Fachthema

Addison-Krise: eine differenzialdiagnostische Herausforderung

Jatros, 29.03.2010
Diabetologie & Endokrinologie

Die akute Nebennierenrinden(NNR)-Insuffizienz ist ein seltenes, aber potenziell lebensbedrohliches Ereignis, das durch einen Mangel an adrenalen Steroidhormonen verursacht wird. Die klinischen Zeichen sind meist sehr unspezifisch, sodass die Addison-Krise eine differenzialdiagnostische Herausforderung darstellt. Eine effiziente Diagnosestellung ist die Grundlage für eine rasche, oft lebensrettende Therapie.

Bei der primären NNR-Insuffizienz (M. Addison) kommt es zu einem Ausfall sämtlicher Hormonachsen der NNR (Glukokortikoide, Mineralkortikoide und Sexualhormone) durch eine Schädigung, die primär die Nebenniere betrifft.

Zu unterscheiden davon ist die sekundäre NNR-Insuffizienz, die ihre Ursache auf hypophysärer Ebene hat und die durch eine verminderte Ausschüttung von Kortikotropin (ACTH) zu einem Ausfall der Glukokortikoidproduktion führt. Die Mineralkortikoidachse bleibt unbetroffen (gesteuert über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System). Meist ist dies auch mit einem Ausfall weiterer hypophysärer Hormonachsen verbunden. In den westlichen Ländern ist die Autoimmunadrenalitis mit 80–90% die häufigste Ursache für eine primäre NNR-Insuffizienz, die entweder isoliert oder im Rahmen einer polyglandulären Autoimmunendokrinopathie auftreten kann. In den Entwicklungsländern stellt nach wie vor die Zerstörung der Nebennierenrinde durch eine tuberkulöse Adrenalitis die häufigste Ursache dar.

Erst eine mehr als 90%ige Zerstörung des funktionellen NNR-Gewebes führt in weiterer Folge zur Ausprägung einer klinisch relevanten NNR-Insuffizienz.

Die Ursachen einer primären NNR-Insuffizienz sind in der Tabelle 1 dargestellt.


Auslöser

Eine Addison-Krise kann in seltenen Fällen die Erstmanifestation einer unbekannten NNR-Insuffizienz darstellen. Hier führt meist eine Stressbelastung (Infekt, Operation, übermäßige körperliche Anstrengung) zum Dekompensieren einer meist schleichend verlaufenden NNR-Insuffizienz. Selten kann auch eine Hämorrhagie oder ein NNR-Apoplex, z.B. im Rahmen eines Waterhouse-Friderichsen-Syndroms, zum plötzlichen Verlust der NNR-Funktion führen.

Meist jedoch entsteht die Addison-Krise bei bekannter NNR-Insuffizienz entweder durch eine nicht ausreichende Adaptierung einer Hormonsubstitution unter Stressbedingungen (Infekte, schwere Erkrankungen, Operationen) oder durch eine fehlende Resorption der Hormonsubstitution bei gastrointestinalen Infekten. Nicht selten stellt auch die selbstständige Dosisreduktion („Kortison-Angst“) die Ursache einer Krise bei bekannter NNR-Insuffizienz dar.

Klinische Symptomatik und pathophysiologische Mechanismen

Das wichtigste Symptom einer Addison-Krise ist eine ausgeprägte hypotone Dehydratation, die bis zum manifesten Schock reichen kann. Der Mineralkortikoidmangel stellt den Hauptmechanismus für die Addison-Krise dar und führt typischerweise über eine gesteigerte Natriurese zur Hypotension. Die durch den Glukokortikoidmangel gesteigerte Vasopressinsekretion bewirkt eine Verstärkung der bestehenden Hyponatriämie. Durch den Glukokortikoidmangel kommt es zusätzlich zur verminderten Katecholamin- und Angiotensin-II-Wirkung an der Gefäßwand, was zu einer Aggravierung der Hypotension führt und in der Notfalltherapie das reduzierte Ansprechen auf Katecholamingabe erklärt.

Klinisch präsentieren sich weiters Schwäche, oft Fieber, ohne Hinweis auf das Vorliegen einer Infektion, und auch gastrointestinale Symptome. Abdominelle Schmerzen („Pseudoperitonitis“), oft in Verbindung mit Übelkeit und Erbrechen, verschleiern häufig die Diagnose, und der Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen kann eine Krise weiter verschlimmern. Die Kombination von abdominellen Schmerzen und Fieber birgt die Gefahr einer Fehldiagnose eines akuten Abdomens mit eventuell sogar folgender Operation. Die Hyponatriämie kann weiters zu zentralnervösen Komplikationen wie Verwirrtheit und Koma führen.

Die Hyperpigmentierung stellt bei chronischer primärer NNR-Insuffizienz das charakteristischste Zeichen einer solchen dar. Durch den Glukokortikoidmangel kommt es über ein negatives Feedback auf die Hypophyse zu einer gesteigerten Stimulation von ACTH und anderen Proopiomelanokortinen (POMC). Dies führt zu einer Steigerung der Melanin-synthese und zur konsekutiven Hyperpigmentierung der Haut und Schleimhäute. Besonders betroffen sind sonnenexponierte Hautstellen, Handlinien, frische Narben und die gingivale und bukkale Schleimhaut (Abb.).

Diagnostik

Da es sich bei der Addison-Krise um eine potenziell lebensbedrohliche Situation handelt, ist darauf zu achten, dass die Therapieeinleitung nicht durch diagnostische Maßnahmen verzögert wird. Maßnahmen zur Diagnosesicherung beschränken sich in der Notfallsituation auf die Asservierung von Blut zur nachträglichen Bestimmung von Kortisol und ACTH (optional auch Aldosteron und Renin).

Morgendliche Serumkortisolwerte <3–4μg/dl machen das Vorliegen einer NNR-Insuffizienz sehr wahrscheinlich. Das Plasma-ACTH zeigt sich bei der primären NNR-Insuffizienz deutlich erhöht, die Serumkortisolwerte sind erniedrigt oder im unteren Normbereich. Dieses Verhältnis zwischen ACTH und Kortisol lässt in fast 100% die Diagnose einer primären NNR-Insuffizienz zu. Bei klinisch stabilen Patienten könnte vor Therapieeinleitung eine ACTH- und Kortisolbestimmung erfolgen und in unklaren Fällen ein ACTH-Kurztest angeschlossen werden.

Therapie

Nach Legen eines großvolumigen Zugangs sollte unverzüglich eine Glukokortikoid- und Flüssigkeitssubstitution erfolgen. Initial erfolgt die Gabe von 100mg Hydrokortison i.v. gefolgt von einer weiteren Infusion von 100 bis 150mg Hydrokortison über 24h. Die Flüssigkeitssubstitution sollte mit NaCl 0,9% initial 1l/h unter entsprechender Kreislaufüberwachung erfolgen. Zur Initialtherapie können alternativ auch andere Glukokortikoide verabreicht werden (z.B. 25mg Prednisolon, entspricht 100mg Hydrokortison).

Eine Mineralkortikoidsubstitution ist primär in der Krise nicht erforderlich, da einerseits unter der hoch dosierten Glukokortikoidgabe eine ausreichende mineralkortikoide Wirkung gewährleistet ist und andererseits es einige Tage dauern würde, bis die natriumretinierende Wirkung von Fludrokortison einsetzen würde.

Krisenprävention

Die Prävalenz der NNR-Insuffizienz beträgt ca. 300 pro 1 Million Einwohner, mit einer Verteilung von primärer zu sekundärer NNR-Insuffizienz von 1:3. Ca. 8% der Patienten mit bekannter NNR-Insuffizienz erleiden innerhalb eines Jahres eine Krise. Das ergibt etwa 200 NNR-Krisen pro Jahr in Österreich bei Patienten mit bereits bekannter NNR-Insuffizienz.

Häufigste Auslöser von Addison-Krisen sind gastrointestinale Infekte mit Erbrechen, andere fieberhafte Infekte, starke körperliche oder emotionale Stressreaktionen und Operationen. In den meisten Fällen handelt es sich um Situationen, die durch eine entsprechende Dosissteigerung oder eine parenterale Verabreichung einer Substitutionstherapie vermeidbar wären. Eine entsprechende Schulung der Patienten und der Angehörigen ist der wichtigste Faktor in der Krisenprävention.

Grundsätzlich sollten Patienten mit NNR-Insuffizienz immer einen Notfallausweis bei sich tragen, sie sollten über die Symptome der NNR-Insuffizienz, über eine entsprechende Dosisanpassung in Stresssituationen (Fieber, Trauma, OP etc.) und über die Notwendigkeit einer parenteralen Glukokortikoidgabe bei Erbrechen und Diarrhö informiert sein.

Dosisanpassung bei Stress: Die normale Glukokortikoidsubstitution beträgt 15–25mg Hydrokortison, aufgeteilt auf 2–3 Einzeldosen. Im Zweifelsfall sollte in jeder Stresssituation eine großzügige kurzfristige Erhöhung der Tagesdosis erfolgen:

Bei sog. geringer Belastung (z.B. Erkältung, fieberhaftem Infekt, OP unter örtlicher Betäubung) wird eine Verdoppelung der Tagesdosis auf 30–50mg Hydrokortison pro Tag für den Zeitraum der Beschwerden empfohlen.

Bei mittlerer und starker Belastung (z.B. Unfall, Operationen, Geburt) und in Situationen mit Diarrhö oder Erbrechen sollte unbedingt eine parenterale Gabe von 100–150mg Hydrokortison in 5% Glukose über 24h erfolgen.

Autor: Prim. ao. Univ.-Prof. Dr. Vinzenz Stepan, Abteilung für Innere Medizin, Krankenhaus der Elisabethinen, Elisabethinergasse 14, 8020 Graz, E-Mail: vinzenz.stepan@elisabethinen.at