Fachthema

Diagnose und Therapie

Paradoxe „Low flow/low gradient“- Aortenklappenstenose

Jatros, 20.05.2015

Autor:
Priv.-Doz. Dr. Matthias Frick
Univ.-Klinik für Innere Medizin III – Kardiologie Medizinische Universität Innsbruck
E-Mail: matthias.frick@i-med.ac.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Die Degeneration der Aortenklappe ist heutzutage die häufigste Ursache für die Entwicklung einer Aortenklappenstenose (AS). Bei jüngeren Erwachsenen sind kongenitale Ursachen am häufigsten, die rheumatische Genese ist die dritthäufigste Ursache. Die Prävalenz der kalzifizierenden Aortenklappe liegt bei bis zu 25% bei >65-Jährigen, die der wirksamen kalzifizierenden Aortenklappenstenose liegt bei 2–5% in dieser Altersgruppe. Die Inzidenz der Aortenklappenstenose nimmt mit dem Alter deutlich zu.

KeyPoints

  • Die Aortenklappenstenose ist der häufigste erworbene Herzklappenfehler, die Inzidenz nimmt mit dem Alter deutlich zu.
  • Bei der „High-gradient“-Aortenklappenstenose sind die Diagnostik und das Management zumeist relativ klar.
  • Die Bedeutung der paradoxen „Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose mit erhaltener Linksventrikelfunktion wurde erst in den letzten Jahren erkannt.
  • Es gibt viele pathophysiologische Parallelen zur Herzinsuffizienz bei normaler EF.
  • Hilfreich in der Diagnostik sind neben dem Schlagvolumsindex und der valvuloarteriellen Impedanz das Dobutamin-Stressecho, die invasive Abklärung und die Computertomografie.
  • Patienten mit einer definitiv nachgewiesenen paradoxen „Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose haben eine schlechte Prognose bei alleiniger medikamentöser Therapie und dürften von einem Aortenklappenersatz profitieren.


Infolge der Entwicklung der Aortenklappenstenose kommt es zu anatomischen Veränderungen am Herzen. Neben der Linksventrikelhypertrophie bildet sich im fortgeschrittenen Stadium auch eine Veränderung des koronaren Blutflusses aus. Zudem entwickelt sich häufig auch eine Kalzifikation im Mitralannulus und der aszendierenden Aorta. Die Kardinalsymptome der Aortenklappenstenose umfassen Dyspnoe, Angina pectoris und Synkopen, welche typischerweise bei körperlicher Belastung auftreten. Letztendlich kann es naturgemäß auch zur Ausbildung aller Symptome einer Herzinsuffizienz kommen. Der Beginn der Symptomatik markiert einen entscheidenden Punkt in der Ereigniskurve der Patienten. Wenn bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose Symptome auftreten, verschlechtert sich die Prognose dramatisch.
Neben der Anamnese und der klini­schen Untersuchung ist die Echokardio­grafie der wichtigste Bestandteil in der diagnostischen Evaluierung der Patienten. Zusätzlich zum maximalen und mittleren Gradienten über der Aortenklappe kann über die Kontinuitätsgleichung vor allem auch die Öffnungs­fläche bestimmt werden. Tabelle 1 fasst die wichtigsten echokardiografi­schen Parameter für das Vorliegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose zusammen. Wenn echokardiografisch eine hochgradige Aortenklappenstenose diagnostiziert wurde und der Patient symptomatisch ist, sollte ein Aortenklappenersatz durchgeführt werden. Wenn der Patient asymptomatisch ist, werden kurzfristige Kontrollen empfohlen.

„Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose

Im klinischen Alltag ergibt sich immer wieder die Situation, dass sich hinsichtlich des Druckgradienten nur eine gering- oder mittelgradige Aortenklappenstenose ergibt, die Bestimmung der Aortenklappenöffnungsfläche aber auf das Vorliegen einer hochgradigen Stenose schließen lässt (z.B. AÖF = 0,5cm2, DGmax = 40mmHg, DGmean = 20mmHg). Hinter diesen Messwer­ten kann sich eine sogenannte „Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose verbergen. Es wird dabei einerseits die klassische Form beschrieben, bei der aufgrund einer reduzierten Linksventrikelfunktion nicht genügend Druck im linken Ventrikel aufgebaut werden kann, um Druckwerte wie bei einer hochgradigen Aortenklappenstenose zu erzeugen. Andererseits gibt es auch eine sogenannte paradoxe „Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose. Bei diesen Patienten ist zwar die EF echokardiografisch im Normbereich, aber durch das Vorliegen einer schweren diastolischen Dysfunktion kommt es zur Reduktion des Schlag­volumens. Da der Druckgradient direkt proportional vom Schlagvolumen abhängt, wird echokardiografisch nur ein gering- oder mittelgradig erhöhter Druckgradient über der Aortenklappe abgeleitet, obwohl eigentlich eine hoch­­gradige Aortenklappenstenose vorliegt. Die Prognose von Patienten mit „Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose ist deutlich reduziert im Vergleich zu Patienten mit einem hohen Gradienten über der Aortenklappe.

Pathophysiologie

Pathophysiologisch gibt es einige Parallelen zwischen der paradoxen „Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose und der Herzinsuffizienz bei erhaltener Linksventrikelfunktion. Beide Erkrankungen sind im höheren Alter und beim weiblichen Geschlecht häufiger. Zudem liegt bei vielen Patienten eine arterielle Hypertonie vor. Daneben weisen beide Erkrankungsbilder eine restriktive Hämodynamik auf, mit deutlich reduziertem Schlagvolumen bei normaler Linksventrikelfunktion. Nicht zuletzt findet man bei beiden Entitäten ein ausgeprägtes konzentrisches Remodeling des linken Ventrikels und eine beträchtliche Fibrosierung.

Diagnostik

Für die Diagnostik der „Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose ist es entscheidend, zusätzlich zu den üblichen echokardiografischen Parametern auch den Schlagvolumsindex zu bestimmen. Dieser liegt typischerweise <35ml/m2 bei Patienten mit „Low-flow/ low-gradient“-Aortenklappenstenose (Tab. 2).

Entscheidend in der Diag­nostik ist es, dass einerseits die Wirksamkeit der Aortenklappenstenose trotz des niedrigen Druckgradienten erkannt wird und andererseits andere Ursachen für diskordante Befunde zwischen Druckgradient und Aortenklappenöffnungsfläche (wie z.B. ein Messfehler) ausgeschlossen werden. Hierfür kann die valvuloarterielle Impedanz (ZVA=SBP+ΔPnet/SVi) berechnet werden, wobei ein ZVA >4,5mmHg/ml/m2 für das Vorliegen einer „Low-gradient/low-output“-Situation spricht. Daneben kann die Wirksamkeit der Aor­tenklappenstenose naturgemäß invasiv untersucht werden. Weitere Möglichkeiten zur Differenzierung zwischen
einer sogenannten „pseudosevere“ Aortenklappenstenose und einer paradoxen „Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose bietet das Dobu­ta­min-Stressecho, vergleichbar mit Patienten mit einer klassischen „Low-flow/low gradient“-Stenose. Zuletzt wurde auch mithilfe der Computertomografie versucht, durch das Ausmaß der Kalzifizierung der Aortenklappe eine „pseudosevere“ Aortenklappenstenose von einer paradoxen „Low-flow/low-gra­dient“-Aortenklappenstenose zu unterscheiden. Insgesamt gibt es aber noch einige offene Punkte zu klären in Bezug auf die Diagnostik der „Low-flow/low-gradient“-Aortenklappenstenose. Dennoch haben Clavel und Mitarbeiter kürzlich einen Vorschlag für einen diagnostischen Algorithmus publiziert (Abb. 1).

Therapeutisches Vorgehen

Auch das therapeutische Vorgehen in diesem Patientenkollektiv ist noch nicht restlos geklärt (Abb. 2). Die Ergebnisse von Studien über den Erfolg eines Aortenklappenersatzes bei paradoxer „Low-flow/low-gradient“-Stenose sind unterschiedlich. Entscheidend dürfte die effektive Behandlung der zumeist zusätzlich vorliegenden arteriellen Hypertonie sein. Wenn danach die echokardiografischen Mess­parameter unverändert sind, scheint ein Aortenklappenersatz sinnvoll zu sein. Da bei vielen Patienten relevante Komorbiditäten vorliegen, ist naturge­-mäß bei hohem chirurgischem Risiko ein perkutaner Aortenklappenersatz zu erwägen.

Literatur: