Fachthema

Sinusitis: State of the Art der Nasennebenhöhlenchirurgie

Jatros, 21.02.2013
HNO

Die Sinusitis ist eine Entzündung der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen. Sie entsteht fast immer zusammen mit einer Rhinitis.

Im Gegensatz zur Schleimhaut der Nase, die von einer bakteriellen Flora besiedelt ist, ist jene der Nasennebenhöhlen normalerweise steril. Die vorderen Siebbeinzellen und die Kieferhöhle erkranken häufiger als die hinteren Siebbeinzellen, die Stirn- oder die Keilbeinhöhle. Anders als bei der Rhinitis ist meist eine Seite besonders betroffen. Wenn alle Nasennebenhöhlen gleichzeitig entzündet sind, spricht man von einer Pansinusitis.

Sinusitiden sind sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen häufig. In der Regel sind sie gut behandelbar, sofern zum richtigen Zeitpunkt die richtigen therapeutischen Maßnahmen gesetzt werden. Akute eitrige Sinusitiden werden meist mit Antibiotika behandelt. Chronische Formen können mit Kortikosteroiden (topisch oder systemisch) häufig in einem stabilen Zustand gehalten werden. Kommt es zu einem Versagen der konservativen Therapie, am häufigsten bei einer Behinderung der Belüftungs- und Drainagewege durch Störung der Mikroanatomie im Bereich der ostiomeatalen Einheit, kann eine minimal invasive Chirurgie ("functional endoscopic sinus surgery" - FESS) notwendig werden.

Entwicklung der FESS

Viele Therapiemöglichkeiten wurden bereits zu Beginn des vergangenen Jahrhunderts entwickelt. Sie mussten jedoch bei fehlenden optischen Hilfsmitteln wegen schwerwiegender Komplikationen, unter anderem aufgrund von Verletzungen des Auges oder der Schädelbasis, wieder aufgegeben werden. Die Einführung des Mikroskops und der modernen Endoskope führte durch die wesentliche Verbesserung der Visualisation zu einer Renaissance der endonasalen Chirurgie.

Die FESS wurde aus der endonasalen Behandlung von chronisch-entzündlichen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen entwickelt. Die Häufigkeit der chronischen Rhinosinusitis liegt bei 5-12%. Ziel der FESS bei der chronischen Sinusitis ist die genaue Resektion des entzündeten Bereichs und der häufig ihr zugrunde liegenden anatomischen Engstelle mit Wiederherstellung der natürlichen Verbindung der Nasennebenhöhle zur Nase unter Erhalt möglichst aller nicht erkrankten Areale (im Gegensatz zum früheren Konzept der kompletten "Ausräumung" einer Nasennebenhöhle). Die FESS nutzt als Zugangsweg zu den Nasennebenhöhlen und zu den an sie angrenzenden Strukturen die natürlichen Nasenöffnungen. Das Spektrum der FESS umfasst auch die endonasale Tränenwegschirurgie, die endonasale Entlastung des Auges und des Sehnervs bei der endokrinen Ophthalmopathie, nach einem Trauma oder einer orbitalen Komplikation im Rahmen einer akuten Sinusitis, den endonasalen Verschluss von Liquorfisteln bis zur endonasalen Resektion ausgewählter Tumoren.

Ein wesentlicher Schritt sowohl für die Diagnostik als auch die operative Therapie in der Nasennebenhöhlenchirurgie waren die Etablierung der Schnittbildverfahren (CT) und konsekutiv die intraoperative Navigation.

Die chronische Rhinosinusitis ist als ein Überbegriff verschiedener entzündlicher Nasennebenhöhlenerkrankungen zu verstehen. Die FESS hat in der Behandlung dieser verschiedenen Formen der chronischen Rhinosinusitis einen jeweils unterschiedlichen Stellenwert.

Chronische Rhinosinusitis bei anatomischer Engstelle

Anatomische Engstellen im Bereich des Nasennebenhöhlensystems können zu einer chronisch therapieresistenten Sinusitis führen, indem durch den Schleimhautkontakt an der Engstelle eine Störung der mukoziliären Clearance entsteht. Durch die gezielte minimal invasive chirurgische Erweiterung der Engstelle kann dem betroffenen Patienten die definitive Behandlung der chronischen Rhinosinusitis angeboten werden.

Chronische Rhinosinusitis in Form einer Mukozele/Pyozele

Eine anhaltende vollständige Blockade der Belüftung eines Nasennebenhöhlenanteils kann durch die kontinuierliche Sekretbildung der in dem Kompartiment eingeschlossenen Schleimhaut zur Ausbildung einer Mukozele beziehungsweise Pyozele führen. Der ansteigende Druck innerhalb der Zele infolge der steten Sekretbildung bedingt eine ballonierende Erweiterung des chronischen Erkrankungsherds mit Zerstörung der angrenzenden knöchernen Begrenzungen. Hierdurch ist unter anderem ein Einbruch der Zele in die Augenhöhle möglich. Die Behandlung einer Mukozele/Pyozele der Nasennebenhöhlen erfordert eine operative Therapie. Nur bei lateral im Bereich der Stirnhöhle und der Kieferhöhle gelegenen Zelen ist heute noch ein äußerer Zugang erforderlich.

Chronische Rhinosinusitis bei Choanalpolyp

Der Choanalpolyp kann monströse Ausmaße annehmen und bei Ausdehnung in den Pharynx diesen vollständig verlegen. Der Ursprung des Choanalpolypen ist oft an der Seiten- oder Hinterwand der Kieferhöhle zu finden. Die minimal invasive endonasale Abtragung des Choanalpolypen mit dessen Basis stellt die adäquate Therapie dar.

Chronische Rhinosinusitis bei diffuser Polyposis nasi et sinuum

Die diffuse Polyposis nasi et sinuum führt infolge der ausgeprägten Schleimhautschwellungen durch eine Nasenatmungsbehinderung, Schmerzen und Geruchsstörungen zu einem erheblichen Verlust der Lebensqualität. Hinzu kommen Komplikationsmöglichkeiten wie orbitale Komplikationen, Meningitiden, Enzephalitiden und Hirnabszesse. Die endonasale Abtragung der pathologisch veränderten Schleimhautanteile mit Erweiterung der Belüftungswege steht im Mittelpunkt der Behandlung. Obwohl die FESS keinen kausalen Therapieansatz bietet und Rezidive auftreten können, ist die FESS aufgrund eines Ausheilungserfolgs von mehr als 50% aller Fälle ein subjektiver Gewinn für mehr als 90% der Patienten. Die Literatur beschreibt niedrigergradige Komplikationen in bis zu 3% und gravierende Komplikationen in weniger als 0,5%.

Chronische Rhinosinusitis bei Mukoviszidose

Bei etwa einem Drittel der betroffenen Patienten wird aufgrund der bestehenden Nasenatmungsbehinderung und der purulenten Sekretion die Indikation zur FESS gestellt. Wiederkehrende ausgeprägte Polypenbildungen werden nach operativer Behandlung in 40% der Fälle beschrieben und können wiederholte Eingriffe erfordern. Allerdings führt die operative Sanierung zu einer deutlichen Erhöhung der Lebensqualität.

Endonasale Dekompression der Orbita

Entzündliche orbitale Komplikationen einer Sinusitis, wie ein subperiostaler Abszess, machen eine Abszessdrainage notwendig. Die endonasale Abtragung der Lamina papyracea zur Drainage des subperiostalen Abszesses ist heutzutage State of the Art. Auch bei der endokrinen Ophthalmopathie, bei deren Behandlung die Möglichkeiten der Kortisonmedikation, immunsuppressiver Therapien, der Bestrahlung und Plasmapherese ausgenutzt wurde, bietet die endonasale Dekompression der Orbita durch Abtragung der Lamina papyracea und Schlitzung der Periorbita mit Übertritt von orbitalem Fettgewebe eine Therapieoption. Sie kann den Exophthalmus mit günstiger Auswirkung auf die Keratitis verbessern und zum Erhalt des Sehvermögens beitragen. Eine gezielte transethmoidale Dekompression des Sehnervs, beispielsweise im Rahmen der Behandlung retrobulbärer Hämatome oder von Frakturen, kann zusammen mit einer hoch dosierten Kortisontherapie endonasal durchgeführt werden. Bei dem Bemühen, eine Erblindung zu verhindern, muss auf die kurze retinale Ischämiezeit von ein bis drei Stunden hingewiesen werden.

Endonasaler Verschluss von Liquorfisteln

Der minimal invasive endonasale Verschluss von frontobasalen Liquorfisteln hat sich in den vergangenen Jahren zu einer fest etablierten Behandlungsmethode entwickelt. Der Verschluss einer Liquorfistel ist aufgrund möglicher entzündlicher intrakranieller Komplikationen (Meningitis) wichtig. Umschriebene Schädelbasisdefekte im Bereich des Siebbeindachs, der Riechgrube, der Keilbeinhöhle und am inferioren medialen Abschnitt der Stirnhöhlenhinterwand können grundsätzlich via FESS versorgt werden. Der Defekt wird endonasal freigelegt, um in der Folge durch ein Underlay oder Onlay verschlossen zu werden.

Endonasale mikroendoskopische Tumorchirurgie

Die endonasale Tumorchirurgie ist mit der FESS nicht identisch. Zwar benutzt der Operateur bei Tumoren den gleichen endonasalen Zugang und die gleichen Instrumente, doch verlässt er in den meisten Fällen die FESS, um radikalchirurgisch vorzugehen. Eine größere Sicherheit in der Orientierung bietet die intraoperative CT-Navigation. Unter der Voraussetzung, dass Resektionsgrenzen eingehalten werden und dass eine Untersuchung von Geweberandproben möglich ist, stellt die endonasale Chirurgie eine adäquate Therapieoption dar.

Fazit

Das endonasale Behandlungsspektrum weist eine große Vielfalt auf, die es ermöglicht, eine Vielzahl von Erkrankungen mit geringer Morbidität zu behandeln. Die Entwicklung der verschiedenen endonasalen Operationstechniken zur Behandlung der genannten Vielfalt an Entitäten belegt das große Potenzial der endonasalen endoskopischen Behandlungsmöglichkeiten. Wichtige Entwicklungsschritte in der endonasalen Chirurgie wurden von der Integration neuer Instrumente und Techniken getragen. Bestehende optische Hilfsmittel erfahren eine stete Verbesserung, die neuroradiologischen Untersuchungsmöglichkeiten schreiten fort und die intraoperative Navigation hat eine breite klinische Anwendung gefunden, nicht zuletzt im Rahmen der endonasalen Chirurgie. In aktuellen Forschungsansätzen werden Möglichkeiten einer robotergestützten endonasalen Chirurgie ebenso erarbeitet wie die Integration von lokalen Sensoren in das angewandte Instrumentarium. Die dynamische Entwicklung der endonasalen Chirurgie hält an, sodass mit Recht ein weiterer Fortschritt erwartet werden darf.

Autor:

Univ.-Prof. Dr. Andreas Temmel

FA für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde,

Kopf- und Halschirurgie

KH der Barmherzigen Schwestern

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