweregrades und unterschiedlicher Häufigkeit. Dies sind:

  • subkutane Atrophie,
  • Schädigung intraartikulärer Struk­turen,
  • periartikuläre Kalzifikation,
  • Infektion,
  • medikamentös induzierter Cushing und
  • Knochennekrosen2.

Falldarstellung

Im Alter von zwei Jahren wird bei dem hier vorgestellten Mädchen die Diagnose einer juvenilen idiopathischen Oligoarthritis gestellt. Die ANA-Werte sind hoch positiv, initial ist das linke und wenig später auch das rechte Kniegelenk betroffen. Die Therapie erfolgt zunächst mit nichtsteroidalen Antirheumatika und Punktionen der Kniegelenke mit intraartikulärer Gabe von Triamcinolonhexacetonid (TH). Eine Uveitis tritt nicht auf.
Im Verlauf entwickelt sich eine extended Oligoarthritis mit Befall beider Sprunggelenke, des rechten Schulter- und des linken Ellbogengelenks. Im Alter von drei Jahren wird eine systemische Therapie mit Methotrexat (MTX) begonnen. Unter stationären Bedingungen werden multiple Gelenke punktiert und intraartikulär Steroide (TH) verabreicht. Die Bildgebung beschränkt sich auf sonografische Untersuchungen. Nach vorliegendem Arztbrief erfolgen Punktionen beider oberer Sprunggelenke und subtalare Injektionen beidseits.
Das Kind ist zunächst beschwerdefrei. Bei einem erneuten Schub der Krankheit unter Therapie und zunehmender Abneigung des Kindes gegen MTX wird auf Etanercept umgestellt. Unter dieser Therapie ist die Patientin rasch frei von Beschwerden.
Im Weiteren treten jedoch erneut Symptome auf, vor allem eine Schonung im Bereich des linken Sprunggelenks. Die klinischen Befunde unterscheiden sich allerdings von den vorherigen, sichere Zeichen der Überwärmung oder Schwellung fehlen. Infolgedessen wird ein MRT der Region veranlasst und konsekutiv werden Röntgenbilder erstellt (Abb. 1 und 2). Es zeigen sich eine Knochennekrose der Talusrolle, eine Subluxation im oberen Sprunggelenk und eine Destruktion der distalen Tibiaepiphyse.
Die Betreuung erfolgt jetzt gemeinsam mit den Kinderorthopäden und besteht in einer zusätzlichen Orthesenverordnung und einer Verlaufskontrolle. Im Nachhinein wäre es schön gewesen, wäre eine bildgebende Voruntersuchung der Region vorgenommen worden.

Diskussion

Es stellt sich die Frage, ob die beschriebenen Destruktionen krankheitsbedingt sind oder ob nicht doch die intraartikuläre Steroidgabe eine Rolle spielt.
Die JIA stellt primär eine Inflammation der Synovialis dar. Die Synovialis verdickt, es kommt zum Erguss und zur Pannusbildung. Im Verlauf können dann schwerere Gelenkdestruktionen mit Knorpelschäden, Knochenerosionen und subchondralen Zysten auftreten.3, 4 Knochennekrosen werden als nicht typisch krankheitsassoziiert beschrieben. Bei der Untersuchung von 67 Patienten mit JIA aus unterschiedlichen Subgruppen mit einer Krankheitsdauer von 24 Monaten (mean) wurden im Mittel sieben Gelenke (2–15) geröntgt. Bei 87% wurden in mindestens einem Gelenk Auffälligkeiten entdeckt. In den meisten Fällen handelte es sich um Weichteilschwellungen, aber in 28% auch um Gelenkspaltverschmälerungen und in 15% um Erosionen.5 Risikofaktoren für diese Veränderungen waren der Nachweis von Rheumafaktoren und das Vorhandensein von HLA-B27.
Die intraartikuläre Steroidgabe hat einen hohen Stellenwert in der Therapie der JIA. Die Überlegenheit von Triamcinolonhexacetonid im Vergleich zur Gabe von Triamcinolonacetonid (TA) ist dokumentiert.6–8 Die positiven Effekte sind durch Untersuchungen mittels Gadolinium-verstärkter Kernspintomografie beschrieben worden.9 Als potenzielle Nebenwirkungen werden genannt:

  • Fettgewebsnekrose,
  • subkutane Atrophie,
  • periartikuläre Kalzifikation,
  • Infektion,
  • medikamentös induzierter Cushing,10
  • die Schädigung intraartikulärer Strukturen sowie
  • Knochennekrosen.

Am häufigsten, mit bis zu 8,3%, wird die harmlose subkutane Atrophie beschrieben.2 Die größte Sorge bereitet die bakterielle Kontamination des Gelenks mit konsekutiver Arthritis. Dazu ist praktisch kein eindeutiger Fall im Kindesalter beschrieben. In der Mitteilung von Shore11 wird ein Kind mit septischer Arthritis nach Punktion dargestellt. Dieses hatte zeitgleich einen Atemwegsinfekt und sowohl im Blut als auch im Gelenkpunktat fand sich damals (1987) Haemophilus influenzae B.
Bezüglich der weiteren negativen Effekte beschreibt Sparling12 bei 55 Kindern und 145 Gelenken nach Gabe von TH eine periartikuläre Kalzifizierung9 sowie eine Knochennekrose an der distalen Radiusepiphyse2 und am Femurkopf.1 Eine besondere Problematik scheint es im Bereich der Hüfte zu geben. Bei 48 Kindern wurden insgesamt 67 Hüften punktiert und TH injiziert. In zwei Fällen trat eine Hüftkopfnekrose auf. Die Zahl der Hüftkopfnekrosen ohne intraartikuläre Medikation unterschied sich davon nicht und als Risiko wurde die Langzeitgabe systemischer Steroide angesehen.13 Bei einer erwachsenen Person wird die Hüftkopfnekrose nach einer einzigen intraartikulären Injektion beschrieben.14 Zur exakteren Lokalisation wird bei komplexen Gelenken wie auch bei der subtalaren Injektion die radiologische Darstellung empfohlen.15 Dieses Vorgehen erfolgte bei der hier vorgestellten Patientin nicht.
Es ist nicht auszuschließen, dass die Knochenveränderungen im beschriebenen Fall eine Injektionsfolge darstellen. Es sollte auch bedacht werden, wann – über die klinische Untersuchung und den Ultraschall hinaus – weitere Bildgebung erfolgen sollte.

Zusammenfassung

Ein Mädchen erkrankt im Alter von zwei Jahren an einer typischen juvenilen idiopathischen Oligoarthritis mit positiven antinukleären Antikörpern. Initial ist das linke Knie betroffen, später folgen das rechte Knie, beide Sprunggelenke, die rechte Schulter und der linke Ellbogen.
Erst werden nichtsteroidale Antirheumatika gegeben und die Kniegelenke mit intraartikulärer Gabe von Triamcinolonhexacetonid behandelt.
Im Alter von drei Jahren werden bei Progredienz der Erkrankung zur extended Oligoarthritis multiple Gelenke punktiert, die systemische Gabe von Methothrexat wird begonnen. Dabei werden auch beide oberen Sprunggelenke punktiert, es erfolgt eine subtalare Injektion beidseits.
Im Verlauf zeigt sich eine Reaktivierung der Arthritiden. Da das Mädchen zunehmend eine Aversion gegen Methothrexat entwickelt, wird eine Therapie mit Etanercept begonnen. Eine Beteiligung des linken Sprunggelenks lag immer vor. Die Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenks persistieren ohne typische Überwärmung, sodass sich die Situation von der Lage zuvor unterscheidet. Im konventionellen Röntgen und in der Kernspintomografie zeigen sich eine Nekrose im Bereich der Talusrolle, eine Subluxation im oberen Sprunggelenk und eine Destruktion von ventralen Anteilen der Tibiaepiphyse. Die Punktionen lagen allerdings inzwischen schon zwei Jahre zurück.
Ob für die Knochenveränderungen ursächlich die Inflammation oder die Injektion von Triamcinolonhexacetonid verantwortlich ist, wird nicht zu klären sein. Aber auf mögliche Komplikationen dieser Therapie muss geachtet werden.

Literatur: