Fachthema

Kinderurologie: Tricks und Besonderheiten beim kindlichen Ultraschall

Urologik, 29.01.2010
Urologie & Andrologie

Kinderurologische Krankheitsbilder sind vergleichsweise selten und werden nicht in Ultraschallkursen vermittelt. Hier liegt es am Einzelnen, eine Expertise aufzubauen, um das große Potenzial des Ultraschalls – jenseits der Frage „Hydronephrose ja oder nein“ – zu nutzen. Auch der persönliche Kontakt zum Kind stellt einen wesentlichen Faktor für die Qualität des Untersuchungsergebnisses dar.

Kinder bringen für die Ultraschalluntersuchung einen großen Vorteil mit: Sie sind klein, und die Organe liegen nahe an der Oberfläche. Man kann mit hoher Schallfrequenz untersuchen und erhält eine ausgezeichnete Detailauflösung – vorausgesetzt, man verfügt über entsprechendes Equipment. Daher empfehlen sich die Anschaffung eines hochfrequenten (ca. 8 MHz) Konvexschallkopfes und die Optimierung der Standardprogramme mithilfe eines engagierten Technikers der Herstellerfirma. Oft ist das Hauptproblem aber die Untersuchbarkeit des Kindes. Wir versuchen von vornherein, Eltern und Kind zu gewinnen. Dazu gehört die persönliche Begrüßung des Kindes inklusive des mitgebrachten Stofftiers. Das Kind sollte nicht sofort ausgezogen und auf die Untersuchungsliege gelegt werden, sondern lieber einige Minuten Zeit haben, um sich an den Raum und die herumliegenden Spielsachen zu gewöhnen. Durch eine frühzeitige „Belohnung“ (bei uns ein Traubenzucker-Schlecker) kann es weiter besänftigt werden. Wir benutzen angewärmtes Ultraschall-Gel (Abb. 1) und beteiligen das Kind an der Untersuchung (Ultraschallgel-Flasche halten, Schallkopf angreifen, Gel selbst auf den Bauch schmieren etc.). Sehr skeptische Kinder gewinnen manchmal Vertrauen, wenn sie aus der Entfernung zuschauen können, wie man zunächst Mama oder Papa schallt. Schließlich kann das Kind während der Untersuchung von einem Elternteil gehalten werden und dabei selbst auf den Bildschirm schauen (Abb. 2). Das Interesse des Kindes lässt sich steigern, wenn man gleich den Farb-Doppler zuschaltet, damit das Bild bunt wird. Zeit und Distanz, die man anfangs gewährt, verbessern das Ergebnis deutlich und schonen die Nerven aller Beteiligten.

Gute orale Hydrierung, ein bis zwei Stunden zuvor, verbessert die Untersuchung erheblich: Die Schallpenetration des Gewebes ist bei Hydrierung generell besser, die Blase kann beurteilt werden, und der Ureterjet ist häufiger und stärker sichtbar. Schließlich kann eine Hydronephrose bei geringer Diurese „maskiert“ sein. Generell muss beim Ultraschall darauf geachtet werden, dass der interessante Bildausschnitt durch die Einstellung von „Depth“ und „Zoom“ auf geeignete Größe gebracht, die Fokusposition in die richtige Tiefe gelegt und die Grauwerte über die ganze Bildtiefe homogen eingestellt werden (mittels der TGC-Schieberegler). Die Blase soll vor und nach Miktion untersucht werden (Restharn?). Die Nieren können im Flankenschnitt, sehr gut auch von dorsal, beurteilt werden. Von dorsal können allerdings Hufeisennieren übersehen werden. Die Organe müssen in Längs- und Querschnitt komplett beurteilt werden und miterfasste Pathologien außerhalb des Harntrakts müssen beachtet werden.

Besonderheiten des Kinderuro-Schalls

Harnblase
Gesunde Kinder entleeren die Blase restharnfrei, d.h. bis auf weniger als 5ml. Wiederholte Restharnbildung über 20ml ist beim toilettentrainierten Kind pathologisch (Ursache: meist habituell bzw. Beckenboden-zwicken, selten organische Pathologie wie Harnröhrenklappen). Hinsichtlich der Blasenwanddicke (Abb. 3) ist der oft gehörte Grenzwert von 5mm nicht immer verlässlich, denn er ist stark abhängig von Alter und Blasenfüllung. Ähnliches gilt für die Detrusordicke (pathologisch >2mm?). Schlussendlich bleibt meist nur der „Eindruck“ einer verdickten Blasenwand, der lediglich dann eine Bedeutung erlangt (infravesikale Obstruktion?), wenn andere Befunde – wie Trabekulierung, Restharn oder klinische Symptome einer Blasenentleerungsstörung – hinzukommen. Ein Urachusrest im Blasendach ist ein Normalbefund, der sich vor allem bei kleinen Kindern häufig darstellen lässt (Abb. 3).

Der Ultraschallbefund eines stark stuhlgefüllten Rektums (>3,5cm im queren Durchmesser) korreliert mit der Obstipation und sollte den ambitionierten Untersucher spätestens dann zu einer kurzen Stuhlanamnese motivieren (Kardinalsymptom: harter, knolliger Stuhl) (Abb. 4). Harnleiterpathologien sind oft eindrucksvoll und kaum zu übersehen (Ureterozele, Megaureter, Abb. 5). Ein Megaureter mit guter Peristaltik ist in der Regel nicht obstruktiv. Bei optimaler Geräteeinstellung und geeignetem Patienten lässt sich sogar ein nicht dilatierter Harnleiter an 3 Stellen darstellen: im pyeloureteralen Übergang, an der Gefäßkreuzung und prävesikal. Die Ureterostien lassen sich oft im B-Bild darstellen. Sicher lokalisieren kann man sie anhand des Ureterjet-Phänomens im Farb-Doppler (Abb. 6). Eine ektope Harnleitermündung (in Harnröhre, Vagina etc.) betrifft meist den Oberpol-Harnleiter bei Ureter-Duplikatur. Der ektope Harnleiter lässt sich dann über den Blasenhals hinaus weiter nach kaudal verfolgen (v.a. wenn er dilatiert ist). Manchmal ist als indirektes Zeichen eine Flüssigkeitsansammlung in der Vagina zu sehen.

Niere
Die Markpyramiden (Abb. 7) sind beim Kind sehr echoarm und sollen nicht mit Zysten oder einer Hydronephrose verwechselt werden. Hinsichtlich der kindlichen Hydronephrose ist der anterior-posteriore Durchmesser des Nierenbeckens zwischen den Parenchymlippen ein relevanter Parameter. Liegt er unter 12mm, ist – wie bei Hydronephrosen Grad 1 und 2 – eine korrekturbedürftige Obstruktion unwahrscheinlich. Zwei typische Ursachen der Hydronephrose, nämlich Megaureter (Harnleiterdilatation bis prävesikal) oder Subpelvinstenose (pyelo-ureteraler Übergang enggestellt) lassen sich meist gleich feststellen. Akzessorische untere Polgefäße, die bei älteren Kindern häufig extrinsische Ursache der Subpelvinstenose sind, lassen sich exzellent im Farb-Doppler darstellen, wenn man die Niere von der Flanke her anlotet und das Gefäß vertikal im Längsverlauf anschneidet (Abb. 8).

Die Nierenbeckenwandverdickung (Abb. 7) ist per se zwar unspezifisch, korreliert aber mit relevanten Pathologien: Infektion oder intermittierende Dilatation des Nierenbeckens (z.B. bei höhergradigem VRR oder Subpelvinstenose).

Der sonografische Verdacht auf Vorliegen einer Doppelniere – ohne Hydronephrose und ohne Harnwegsinfekte in der Anamnese – ist an sich bedeutungslos und hat meist nur die Konsequenz, dass die Eltern verunsichert werden. Im Gegensatz dazu ist bei Doppelniere mit Hydronephrose des unteren Anteils und Nierenbeckenwandverdickung ein höhergradiger VRR in den Unterpol fast sicher.

Ein schneller und sensitiver Power-Doppler ermöglicht es, Perfusionsdefekte der Niere und damit z.B. das Ausmaß einer Pyelonephritis darzustellen (s.u.) (Abb. 9).

Neue Technologien
Das Sono-MCU (Abb. 10) bietet eine strahlenfreie Alternative zum konventionellen Röntgen-MCU. Die Sensitivität im Hinblick auf einen VRR scheint, möglicherweise aufgrund der geringeren Viskosität des Ultraschall-Kontrastmittels, etwas höher zu sein. Diese Technik erfordert geeignete Patienten, viel Übung und ein gutes Ultraschallgerät mit speziellem Kontrastmittel-Programm (niedrige Sendeleistung). Der 3D-Ultraschall hat im Moment noch keinen festen Platz in der kinderurologischen Routine.

Autor: OA Dr. Christoph Berger, Facharzt f. Urologie, FEAPU, FEBU, Abteilung für Kinderurologie, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz