Fachthema

Neuro-Oncology Symposium, St. Gallen: Hirnmetastasen und Meningen – oft ein trauriges Kapitel

Leading Opinions, 29.03.2010
Neurologie

Ein plötzlicher Krampfanfall, Bewusstlosigkeit, eine rasch progrediente Lähmung können erste Hinweise auf Hirnmetastasen sein. Bei einem bekannten Krebsleiden wird die Diagnose meist umgehend erfolgen. In St. Gallen diskutierten die Experten, nach welchen Kriterien dann interdisziplinär weiter entschieden wird.

Es ist davon auszugehen, dass zirka 30% aller Krebspatienten irgendwann Hirnmetastasen haben werden, mehr als 30% aller Hirntumoren sind Metastasen. Bei rund der Hälfte der Patienten treten diese multipel auf. Bei 20% der Patienten mit Hirnmetastasen treten epileptische Anfälle auf. Die höchste Tendenz, in das ZNS zu metastasieren, haben das maligne Melanom und das Nierenzellkarzinom, beide sind stark vaskularisierte Tumoren, was ein operatives Vorgehen erschwert.1

Hinter dieser Statistik stehen zahlreiche Einzelschicksale. Beim zweiten von Dr. med. Thomas Hundsberger organisierten Neuroonkologie-Symposium in St. Gallen wurde das Thema „Hirnmetastasen“ ausführlich diskutiert.

Neuroanatomie als Basis

Die mittlere Überlebenszeit nach Operation und postoperativer Radiotherapie liegt bei solitären Hirnmetastasen trotz aller Fortschritte bei 16 Monaten, nach einem zweiten chirurgischen Eingriff bei sechs Monaten. Dr. med. Karin van Leyen, Neurochirurgin in St. Gallen, sieht als wesentliche Basis für den Entschluss zur Operation das Wissen um die Neuroanatomie und den Einzelfall (Tab.).2, 3 Da die Metastasenchirurgie sehr häufig im palliativen Setting erfolgt, müsse die Lage der Metastase(n) in Bezug auf die benachbarten Strukturen besonders genau angesehen und die möglichen Folgen (Masseneffekt, Ödemneigung, neurologische Ausfälle usw.) bedacht werden.

Das therapeutische Vorgehen bei Hirnmetastasen ist grundsätzlich von ver-schiedenen Faktoren abhängig:

• Dauer und Verlauf der Primärerkrankung
• Anzahl der Hirnmetastasen (singulär vs. multipel)
• Zustand und Alter des Patienten
• Ausmass und Kontrolle der extrakraniellen Tumormanifestation und Art der Vorbehandlung

Und es müssen wichtige Differenzialdiagnosen wie eine multiple Sklerose oder ein Meningeom in Betracht gezogen werden, wie Van Leyen anhand eines Falles aufzeigte: Die Patientin erkrankte an einem Lungenkarzinom, danach an einem Mammakarzinom und die vermeintliche Hirnmetastase stellte sich als Meningeom heraus. Die häufigsten Lokalisationen von Hirnmetastasen zeigt die Abbildung.3

Exakte Zielvolumina und höhere Dosen

Das Indikationsspektrum der Strahlentherapie hat sich aufgrund verbesserter Bildgebung und neuer Techniken in den letzten Jahren enorm erweitert, darauf verwies Prof. Dr. med. René O. Mirimanoff, Lausanne. Die gezielte Einwirkung ionisierender Strahlung ermöglicht eine rasche Verkleinerung des Tumorvolumens bei den meisten Hirnmetastasen und verschafft eine räumliche Entlas-tung, die zur Besserung der klinischen Symptomatik führt. Mithilfe der stereotaktischen Strahlentherapie können die Strahlen auf ein räumlich exakt definiertes Zielvolumen appliziert werden.2

Durch einen steilen Dosisabfall am Tumorrand werde eine maximale Schonung des umliegenden gesunden Gewebes erreicht, bei einzelnen Hirnmetastasen sei sogar eine kurative Bestrahlung möglich, berichtete Prof. Mirimanoff. Eine Ganzhirnbestrahlung in Kombination mit der Radiochirurgie ist eine Option bei multiplen Metastasen, die neurokognitiven Einbussen seien heute besser tolerabel. Eine Strategie zielt darauf ab, den Hippocampus noch besser zu schützen und die Dosis auf die Hirnmetastasen weiter zu steigern.

Sneed et al sahen keinen Vorteil der Ganzhirnbestrahlung im Hinblick auf die Überlebenszeit.4 Unter Berücksichtigung der nicht unerheblichen Nebenwirkungen (Haarausfall, Müdigkeit, Leukenzephalopathie, kognitive Störungen) ist die Frage nach der Lebensqualität der Patienten, die ja palliativ behandelt werden, zu stellen. Die Ganzhirnbestrahlung wird eher bei multipler Metastasierung empfohlen.

Nicht zu viel Medikation

Eine kombinierte Chemo-/Strahlentherapie kann die Ansprechrate von Hirnmetastasen erhöhen und möglicherweise das progressionsfreie Überleben verlängern, allerdings um den Preis erhöhter Toxizität und bisher ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben. Dr. med. Andreas Hottinger, Genf, fasste die (noch) untergeordnete generelle Rolle der Chemotherapie bei Hirnmetastasen zusammen: Er warnte davor, dem Patienten durch ag-gressive Schemata Chancen auf eine spätere Radiotherapie zu verbauen. Limitierend sei zum Beispiel die Blut-Hirn-Schranke, es bedürfe einer sehr differenzierten Vorgehensweise, um mit einer systemischen Chemotherapie bei Hirnmetastasen nicht mehr zu schaden als zu nutzen.

Die Ergebnisse von klinischen Untersuchungen mit Chemotherapien von Hirnmetastasen, die von der Industrie beauftragt wurden, seien immer sehr mit Vorsicht in den klinischen Alltag zu übernehmen, warnte er. Viele Tumoren, die ins Zentralnervensystem streuen, sprechen eher schlecht auf Zytostatika an und Resistenzen erschweren die Auswahl. Anstelle der Ganzhirnbestrahlung und als Radiosensitizer sehe er einen möglichen Einsatz beim Mammakarzinom, erste Daten wurden publiziert.5 Eine Ausnahme bildet das kleinzellige Bronchialkarzinom, hier ist die Chemotherapie heute von vornherein wesentlicher Bestandteil der Metastasenbehandlung.

Trotzdem könne die Chemotherapie auch dann einen Behandlungsversuch wert sein, wenn die Hirnmetastasen von einem anderen Ursprungstumor ausgehen: Hat die Krebserkrankung bereits einmal gut auf eine Therapie angesprochen, kann die Wiederholung mit den gleichen Medikamenten auch beim Auftreten von Hirnmetastasen diskutiert werden.

Für den Einsatz von Temozolomid liegen sehr widersprüchliche Daten vor, obwohl es eine gute ZNS-Gängigkeit zeigt bei sehr guter Verträglichkeit. Die Kombination mit der Radiotherapie zeigte einen geringen Vorteil bei den neurologischen Parametern, aber nicht im Überleben. Gefitinib, ein EGFR-Inhibitor, ist ebenso wie Lapatinib in einer kleinen Studie untersucht worden. Bei den Angiogenesehemmern wie Bevacizumab ist die Blutungsneigung limitierend. Der orale Tyrosinkinaseinhibitor Lapatinib – er kann die Blut-Hirn-Schranke überwinden – ist beim Mammakarzinom eine mögliche Option.

Leptomeningeale Metastasen

Ein nach wie vor trauriges Kapitel der Onkologie ist der metastatische Befall der Leptomeningen. Brust- und Lungenkrebs (besonders das kleinzellige Lungenkarzinom) sowie Melanome sind die häufigsten Verursacher einer leptomeningealen Karzinose (LMK), die in 5%6 aller Karzinompatienten auftritt. Da Krebspatienten länger überleben, ist diese Komplikation im Zunehmen begriffen, wie Prof. Dr. med. Ulrich Roelcke, Aarau, berichtete. Besonders wichtig für die histopathologische Diagnostik ist ein rasches Prozedere, da im Lumbalpunktat Krebszellen rasch autolysieren.6 Eine intrathekale Chemotherapie (Methotrexat, Cytarabin) ist ebenso wie die Ganzhirnbestrahlung nicht ausreichend durch Studiendaten belegt, sie kann aber in der palliativen Situation eine Option sein, wie Dr. med. Sabine Bühler, Bern, diskutierte. Bei der systemischen Chemotherapie kommen Capecitabin, Temozolomid, Pemetrexed, Bevacizumab und Gefitinib in Studien zur Anwendung.7

Referenzen:

1 Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 4. überarbeitete Auflage. S. 654 ff. ISBN 978-3-13-132414-6. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2008

2 Suh JH: Stereotactic Radiosurgery for the Management of Brain Metastases. NEJM 2010; 362: 1119-1127

3 Delattre JY et al: Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988; 45: 741-744

4 Sneed PK et al: A multi-institutional review of radiosurgery alone vs. radiosurgery with whole brain radiotherapy as the initial management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 519-526

5 Arslan C et al: Systemic treatment in breast-cancer patients with brain metastasis. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(7): 1089-100

6 Chamberlain MC: Leptomeningeal metastasis. Curr Opin Neurol 2009; epub ahead of print

7 Groves MD: New strategies in the management of leptomeningeal metastases. Arch Neurol 2010; 67(3): 305-12; review

Bericht: Dr. med. Susanne Schelosky

Quelle: Second Swiss Annual Neuro-Oncology Symposium 2010, 22. April 2010, St. Gallen