Fachthema

Hypoglykämien nach bariatrischen Operationen: verwandt mit dem Dumping-Syndrom?

Jatros, 29.04.2010
Diabetologie & Endokrinologie

Operationen zur Behandlung der ausgeprägten Adipositas werden immer häufiger durchgeführt, da sie oft die einzige Möglichkeit darstellen, das Körpergewicht betroffener Menschen und die damit verbundenen Komorbiditäten nachhaltig zu reduzieren.1 Entsprechende Operationen werden unter dem Sammelbegriff der „bariatrischen Chirurgie“ zusammengefasst, wobei eine Vielzahl unterschiedlicher Verfahren zur Anwendung kommt.


Der Roux-en-Y-Magenbypass ist zurzeit die weltweit am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation.2 Dabei wird in laparoskopischer Technik der grösste Teil des Magens kurz unterhalb der Kardia abgetrennt und der verbleibende obere Teil des Magens mit einer Dünndarmschlinge im Sinne eines Roux-en-Y anastomisiert (Abb. 1). Als Konsequenz ergibt sich eine Umgehung des grössten Teils des Magens verbunden mit einem schnellen Transit der eingenommenen Nahrung durch den kleinen Restmagen, welcher auch als Pouch bezeichnet wird, direkt in das anastomierte Jejunum.

Hypoglykämien scheinen relativ häufig nach einer Magenbypass-Operation aufzutreten, wobei zuverlässige Zahlen bezüglich der Inzidenz bzw. Prävalenz entsprechender Ereignisse bislang noch nicht vorliegen. Bei einer systematischen Erhebung im Rahmen unseres strukturierten Nachsorgeprogramms am interdisziplinären Adipositaszentrum St. Gallen gaben 45,7% der Magenbypass-Patienten an, zumindest ab und an postprandial Symptome passend zu einer Hypoglykämie zu verspüren (Abb. 2). Zusätzlich gaben 13,9% der Patienten an, auch im Nüchternzustand Hypoglykämie-artige Symptome zu verspüren. Insgesamt bestand jedoch bislang bei keinem der Patienten längerfristig eine derart schwerwiegende Symptomatik, dass eine spezifische Intervention notwendig wurde, welche über eine ausführliche Ernährungsberatung mit dem Ziel der Vermeidung von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten hinausging.

Operationsspezifisches Problem?

Interessanterweise wurden bislang schwere rezidivierende Hypoglykämien nur nach Magenbypass-Operationen, jedoch nicht nach anderen bariatrischen Verfahren beschrieben. Dies lässt vermuten, dass es sich bei den Hypoglykämien um ein operationsspezifisches Problem handelt, welches nicht allein auf den ausgeprägten Gewichtsverlust, welcher zumindest passager auch nach anderen Operationsverfahren erreicht wird, zurückzuführen ist. Aufgrund der Erfahrungen aus der früher oft durchgeführten Ulkuschirurgie ist seit Langem bekannt, dass es nach Verlust der Pylorusfunktion durch eine gastrointestinale Anastomose zu einer sehr schnellen Resorption ingestierter Kohlenhydrate kommt, was konsekutiv eine sehr starke Insulinsekretion provoziert. Da die Insulinwirkung über den Zeitraum der Kohlenhydratresorption hinaus persistiert, kann es im weiteren Verlauf zu einem ausgeprägten Abfall der Plasmaglukosekonzentration kommen, welcher letztlich in eine Hypoglykämie mündet. Wie wir im Rahmen einer vergleichenden experimentellen Untersuchung zeigen konnten, kommt es nach einer Magenbypass-Operation eigentlich immer zu einer beschleunigten Kohlenhydratresorption und damit erhöhten Exkursion postprandialer Plasmaglukosekonzentrationen (Abb. 3). Die Tatsache, dass sich postprandiale Hypoglykämien allein durch diätetische Massnahmen fast immer effektiv verhindern lassen, spricht dafür, dass die entsprechende Symptomatik in den meisten Fällen auf ein klassisches Spätdumping zurückzuführen ist.3–5

Neben der Meidung von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten sollten Patienten nach Magenbypass-Operationen auch nicht während oder kurz nach dem Essen trinken, da dies zusätzlich den Transit der Nahrung in den Dünndarm beschleunigt. Wenn diätetische Massnahmen nicht zur Beschwerdefreiheit führen, kann auch ein pharmakologischer Behandlungsversuch mit Acarbose als Glukosidasehemmer, welcher die Aufspaltung der Kohlenhydrate verlangsamt, sinnvoll sein.6 Erwähnenswert ist jedoch, dass diese Medikation oft zu sehr unangenehmen Blähungen führt, was einer Dauerbehandlung entgegenstehen kann. Als weitere pharmakologische Ansätze wird in der Literatur von Einsätzen von Verapamil, Somatostatin-Analoga und Diazoxid berichtet,7 mit dem Ziel, die überschiessende pankreatische Insulin-sekretion zu hemmen. Insgesamt scheinen diese pharmakologischen Behandlungsversuche jedoch zumeist nicht dauerhaft sehr erfolgreich zu sein.8–10

Pankreatektomie

Als Ultima Ratio musste bei einigen Magenbypass-Patienten aufgrund therapierefraktärer, sehr ausgeprägter, mit neuroglykopener Symptomatik einhergehender Hypoglykämien sogar eine partielle oder totale Pankreatektomie durchgeführt werden.8–10 In den meisten dieser Fälle wurde aufgrund der histomorphologischen Aufarbeitung des exzidierten Pankreasgewebes die Diagnose einer Nesidioblastose, d.h. einer überschiessenden Neubildung insulinproduzierender Zellen, berichtet. Es muss jedoch betont werden, dass die Existenz der Diagnose einer Nesidioblastose im Erwachsenenalter und insbesondere nach einer Magenbypass-Operation noch sehr umstritten ist. Hintergrund hierfür ist, dass die histomorphologischen Charakteristika der Nesidioblastose von vielen Experten als nicht spezifisch genug angesehen werden;11 dies insbesondere im Vergleich zu histologischen Pankreasbefunden von ausgeprägt adipösen Kontrollpersonen, welche klinisch keine Hypoglykämiesymptomatik aufwiesen.12

Hypoglykämieneigung kann reduziert werden

Interessanterweise wurde anhand einzelner Fälle zwischenzeitlich gezeigt, dass Hypoglykämien nach Magenbypass-Operationen nicht mehr auftreten, wenn man die natürliche Nahrungspassage, d.h. durch den Pylorus und das Duodenum, operativ oder mittels Sondeneinlage wiederherstellt.13 In einer weiteren Fallserie konnte gezeigt werden, dass auch durch Verstärkung oder Wiederherstellen einer verloren gegangenen Restriktion, z.B. durch eine Einengung der pouchjejunalen Anastomose mittels Einlage eines Magenbandes, ebenfalls die Hypoglykämieneigung in einigen Fällen effektiv behoben werden kann.14 Diese Beobachtungen lassen vermuten, dass es sich bei den meisten, selbst sehr schwer ausgeprägten postprandialen Hypoglykämien um einen funktionellen und damit prinzipiell reversiblen Prozess handelt. Inwieweit die nach einer Magenbypass-Operation extrem erhöhte Sekretion von gastrointestinalen Inkretinhormonen wie z.B. des Glucagon-like Peptid 1 hierbei eine Rolle spielt, ist derzeit noch weitgehend ungeklärt.15

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Pathophysiologie von postprandialen Hypoglykämien nach Magenbypass-Operationen noch nicht vollständig geklärt ist und es sich durchaus interindividuell auch um heterogene Mechanismen handeln könnte. Insbesondere beim zusätzlichen Auftreten von Nüchternhypoglykämien sollte immer auch an die Möglichkeit des Vorliegens eines „klassischen“ Insulinoms gedacht und entsprechende abklärende Untersuchungen eingeleitet werden.16 Vor dem Hintergrund der steigenden Anzahl durchgeführter bariatrischer Operationen wird uns das Problem der Hypoglykämien nach erfolgter Magenbypass-Operation zukünftig sicher immer öfter in der Praxis begegnen. Empfehlenswert ist, bei entsprechenden diagnostischen Abklärungen und gegebenenfalls therapeutischen Interventionen einen auf dem Gebiet der bariatrisch-chirurgischen Nachsorge erfahrenen Kollegen hinzuzuziehen.

Referenzen:

1 Buchwald H et al: Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-1737

2 Buchwald H et al: Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg 2004; 14: 1157-1164

3 Bantle JP et al: Hyperinsulinemic hypoglycemia developing late after gastric bypass. Obes Surg 2007; 17: 592-594

4 Hanaire H et al: Usefulness of continuous glucose monitoring for the diagnosis of hypoglycemia after a gastric bypass in a patient previously treated for type 2 diabetes. Obes Surg 2010; 20: 126-129

5 Kellogg TA et al: Postgastric bypass hyperinsulinemic hypoglycemia syndrome: characterization and response to a modified diet. Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 492-499

6 Moreira RO et al: Post-prandial hypoglycemia after bariatric surgery: pharmacological treatment with verapamil and acarbose. Obes Surg 2008; 18: 1618-1621

7 Spanakis E et al: Successful medical management of status post-Roux-en-Y-gastric-bypass hyperinsulinemic hypoglycemia. Obes Surg 2009; 19: 1333-1334

8 Alvarez GC et al: Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy as treatment for nesidioblastosis after gastric bypass surgery. Obes Surg 2007; 17: 550-552

9 Patti ME et al: Severe hypoglycaemia post-gastric bypass requiring partial pancreatectomy: evidence for inappropriate insulin secretion and pancreatic islet hyperplasia. Diabetologia 2005; 48: 2236-2240

10 Service GJ et al: Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Med 2005; 353: 249-254

11 Deitel M: The change in the dumping syndrome concept. Obes Surg 2008; 18: 1622-1624

12Meier JJ et al: Hyperinsulinemic hypoglycemia after gastric bypass surgery is not accompanied by islet hyperplasia or increased beta-cell turnover. Diabetes Care 2006; 29: 1554-1559

13 McLaughlin T et al: Reversible hyperinsulinemic hypoglycemia after gastric bypass: a consequence of altered nutrient delivery. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1851-1855

14 Z’graggen K et al: Severe recurrent hypoglycemia after gastric bypass surgery. Obes Surg 2008; 18: 981-988

15 Vella A et al: Incretin hypersecretion in post-gastric bypass hypoglycemia – primary problem or red herring? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4563-4565

16 Zagury L et al: Insulinoma misdiagnosed as dump-ing syndrome after bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: 120-123

 

Autor: Prof. Dr. med. Bernd Schultes, Interdisziplinäres Adipositaszentrum, Kantonsspital St. Gallen, E-Mail: Bernd.Schultes@kssg.ch