Fachthema

Abklärung bei Verdacht auf endokrine Hypertonie

Jatros, 29.01.2010
Kardiologie & Gefäßmedizin

Über 50% der über 50-Jährigen weisen einen erhöhten Blutdruck auf. In der Mehrzahl ist die Hypertonie zwar behandelbar, jedoch nicht heilbar, denn nur bei einem kleinen Prozentsatz der Hypertoniepatienten liegt der Erkrankung einer behandelbare endokrine Ursache zugrunde. Der Beitrag zeigt, was in der Abklärung zu beachten ist, damit eine eindeutige Diagnose gestellt werden kann, und darüber hinaus, welche therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung stehen.

Auffälligkeiten, Symptome und Beschwerden

Welche Auffälligkeiten sind nun zu beachten, die zu einer weiteren Abklärung bei Hypertonie führen sollten, um eine sekundäre endokrine Hypertonie zu diagnostizieren? Neu-Auftreten oder Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie, geringeres Alter sowie therapieresistente oder therapierefraktäre Hypertonie sollten zu einer Abklärung führen (Tab. 1). Diagnostisch infrage kommen das Cushing-Syndrom, das Conn-Syndrom sowie das Phäochromozytom, die differenzialdiagnostisch die in Tabelle 2 angeführten Klinik- und Laborauffälligkeiten zeigen.

Glukokortikoidexzess (Cushing-Syndrom)

Epidemiologie
Häufigste endokrine Aktivität bei Nebennierenadenomen, dennoch ist der überwiegende Teil der Cushing-Syndrome (80%) durch einen zentralen Morbus Cushing bedingt.

Wann abklären?
Nur wenn klinische Stigmata (Abb. 1) des Cushing-Syndroms zusätzlich zur Hypertonie vorhanden sind (Tab. 2), oder bei Hypertonie bei bekanntem Nebennierenadenom.

Pathophysiologie der Hypertonie
Eigentlich erwartet man, dass eine vermehrte Na+- und Wasser-Rückresorption und damit Zunahme der Extrazellulärflüssigkeit (ECF) bzw. die promiskuitive Bindung von (erhöhtem) Kortisol an die Mineralokortikoid-Rezeptoren des distalen Tubulus die Hypertonie verursachen. Obwohl die genauen Mechanismen unklar sind, steht in Wirklichkeit eine Vasokonstriktion als Hypertonieursache im Vordergrund. NO wird vermindert gebildet, vasokonstriktive Mediatoren vermehrt.

Diagnose
Erfolgt in 4 Schritten (Abb. 2):

1. Klinischer Verdacht, Vorliegen eines Nebennierentumors
2. Ausschluss einer exogenen Zufuhr eines Glukokortikoids
3. Sicherung der Diagnose
4. Feststellen, welche Art von Cushing-Syndrom

Sicherung der Diagnose
Die Sicherung der Diagnose des Cushing-Syndroms erfordert den Nachweis einer erhöhten Kortisolausscheidung im 24h-Harn, einen ambulanten Dexamethasonhemmtest (abnorm, wenn über 1,8µg/dl) oder den Nachweis einer gestörten Kortisol-Tagesrhythmik mittels erhöhten Mitternacht-(Speichel)-Kortisols. Für die Sicherung der Diagnose sind zwei eindeutig abnorme Tests erforderlich, wobei sich die Auswahl des zweiten Tests nach den Komorbiditäten bzw. eingenommenen Medikamenten richtet. Diese weiteren Schritte sollten vom Spezialisten durchgeführt werden, der auch die Art des Cushing-Syndroms (ACTH-abhängig vs. -unabhängig – i.e. Nebennierenadenom/-karzinom) untersucht.

Mineralokortikoidexzess (Conn-Syndrom)

Epidemiologie
Selten bei Inzidentalomen (zufällig gefundene Nebennierenraumforderungen), da Aldosteron-produzierende Adenome meist vorher auffällig werden. Der Aldosteronismus ist aber die häufigste Ursache für sekundäre Hypertonie (bis zu 10% aller Hypertoniker), wobei in den meisten Fällen eine bilaterale Hyperplasie, nicht das klassische Conn-Syndrom (Aldosteronom) gefunden wird.

Wann abklären?
Bei Hypertonie bei Nebennierenadenom, bei Hypertonie und Hypokaliämie (ist allerdings Spätsymptom!), bei für Hypertonie inadäquatem Endorganschaden (zerebro- und kardiovaskuläre Erkrankungen, Albuminurie, LVH), bei Auffälligkeiten wie in Tabelle 1 und 2.

Pathophysiologie der Hypertonie
Durch die Aldosteronwirkung auf die Mineralokortikoidrezeptoren der distalen Tubuli der Niere werden Wasser und Salz vermehrt retiniert (Zunahme der ECF), Kalium (und Protonen) vermehrt ausgeschieden, dadurch häufig Hypokaliämie und metabolische Alkalose. Durch die Zunahme der ECF wird das Renin supprimiert.

Screening
Der Screeningtest (Aldosteron und Renin) ergibt einen erhöhten errechneten Quotienten (in ng/dl durch ng/ml/h). Ist er größer als 30, muss weiter abgeklärt werden. Anmerkung: In Zukunft wird die Aktivitätsbestimmung durch eine Konzentrationsbestimmung ersetzt werden. Voraussetzung sollten eine erhöhte Aldosteronkonzentration (>15ng/dl) sein sowie die Vermeidung von Medikamenten, die diesen Quotienten beeinflussen (Tab. 3). Als „Minimalprogramm“ müssen Spironolakton/Eplerenon vor dem Screening (mindestens 4 Wochen) pausiert werden, da durch die Reninerhöhung der Quotient nicht zu verwerten ist. Die weitere Abklärung (Bestätigung) erfolgt durch einen Suppres-sionstest. Spätestens jetzt sollte der Patient einer Spezialambulanz bzw. einem Endokrinologen zugewiesen werden. An unserer Institution hat sich die Kochsalzbelastung bewährt. Hierzu erhält der Patient drei Tage lang zusätzlich zu seiner üblichen Diät 3x1g NaCl (als Kapsel). Eine adäquate Suppression muss durch Nachweis einer erhöhten Na+-Ausscheidung im 24h-Harn bewiesen werden. Bei leichten Formen (keine Hypokaliämie, keine schwere Hypertonie) kann dieser Test ambulant durchgeführt werden. Vom 3. auf den 4. Tag wird 24h-Harn gesammelt, am 4. Tag zusätzlich Plasma-Aldosteron und Plasma-Renin bestimmt. Plasma-Aldosteron >8ng/dl sowie eine erhöhte 24h-Aldosteronauscheidung beweisen das Vorliegen eines Aldosteronismus.

Lokalisationsdiagnostik
Nun muss das Conn-Sydrom bei Nebennierenadenom (Operationsindikation!) von der häufigeren bilateralen Hyperplasie der Nebennieren unterschieden werden. Daneben gibt es allerdings noch 4 andere seltenere Formen. Nach biochemischer Diagnose folgt eine Computertomografie der Nebennieren (wenn nicht möglich, MRT). Auch bei einseitigem Nebennierenrindentumor wird mit zunehmendem Lebensalter häufiger gleichzeitig eine bilaterale Hyperplasie gefunden. Klinisch apparente Aldosteron-produzierende Adenome sind oft sehr klein (<1cm) und häufig in der Bildgebung nicht nachweisbar. Andererseits kann eine bilaterale Hyperplasie unauffällig oder auch knotig erscheinen. Weiters sind Knotenbildungen der Nebennieren bei Gesunden sehr häufig (mit dem Alter zunehmend). In allen unklaren Fällen (>40 Jahre, kein eindeutig einseitiger Tumor) muss ein Nebennierenvenensampling durchgeführt werden, wenn eine chirurgische Sanierung angestrebt wird.

Therapie
Ziel der Therapie ist die Verringerung der Morbidität und Mortalität. Die bilaterale Hyperplasie wird mit Spironolakton bzw. Eplerenon behandelt. Das Aldosteron produzierende Adenom wird in erster Linie operiert, da durch die Operation die Hypokaliämie normalisiert wird, die Hypertonie gebessert bzw. in etwa 50% auch geheilt wird. Bei Kontraindikation oder auf Wunsch des Patienten ist auch eine medikamentöse Therapie möglich.

Phäochromozytom

Epidemiologie
Die seltenen Phäochromozytome finden sich bei 0,1–0,2% der Erwachsenen mit Hypertonie. Die Inzidenz beträgt etwa 2–8 Fälle pro 1 Million.

Wann abklären?
Bei Hypertonie bei Nebennierenadenom, bei Hypertonie und Kopfschmerzen und Schwitzen, Anfällen, Herzklopfen, bei „Panikattacken“ daran denken, bei Auffälligkeiten wie in Tabelle 1/2.

Diagnostischer Algorithmus
Aufgrund der diagnostischen Überlegenheit sollte heute die Diagnostik (Abb. 3) mit einer Bestimmung der Metanephrine (Abbauprodukte des Katecholaminstoffwechsels) erfolgen. Chromogranin A wird in Granula neuroendokriner Tumore gespeichert und ist bei 80% aller Phäochromozytome erhöht (aber auch bei Niereninsuffizienz und Einnahme von PPIs).

Phäochromozytome sind bei 10–25% der Patienten familiär und treten häufig in Syndromen auf (Neurofibromatose [M. Recklinghausen], MEN 2a und 2b, Von Hippel-Lindau (VHL), familiäre Paragangliome). 10–15% der Phäochromozytome sind maligne, 10% bilateral, 10% (bei Kindern mehr) extraadrenal.

Bildgebung
Sowohl Computertomografie als auch MRT sind zur Darstellung adrenaler Phäochromozytome hervorragend geeignet. Kleinere extraadrenale Phäochromozytome/Paragangliome werden hier u.U. jedoch übersehen. Als nächster Schritt kommen daher nuklearmedizinische Verfahren zur Tumorlokalisation zum Einsatz. Hier stehen die bewährte J131-MIBG mit ihrer suboptimalen Sensitivität sowie die sensitivere F18 DOPA-PET-Untersuchung zur Verfügung (besonders für Phäochromozytome über 10cm Größe und bei Paragangliomen).

Therapie
Nach Alphablockade operative Entfernung.

Zusammenfassung

An endokrine Hypertonie denken, wenn sie therapieresistent ist, sich plötzlich verschlechtert, früh auftritt, typische klinische oder biochemische Auffälligkeiten zeigt (Tab. 1 und 2). Alle Nebennieren-Inzidentalome müssen auf endokrine Aktivität untersucht werden. Bei endokriner Hypertonie (insbesondere Phäochromozytom, aber auch Aldosteronismus) an ein familiäres Auftreten denken. Die Betreuung sollte in einer Spezialambulanz/ beim Endokrinologen/endokrinen Chirurgen erfolgen.

Autor: Univ.-Prof. Dr. Alois Gessl, Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Univ.-Klinik für Innere Medizin 3, Medizinische Universität Wien, E-Mail: alois.gessl@meduniwien.ac.at