Fachthema

Kinderorthopädie: der „schiefe Säugling“

DAM, 11.07.2013
Orthopädie & Traumatologie | Allgemeinmedizin

Das Bedürfnis der Ärzte, bei Kindern das zu richten oder zu begradigen, was im Erwachsenenalter zu bleibenden Beschwerden führen könnte, spiegelt sich im Wort "Orthopädie" wider; zusammengesetzt aus den griechischen Silben "orthos" (aufrecht) und "pais" (Kind) bezeichnet das Wort "Orthopädie" - also "das aufrechte Kind" - ebendiese Grundidee.

Dieser gut gemeinte Grundsatz brachte in den letzten 300 Jahren nicht immer fortschrittliche medizinische Geräte und Behelfe hervor, sondern leider auch absonderliche mechanische Geräte, die eher Folterinstrumenten ähnelten. Diese sind natürlich längst verschwunden, aber die Idee der mechanischen Korrektur des wachsenden Skeletts ist im Wesentlichen geblieben. Noch in den 1970er- und 1980er-Jahren kam kaum ein Kind von einem Besuch beim Orthopäden ohne Einlagen zurück. Dieser orthopädische "Einlagenreflex" hat sich in manchen Regionen sogar bis heute gehalten.

Erst durch longitudinale Verlaufsbeobachtungen des Normalen und dessen Varianten während des Wachstums wurde deutlich, dass etliche als medizinische Erfolge gefeierte Veränderungen während des Wachstums von alleine ablaufen und eben nicht das Verdienst mechanischer Behelfe sind. Die Begradigung der Beinachsen oder die Aufrichtung der kindlichen Knick-Senk-Füße in der ersten Lebensdekade sind Beispiele dafür. Sie entsprechen physiologischen Vorgängen, die auch ohne äußere Einflüsse vonstattengehen.

Mit dem Wissen von heute, das bei Weitem noch nicht alle physiologischen Vorgänge erfasst hat, gilt es also abzuwägen, ob ein bei einem Kind zum Zeitpunkt X festgestelltes Problem durch physiologische Vorgänge während des Wachstums beseitigt werden wird oder nicht. Erst dann sollte über eine Therapie nachgedacht werden. In der Praxis ist aber manchmal das Gegenteil der Fall. Es werden Therapien oder Behelfe verordnet, nach dem Motto "Hilft's nix, schadet's nix". In Zeiten der evidenzbasierten Medizin muss zu diesem Vorgehen angemerkt werden, dass ein Beweis für "schadet's nix" in den allermeisten Fällen fehlt. Überdiagnostik und Überbehandlung sind in der Kinderorthopädie nicht selten.

Der Mensch ist nicht symmetrisch

Der Mensch ist nicht symmetrisch, obwohl es den Anschein hat. Die Hirnhälften haben völlig unterschiedliche Funktionen. Etliche Organe sind nicht paarig angelegt und nur auf einer Seite vorhanden. Die Händigkeit entscheidet schon früh über unterschiedliche feinmotorische Fähigkeiten der Körperhälften. Trotzdem gewinnt man bei den Extremitäten am ehesten den Eindruck einer symmetrischen Anlage. Aber sind sie wirklich gleich? Beurteilen wir den Körper nach der äußeren Form, oder beurteilen wir die Funktion? Wie viel Asymmetrie ist noch normal, wann ist Asymmetrie krankhaft? Wenn wir darüber nachdenken, merken wir, wie ungenau unsere Grenzziehungen sind. In den letzten zehn Jahren hat sich die Anzahl "schiefer Säuglinge" scheinbar drastisch vermehrt. Oder haben wir sie früher nicht wahrgenommen? Da es dazu keine Studien gibt, muss auf die Erfahrungswerte der Säuglingstherapeuten zurückgegriffen werden, und die sind sich darin weitgehend einig: Seit der strikten Vorgabe der Kinderärzte, die Säuglinge auf dem Rücken und nicht mehr auf dem Bauch zu lagern, hat die Anzahl der Kinder mit schiefen Köpfen und asymmetrischem Muskeltonus deutlich zugenommen.

Ob diese Beobachtung zufällig ist oder darin seine Ursache hat, ist noch nicht geklärt. Bei fast allen diesen Kindern findet man eine Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule, v.a. der Halswirbelsäule (HWS). Meist kann der Kopf zur einen Seite besser gedreht werden als zur anderen. Die dauernde einseitige Haltung kann zu einer Lagedeformität des Kopfes führen, typisch mit einseitiger Abflachung des Hinterhaupts und Gesichtsasymmetrie. Häufig setzt sich die Krümmung in den Rumpf fort und führt zur sogenannten Säuglingsskoliose. Es gilt als erwiesen, dass diese mit der echten Skoliose nicht in Zusammenhang steht. Diese Haltungsanomalien des Säuglings werden Tonusasymmetrie genannt; da sich ein Großteil der Funktionsproblematik im Bereich der Kopfgelenke findet, wird auch die Bezeichnung "KISS-Syndrom" (Kopfgelenks-induzierte Symmetrie-Störung) verwendet. Eine Besonderheit ist die Symptomenkonstellation Kopfschiefhaltung, Abflachung des Hinterhaupts, Skoliose, dorsolumbale Kyphose, Beckenasymmetrie, Hüftdysplasie und Hakenfüße, die als "Siebener-Syndrom" bezeichnet wird. Sowohl für die sogenannte Säuglingsskoliose als auch für das Siebener-Syndrom sind in den Lehrbüchern gutartige Verläufe beschrieben, wobei damit in erster Linie die Normalisierung der Skoliose gemeint ist. Sind dies also alles Normvarianten, wächst sich das von alleine aus? Hat eine Kopfasymmetrie, die sich nicht auswächst, eine Pathologie zur Folge? Wer braucht einen Wachstumshelm? Verschwindet die Funktionseinschränkung der Wirbelsäule komplett von alleine, oder bleibt sie als Störfaktor im Haltungsprogramm des Säuglings bestehen?

Diese Fragen sind im EBM-Sinne bisher nicht beantwortet, weder positiv noch negativ. Die Erfahrung der Therapeuten zeigt aber, dass die Beseitigung der Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit zu einer raschen Besserung der Kopfdeformität (und diverser anderer Symptome wie Schreien, Unruhe, Fütterungsprobleme) der Säuglinge führt. Natürlich geschieht dies wohl in vielen Fällen auch ohne Therapeut. Haltungsasymmetrien in den ersten acht Wochen lösen sich häufig von selbst auf. Die Bauchlage (tagsüber) scheint für die "Spontanheilung" besser geeignet als die Rückenlage, zusätzlich sollte die schwächere Seite (durch Licht, Spielsachen, Füttern etc.) gefördert werden. Wenn das Funktionsproblem aber nicht von alleine verschwindet, sollte es (mit Atlastherapie nach Arlen, Osteopathie, Physiotherapie etc.) behandelt werden. Eine Funktionsstörung zu entdecken, setzt aber voraus, dass die Funktion auch untersucht wird. Dies bedarf beim Säugling einer gewissen Erfahrung und Kenntnis der normalen neurophysiologischen Entwicklung im ersten Lebensjahr.

Zur Behandlung der Schädelasymmetrie wurde in den letzten Jahren viel mehr publiziert als zur Funktionsstörung der Wirbelsäule. Der mechanische Denkansatz kommt hier wieder zum Vorschein. Wenn nach dem 4.-6. Lebensmonat noch eine deutliche Kopfdeformität (bis zum ersten Lebensjahr) besteht, kann durch äußere Formung einer Kopforthese (Wachstumshelm) ein besseres kosmetisches Ergebnis erzielt werden. Ob andere mögliche Folgen der Kopfdeformität, wie Unterkieferschräglage, Asymmetrie der Augenachse u.Ä. krankhaft sein können, ist weder bewiesen noch widerlegt.

An der Grenze der Norm

Manche Kinder, die im Schulalter durch Hyperaktivität, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, koordinative Defizite oder logopädische Probleme auffallen, haben in ihrer Säuglingszeit eine solche Asymmetriephase durchlaufen. Die Symptome dieser Kinder werden durch keinen ICD-10-Code richtig erfasst, sie passen in kein Schema. Diese Kinder sind "gesund", aber sie bewegen sich an der Grenze der Norm. Sie sind Grenzgänger und sie fühlen sich auch so. Wenn man diese Kinder funktionell untersucht, findet man diese Asymmetrie immer noch. Es scheint das Haltungsmuster der Säuglingszeit immer noch vorhanden zu sein. In der Tat wird das Haltungsmuster in der Säuglingszeit entscheidend geprägt. Während dieser werden die Grundsteine gelegt.

Eine seit der Säuglingszeit bestehende Funktionsstörung der Wirbelsäule im Alter von zehn Jahren zu behandeln, ist ungleich aufwendiger als zur Säuglingszeit. Es bedarf mehrerer therapeutischer Sitzungen (mit Atlastherapie nach Arlen, Osteopathie, Chiropraxis, Akupunktur etc.), um das lange bestehende asymmetrische Tonusmuster zu bessern oder im günstigsten Fall zu normalisieren. Die Reduktion der Tonusasymmetrie geht dann aber meist einher mit Besserung der Koordination, der Konzentration, der Mundmotorik, der Feinmotorik und dem Allgemeinbefinden der Kinder. Diese Veränderungen zu quantifizieren, ist unheimlich schwierig. Die Aussage der Mutter: "Mein Kind hat sich total verändert", lässt sich nicht in Zahlen ausdrücken. Nach meinem Kenntnisstand gibt es keine statistisch aussagekräftigen Studien zu Kindern mit solchen Problemen.

Anatomische Ursachen

Natürlich gibt es auch anatomische Gründe für eine Asymmetrie beim Säugling. Der muskuläre Schiefhals (Torticollis muscularis) mit fibrotischer strangförmiger Verdickung des Muskelbauchs des M. sternocleidomastoideus führt über die einseitige Verkürzung zu einer Fehlhaltung des Kopfes in Seitenneigung zur gleichen und Rotation zur Gegenseite. Auch hier findet man Verspannungen der Nackenmuskulatur, die Bewegungseinschränkung ist aber in erster Linie durch Kontraktur des Muskels bedingt. Hier bedarf es einer intensiven Therapie, um den verkürzten Strang zu dehnen und zum Wachstum anzuregen. In hartnäckigen Fällen lässt sich eine Operation mit Durchtrennung des Muskels nicht vermeiden. Wirbelfehlbildungen können auch eine asymmetrische Kopfhaltung verursachen (einseitige Blockwirbel, Hemiwirbel, Schmetterlingswirbel), sie sind aber selten. Eine radiologische Abklärung wird von uns nur bei den Kindern veranlasst, die trotz Therapie schief bleiben.

Eine weitere Differenzialdiagnose ist der okuläre Schiefhals. Eine Fehlsichtigkeit scheint bereits im frühen Säuglingsalter eine Kopfschiefhaltung verursachen zu können, dies ist allerdings selten. Ein Zusammenhang zwischen saurem Reflux und Schonhaltung des Kopfes nach links wird immer wieder beobachtet. Nach Behandlung des Refluxes bessert sich die Kopfhaltung. Entzündungen im HNO-Bereich können entzündliche Bandlockerungen an den Kopfgelenken verursachen (Grisel-Syndrom). Bei kranken Kindern mit schiefen Köpfen muss man an diese seltene aber bedeutsame Komplikation denken.

Fazit:

Das Bewegungs- und Haltungsmuster des Menschen wird im Säuglingsalter entscheidend geprägt. Jeder Mensch, und sei er noch so klein, hat das Recht auf freie Beweglichkeit. Stellen wir bei einem Säugling ein funktionelles Problem mit Einschränkung der Beweglichkeit fest und sie/er kann dies, aus welchem Grund auch immer, nicht selbst beseitigen, sollten wir ihr/ihm dabei helfen. Wir sollten nicht zuschauen, wie ein Fehler im Haltungsmuster eingebaut wird, wenn wir die Möglichkeit haben, den Fehler zu korrigieren.

Autor:

OA Dr. Frank Schneider

Universitätsklinik für Kinderchirurgie,

Abteilung für Kinderorthopädie,

Medizinische Universität Graz

Vorstand der Deutschsprachigen Ärztegesellschaft für integrative Heilmethoden e.V. (DAGAM)

www.dagam.at