Fachthema

VAP: ein Risiko für ICU-Patienten

Jatros, 29.01.2010
Infektiologie

Mechanische Beatmung stellt einen primären Risikofaktor für die Entstehung einer beatmungsassoziierten Pneumonie dar – diese ist die häufigste nosokomiale Infektion in der Intensivmedizin. Mit Univ.-Prof. Prim. Dr. Wolfgang Popp, dem Abteilungsvorstand der 11. Medizinischen Abteilung mit Lungenkrankheiten und Langzeitbeatmungszentrum des Geriatriezentrums Am Wienerwald, sprach JATROS Infektiologie über Inzidenz, antibiotische Therapie und Komplikationen der VAP.

Was ist die VAP?

W. Popp: Als ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) bezeichnet man eine nosokomiale Infektion der Lunge bei Patienten, die mehr als 48h mechanisch beatmet wurden. Sie stellt einen unabhängigen Risikofaktor für die Letalität des Intensivpatienten dar. Klinische Zeichen sind Fieber, ein Anstieg der Entzündungsparameter, purulentes Sputum, erhöhte Beatmungsnotwendigkeit, Gasaustauschstörungen sowie neu aufgetretene Infiltrate im Thoraxröntgen.

Wie häufig tritt die ventilator-assoziierte Pneumonie auf?

W. Popp: Mikroaspirationen und Inhalation von Keimen stellen den wesentlichen Pathomechanismus für eine VAP dar. Prinzipiell kann man davon ausgehen, dass in einem von 100 Beatmungstagen eine VAP auftritt.

Eine VAP tritt je nach Schwere der Grunderkrankung des Patienten unterschiedlich oft auf. So haben ältere Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie COPD und Diabetes mellitus, oder Personen mit einer immunsuppressiven Therapie ein deutlich höheres Risiko für eine VAP. Der Patient besiedelt mit seinen eigenen Keimen die Beatmungsschläuche. Ergo sind die Keime aus dem Mund des Patienten die, die ihn krank machen. Patienten mit einer COPD Grad 3–4 werden natürlich häufiger Problemkeime wie Pseudomonas haben. Wurde der Patient häufig mit Antibiotika behandelt, muss man mit resistenten Keimen rechnen.

Die prophylaktische Gabe von Protonenpumpenhemmern kann die Entstehung einer VAP begünstigen. Dadurch, dass die Säurebarriere des Magens blockiert wird, können somit aufsteigende Keime aus dem Gastrointestinaltrakt wie Enterobakter als VAP-auslösende Keime fungieren. Das heißt, der Magenschutz ist somit für die Pneumonie ein gewisser Risikofaktor.

Wie kann die ventilatorassoziierte Pneumonie eingeteilt werden?

W. Popp: Man unterscheidet zwischen Early- und Late-Onset-VAP. Early-Onset-VAPs treten innerhalb der ersten 4 Tage auf, während man von Late Onset spricht, wenn die VAP nach 5 Tagen oder später auftritt. Bei einer Late-Onset-VAP sind das Auftreten von multiresistenten Keimen und dadurch auch die Mortalität deutlich erhöht.

Was ist die Schwierigkeit bei der Therapie einer VAP (Late Onset)?

W. Popp: Man kann davon ausgehen, dass ein Auftreten einer VAP den Aufenthalt auf der Intensivstation um 5–10 Tage verlängert. Bei Early-Onset-VAPs besteht das Erregerspektrum oft aus harmloseren Keimen wie Pneumokokken und Haemophilus. Bei Late-Onset-VAPs sind meist komplizierte Keime wie MRSA und Pseudomonas spp. zu finden. Das Keimspektrum wirkt sich auch auf die Prognose aus. Die höchste Mortalität tritt bei Besiedelung mit Acinetobacter auf, gefolgt von MRSA und Pseudomonas.

Was sind die häufigsten Erreger bei der VAP?

W. Popp: Zu den häufigsten Erregern gehören penizillinempfindlicher Staphylococcus aureus (15%), MRSA (20%) sowie Pseudomonas (15–20%). Eine Menge anderer, eher seltener Keime, auch sehr abhängig von den einzelnen Intensivstationen, sind Enterobakterien, Stenotrophomonas und Acinetobacter.

Welche Antibiotika werden zur Behandlung einer VAP verwendet?

W. Popp: Carbapeneme wie Doripenem, Imipenem, Ertapenem oder Merope-nem zeichnen sich durch eine relativ hohe Betalaktamasestabilität aus. Außerdem verwendet man Cephalosporine der 3. und 4. Generation sowie Piperacillin und Tazobactam, Fluorochinolone wie Ciprofloxacin und Levofloxacin und Aminoglykosidantibiotika wie Gentamycin und Amikacin.

Gibt es Unterschiede in der Therapie einer Pseudomonas-aeruginosa-Infektion?

W. Popp: Pseudomonas-Infektionen treten meist nach längerer Zeit an der Beatmungsmaschine auf – also Late Onset. Doripenem zeigt gegenüber den anderen Carbapenemen in vitro ein geringeres Risiko für eine Resistenzentwicklung bei den verschiedenen Pseudomonasstämmen. Die starke In-vitro-Aktivität von Doripenem gegen übliche Erreger der beatmungsassoziierten Pneumonie wurde in mehreren klinischen Zulassungsstudien bestätigt. Klinische Daten zeigen eine stärkere Wirksamkeit von Doripenem gegen grampositive Kokken als Meropenem und eine stärkere Wirksamkeit gegen gramnegative Stäbchen als Imipenem. Zu beachten ist, dass durch Anwendung von Chinolonen die Resistenzentwicklung begünstigt werden kann.

Inwieweit kommt die Behandlung einer VAP mittels antibiotischer Monotherapie infrage?

W. Popp: In vielen Studien konnte nicht bewiesen werden, dass eine Kombinationstherapie einer gezielten, richtigen Monotherapie überlegen ist. Auf der anderen Seite ist eine Pneumonie sehr oft Ursache einer Sepsis. Um ein breiteres Keimspektrum zu erzielen, ist eine Kombinationstherapie sicher sinnvoll.

Besonders hervorzuheben ist die Durchführung einer frühzeitigen invasiven Diagnostik. Der frühzeitige Beginn ist ein sehr entscheidender Punkt. Tritt ein Wechsel des Keimspektrums bei einem Patienten, der über längere Zeit beatmet wird, auf, ist dieser neu aufgetretene Keim meist derjenige, der gerade relevant ist.

Wie lange muss eine antibiotische Therapie verabreicht werden?

W. Popp: Die übliche Behandlungsdauer beträgt 5–14 Tage; sie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung. Anzumerken ist, dass die alleinige Verabreichung von Antibiotika für die Therapie einer VAP nicht ausreichend ist. Die Beatmung des Patienten muss invasiver durchgeführt werden, der Sauerstoffbedarf kann erhöht sein und eine Reihe anderer Komplikationen kann auftreten.

Welchen Einfluss hat eine längere Infusionsdauer?

W. Popp: Die Infusionsdauer hat einen Einfluss auf die verbesserte Wirksamkeit des Antibiotikums. Carbapeneme sind keine Antibiotika, die im Bolus gespritzt werden. Bei der Behandlung kritisch kranker Patienten kann bei der Verabreichung von Doripenem die Infusionszeit von einer auf vier Stunden verlängert werden. Dadurch wird die bakterizide Aktivität ohne Dosiserhöhung verstärkt und die Behandlung von Infektionen durch Problemkeime erleichtert. Doripenem hat auch bei Pseudomonas eine signifikant geringere minimale Hemmkonzentration als andere Carbapeneme. Es stehen beeindruckende In-vitro-Daten zur Verfügung, die zeigen, dass Doripenem bereits bei MHKs wirkt, bei denen andere Carbapeneme noch nicht wirken.

Anzumerken ist auch das geringere krampfauslösende Potenzial von Doripenem im Vergleich zu Imipenem und Meropenem. Bei der Anwendung von Carbapenemen ist es bei meinen Patienten glücklicherweise noch nie zu einem Krampfanfall gekommen. Ich denke, das krampfauslösende Potenzial ist sicher auch dadurch gegeben, dass das Medikament zu rasch infundiert wird.

Hat eine effektive antibiotische Therapie Einfluss auf die Spitalsaufenthaltsdauer? Wie wirkt sich die antibiotische Therapie auf die Zeit aus, die der Patient beatmet werden muss?

W. Popp: Die Verweildauer auf der Intensivstation kann durch eine frühzeitige, effektive Therapie deutlich verringert werden. Sowohl die Beatmungsdauer als auch die Sedierungsdauer können verkürzt werden. Dies führt natürlich auch zu geringeren Spitalsaufenthaltskosten. Das richtige Antibiotikum, das rechtzeitig angewendet wird, bedeutet für den Patienten einen entscheidenden Überlebensvorteil.

Wir danken für das Gespräch!

Das Interview führte: Dr. Katja Valent

Unser Interviewpartner: Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Popp, Abteilungsvorstand 11. Medizinische Abteilung mit Lungenkrankheiten und Langzeitbeatmungszentrum – Pavillon XV, Geriatriezentrum Am Wienerwald, Jagdschlossgasse 59, 1130 Wien