Fachthema

Der schwierig einstellbare Hypertoniepatient

Jatros, 29.04.2010
Kardiologie & Gefäßmedizin

Als resistente Hypertonie bezeichnet man eine weiterbestehende Blutdruckerhöhung über 140/90mmHg trotz der Verwendung einer medikamentösen Dreierkombination, in der ein Diuretikum in ausreichender Dosis enthalten sein muss (Abb. 1). In den Leitlinien wird die Lebensstilmodifikation als gleich wichtig wie die medikamentöse Therapie eingestuft, für die Definition der resistenten Hypertonie das Nichterreichen dieser Veränderungen aber nicht weiter berücksichtigt. Differenzialtherapeutisch darf aber nicht außer Acht gelassen werden, dass z.B. eine weiterhin bestehende Flüssigkeitsüberladung durch eine überhöhte Kochsalzzufuhr eine wesentliche Ursache einerseits für die absolute Überhöhung des Blutdrucks darstellt und andererseits die Wirksamkeit mancher Antihypertensiva dadurch reduziert wird. Diese Form der Noncompliance ist genauso zu bedenken wie die Medikamentencompliance. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Anzahl der verordneten Medikamente und der Einnahmetreue. Je höher die Anzahl der einzunehmenden Tabletten ist, desto stärker (exponenziell) nimmt die Tablettentreue ab.


Epidemiologie

Die Epidemiologie der Hypertonie zeigt, dass die Wahrscheinlichkeit, Hypertoniker zu werden, für einen Mitteleuropäer über dem 60. Lebensjahr bis zu seinem Tod größer ist, als dass er Normotoniker bleibt. Ca. 10% der Hypertoniker erweisen sich als therapieresistent. Hier liegen schwankende Zahlen vor. So zeigte sich in ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) bei 14.722 Patienten über dem 55. Lebensjahr, dass 47% der Teilnehmer 1 Jahr nach dem Therapiebeginn mit fallweiser Therapieadaptierung das Blutdruckziel nicht erreicht hatten. Ähnliche Zahlen (43%) fanden sich in der Syst-Eur(Systolic Hypertension in Europe)-Studie. Bei noch kränkeren Patienten, z.B. in der LIFE(Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension)-Studie, die schon einen Zielorganschaden wie die Linksventrikelhypertrophie aufwiesen, zeigten sich nur 26% gut blutdruckkontrolliert. Diese über dem Durchschnitt liegenden Zahlen erklären sich durch das ältere und mit mehr Risikofaktoren behaftete Patientenkollektiv. Diese Zahlen sollen uns vor Augen führen, dass bei einem Hypertoniker eine ausreichende Blutdruckkontrolle insgesamt auch bei einem überdurchschnittlichen Setting, wie es der Betreuung von Studienpatienten entspricht, nicht leicht zu erreichen ist. Die häufigsten Ursachen hierfür liegen in einem suboptimalen therapeutischen Konzept (43%), Medikamentenintoleranz (22%), Noncompliance (10%) und sekundärer Hypertonie (10%; Tab. 1).

Praktisches Vorgehen

In den therapeutischen Algorithmen der Fachgesellschaften (ESH, ESC) wird in den notwendigen Untersuchungen bei der Erstdiagnose der arteriellen Hypertonie nicht nur das individuelle kardio-vaskuläre Risiko stark berücksichtigt, sondern anhand von klinischen Zeichen und Befunden die Möglichkeit von Endorganschäden und Folgeerkrankungen, aber auch der sekundären Hypertonie in Betracht gezogen. Ebenso wird aber immer darauf hingewiesen, dass bei einem Patienten, der primär eine gute Blutdruck-kontrolle aufweist und dessen Blutdruck plötzlich entgleist, immer an die Entstehung einer sekundären Hypertonie gedacht werden sollte, hier insbesondere an eine renovaskuläre Form als eine Manifestation der Atherosklerose. Die jüngsten Ergebnisse lassen auch eine Erklärung der langjährig bekannten primären Hypertonie, die nach Jahren entgleist, als eine nahezu physiologische sekundäre Hypertonie als Folge rezidivierender atherosklerotischer Nierenmikroembolien und einer daraus resultierenden renoparenchymatösen Hypertonie zu. Anhand der oben erwähnten epidemiologischen Daten soll dieses Vorgehen nicht verworfen werden, aber festgehalten werden, dass dieser Schematismus durch eine Optimierung der Medikation und durch Einfühlungsvermögen hinsichtlich der Patientensituation um wichtige Facetten erweitert werden kann. So sollte, bevor teure und zum Teil auch belastende Untersuchungen geplant werden, an einige andere Möglichkeiten gedacht werden:

Korrektheit des medikamentösen Vorgehens
Hier sollte daran gedacht werden, ob bei einer Kombinationstherapie geeignete, also sich in ihrer Wirksamkeit positiv beeinflussende Medikamente zur Anwendung kommen (z.B. ob zusätzlich zum ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker oder Renininhibitor ein Diuretikum verordnet wurde) oder weniger für eine gemeinsame Kombination geeignete Therapeutika (z.B. ein Kalziumantagonist mit einem Diuretikum). Bei einer medikamentösen Drei- oder Mehrfachkombination sind diese Überlegungen nicht mehr so sehr in den Vordergrund zu stellen, da hier üblicherweise alle antihypertensiv wirksamen Basistherapeutika (ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker, Diuretikum, Kalziumantagonist), sofern keine Kontraindikation für eine Substanzgruppe vorliegt, zur Anwendung kommen und bereits auch Erweiterungsmedikamente (Alpha- und Betablocker, zentral wirksame Antihypertensiva) in Betracht gezogen werden. Lang wirksamen Medikamenten mit einer Gabe einmal täglich ist der Vorzug zu geben und die Maximaldosis sofern verträglich anzuwenden.

Sollte trotz Dreifachkombination keine ausreichende Blutdruckkontrolle möglich sein und weder eine Hyperkaliämie noch eine renale Retention vorliegen, empfiehlt sich der Versuch mit Spironolacton oder Eplerenon (dies in Österreich allerdings als Off-label-Use), da viele dieser Patienten einen Aldosteronismus aufweisen, dessen direkter Nachweis langwierig ist. Das Ansprechen kann einige Wochen dauern, oft wird dann aber die Bluthochdruckerkrankung so gut beherrscht, dass eine Deeskalation der anderen Bluthochdrucktherapeutika vorgenommen werden kann.

Sollte trotz der bisher und im Folgenden dargelegten Punkte kein Therapieerfolg erreicht worden sein, sollten Erweiterungsantihypertensiva verwendet werden. Hier ist der Betablocker zu nennen, der früher ein Startmedikament war, aber aufgrund schlechterer Daten in der Zielorganschadenprävention in den aktuellen Leitlinien zurückgestuft wurde. Weiters empfehlen sich Alphablocker, die als Monotherapie nur schwach wirksam, in der Kombination mit den Basistherapeutika jedoch potent sind und damit auch ein Risiko betreffend Orthostasereaktion bergen. Zum anderen sollten zentral wirksame Medikamente wie Rilmenidin oder Moxonidin angewendet werden. Die Dauertherapie sollte mit der geringstnötigen Dosis erfolgen, da auch hier unerwünschte Wirkungen wie Mundtrockenheit und Müdigkeit auftreten können. Die Möglichkeiten zur darüber hinausgehenden Erweiterung der Kombinationstherapie werden aufgrund präsenter schwerwiegender Nebenwirkungen, aber auch wegen der Einstufung im Erstattungskodex der Kostenträger schwieriger. Zur Vollständigkeit seien hier Clonidin, Guanfacin, Methyldopa und Minoxidil erwähnt, deren Verwendung aber damit Erfahrenen vorbehalten bleiben sollte (das Nebenwirkungsprofil reicht hier von Hypertrichose und Perikarderguss bis zum medikamentös induzierten Lupus). Deutlich nebenwirkungsärmer ist ein Aderlass als Ultima Ratio, sofern vom Blutbild her möglich, der blutdrucksenkende Effekt kann bis zu einem Monat anhalten, vor allem bei Patienten mit erhöhtem Hämatokrit oder Hyperviskosität. Die Fachgesellschaften beziehen hierzu jedoch keine Position, erfahrene Kollegen wissen aber um den positiven Effekt.

Mögliche Medikamenteninteraktionen
Aus dem in letzter Zeit vermehrten Wissen über die Medikamenteninteraktion, aber auch aus genetischen Analysen haben wir erkannt, dass nicht jeder Patient auf die gleiche Therapie gleich anspricht. Sofort zu einer Genomanalyse zu schreiten kann nicht empfohlen werden, jedoch ist es sinnvoll, innerhalb der Substanzgruppe einen Stoffaustausch vorzunehmen, also z.B. einen ACE-Hemmer gegen einen anderen auszutauschen. Außerdem sollte der gesamte Verordnungsplan überprüft werden, um ein Interaktionspotenzial mit gegenseitiger Wirkungsabschwächung wie auch -verstärkung erkennen zu können.

Mögliche unerwünschte Medikamentenwirkungen
Der Gebrauch nichtsteroidaler Analgetika ist sehr häufig, ein Teil von diesen wird auch rezeptfrei (over the counter) angeboten, was den Überblick über den Verordnungsplan oft erschwert. Diese Medikamente führen nicht nur zur Schmerzunterdrückung (Schmerz ist eine mögliche Ursache für eine Blutdruckerhöhung), sondern schwächen auch die Wirksamkeit von einigen Antihypertensiva (z.B. ACE-Hemmern) ab. Darüber hinaus kommt es zu einer vermehrten Natriumrückresorption in der Niere, was zu einer sekundären Wasserretention mit einer Hypervolämie und konsekutiver Blutdruckerhöhung führt. Zusätzlich kann es bei einer langfristigen Einnahme zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommen, mit der Möglichkeit der Entstehung einer renoparenchymatösen Hypertonie. Sollte eine Analgetikatherapie nötig sein, empfiehlt sich das Ausweichen auf Metimazol oder Paracetamol (diese wirken beide weniger stark natriumrückresorbierend und damit weniger blutdruckerhöhend) oder Opioidanaloga. Alternativ kann hier zusätzlich zum nichtsteroidalen Analgetikum ein Schleifendiuretikum unter Kontrolle der Elektrolyte und der eGFR verwendet werden, die Abschwächung der ACE-Hemmer-Wirkung kann durch das Ausweichen auf einen Angiotensinrezeptorblocker versuchsweise vermieden werden (dies ist in Österreich aber nicht konform zum Erstattungskodex der Kostenträger!).

Ein weiteres häufig den Blutdruck erhöhendes Medikament ist Erythropoetin. Dies ist über die Steigerung der Blutviskosität und des Sympathikotonus zu erklären. Hier ist bei Hypertonikern besonders auf die geringstnotwendige Dosis zu achten und nach der Erstverabreichung der Blutdruck engmaschig zu kontrollieren. Auch Steroide führen vor allem über den Eingriff in den Flüssigkeitshaushalt dosisabhängig zur einer Flüssigkeitsretention mit konsekutiver Blutdruckerhöhung. Bei jüngeren, aber auch bei kachektischen Patienten sollte auch an den (eventuell missbräuchlichen) Gebrauch anaboler Steroide gedacht werden. Ebenso gilt für orale Kontrazeptiva die Möglichkeit, dass sie den Blutdruck erhöhen, was aber durch die immer gerin-ger werdenden Hormonmengen zum einen und die Hormonkombination zum anderen seltener geworden ist. Besonders sind hier Frauen ab dem 30. Lebensjahr nach längerer Einnahme betroffen. Der hypertensive Effekt kann bis zu 4 Monate nach Absetzen der Pille bestehen bleiben. Cyclosporin hat einen direkt blutdruckerhöhenden Effekt, welcher bei Nieren- und Herztransplantierten vor allem nach Dosisveränderungen kontrolliert werden muss, da bei diesen Patienten Atherosklerose ein großes Problem darstellt. Die Lage bei den Psychopharmaka ist aufgrund der großen Anzahl und auch der dosisabhängigen Effekte auf Psyche wie Blutdruck unübersichtlich. Die Gruppe der Benzodiazepine ist hier auszuklammern, diese sind blutdrucksenkend. Noch unübersichtlicher wird die Situation durch den Zusammenhang von Psyche und Hypertonie, indem die eine Erkrankung die andere zu aggravieren vermag. Bedacht werden sollte auch das ungleiche Sozialprestige beider Erkrankungen, was zu einer Fehllenkung von Patientenströmen in Hypertoniezentren führen kann.

Drogengebrauch
Nikotin führt nur sehr kurz zu einem Blutdruckanstieg, was bei Durchführung der Selbstmessung berücksichtigt werden muss, die Empfehlung der Nikotinkarenz resultiert aus der Beherrschung aller reversiblen kardiovaskulären Risikofaktoren. Amphetamine und Kokain führen über die sympathomimetische Wirkung zur einer Blutdruckerhöhung, oft in einem so raschen und starken Ausmaß, dass eine für Notfälle gerüstete Einheit konsultiert werden muss. Im Alltag stellt Alkohol hier aber ein größeres Problem dar. Die regelmäßige hochdosierte Alkoholzufuhr führt über Flüssigkeitsüberladung, hormonelle Veränderungen und Gewichtszunahme mit bauchbetonter Adipositas, aber auch über die psychischen Alterationen mit Beeinträchtigung der Sozialisation sowie auch der Compliance zu einer multifaktoriellen Genese der Hypertonie mit z.T. sehr schwer kontrollierbaren Formen. Ebenso führt ein Teil der heute gebräuchlichen Energydrinks, die teilweise in beträchtlichen Mengen eingenommen werden, zu einem Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg. Sollten die soeben dargelegten Überlegungen keinen Anhaltspunkt für eine positive Beeinflussung der Hypertonie ergeben, ist, wie oben dargelegt, an eine bisher nicht erkannte sekundäre Bluthochdruckform oder an eine andere Ursache zu denken.

Weitere Ursachen der therapierefraktären arteriellen Hypertonie

Sekundäre arterielle Hypertonie
Wie bereits erwähnt, empfehlen die Fachgesellschaften bei unkontrollierter Hypertonie trotz medikamentöser Dreierkombination, die ein Diuretikum beinhaltet, die Möglichkeit einer sekundären Form abzuklären. Einige Gedanken hierzu haben wir bereits erörtert (siehe oben). Auch bei Patienten, deren Blutdruck primär gut zu kontrollieren war und die plötzlich eine unbeherrschte Hypertonie aufweisen, muss vor allem bei bereits länger bestehender Erkrankung an diese Möglichkeit gedacht werden, insbesondere wenn zusätzliche atherogene Risikofaktoren vorliegen. Hier ist besonders an die renovaskuläre und -parenchymatöse Form, insbesondere bei einer plötzlichen Verschlechterung der Nierenfunktion, zu denken.

Compliance
Aus der täglichen Praxis wissen wir, dass eine Erkrankung, die wenig symptomatisch ist wie die arterielle Hypertonie, erst dann vom Patienten ausreichend wahrgenommen wird, wenn ein Zielorganschaden aufgetreten ist, also z.B. ein Schlaganfall, ein Myokardinfarkt oder eine symptomatische Herz- oder Niereninsuffizienz. Wenige Patienten haben zuvor einen hohen Leidensdruck. Diese Situation kann durch eine Patientenschulung gebessert werden, ebenso wie es sinnvoll ist, dem Patienten die Tatsache auseinanderzusetzen dass der Therapieerfolg nicht nur im Erreichen des Zielblutdrucks liegt, sondern besonders im Nichteintreten dieser Zielorganschäden. Dies sollte auch im Gespräch über die Risiko-Nutzen-Abwägung und besonders bei der Erklärung der möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden. Die Vermittlung des Therapieziels „Gesunderhaltung“ scheint umso wichtiger, als die positive Motivation des Patienten auch ein Überwinden der eigenen therapeutischen Trägheit verlangt.

Die Blutdruckselbstmessung
Diese ist ein wichtiges Instrument bei der Blutdruckeinstellung. Die Gefahr, den Patienten durch diese Selbstmessungen zum Sklaven seiner Erkrankung zu machen, ist gegeben. Verständlicherweise wird ein gut über seine Erkrankung Aufgeklärter bei der Feststellung von Blutdruckabweichungen (vor allem in Richtung des hypertensiven Bereichs) ängstlich reagieren. Durch diese Angst und die entsprechende adrenerge Aktivierung kommt es häufig zu einer weiteren Blutdruckerhöhung, deren Feststellung führt zur einer weiteren Zunahme der Angst mit konsekutiv weiter steigender adrenerger Aktivierung, eine Spirale beginnt sich zu drehen, aus der häufig ein notfallmäßiger Arztkontakt entsteht. Hier ergeben sich wiederum Überschneidungspunkte zur bereits geführten Diskussion der Abgrenzung z.B. von psychiatrischen Erkrankungen. Die Blutdruckselbstmessung ist also einerseits ein wichtiges Instrument zur Therapieüberwachung, kann aber andererseits auch in einer derartigen Situation den Therapieerfolg beeinträchtigen. Sollte ein Patient richtigerweise zur Blutdruckselbstkontrolle angehalten werden, so bedarf es auch eines Therapievorschlags, der in einer derartigen Situation eine kurzfristige Blutdrucknormalisierung durch ihn selbst ermöglicht, also einer Bedarfsmedikation (die auch einfach aus dem vorzeitigen Einnehmen einer für diesen Tag bereits geplanten Medikamentendosis bestehen kann oder aus einem zusätzlichen Medikament). Liegt eine gute Blutdruckeinstellung vor, überwiegen eindeutig die Vorteile der Blutdruckselbstmessung, da sie per se zur Complianceverbesserung beiträgt. Besonders sei daran erinnert, dass die sorgfältige Einschau in das Blutdruckmessheft des Patienten (von manchen wie ein Tagebuch mit wichtigen Informationen versehen) auch das ärztliche Interesse am Therapieerfolg reflektiert (Tab. 2).

Weit verbreitet ist die Tatsache, dass die Compliance mit zunehmender Tablettenzahl abnimmt (Abb. 2). Um möglichst wenig Tabletten pro Tag zu verwenden, sei hier an die mittlerweile aus vielen Substanzklassen verfügbaren langwirksamen Präparate erinnert, zusätzlich hat die Anzahl der verfügbaren Kombinationspräparate deutlich zugenommen (bis hin zur fixen Dreierkombination), sodass die Möglichkeit besteht, eine antihypertensive Vierfachkombination bereits durch die Verwendung zweier verschiedener Tabletten zu erreichen. Zur Complianceverbesserung hat sich auch die regelmäßige Nachfrage nach dem Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen nach Therapieveränderungen bewährt. In Complianceproblemen liegt auch die Erklärung der meisten Fälle mit therapierefraktärer Hypertonie.

Blutdruckfehlmessungen
Auch dies ist ein sehr häufiger Grund für ein scheinbares Versagen der Therapie. Im Rahmen der Blutdruckschulung oder auch durch die Verwendung geeigneter Broschüren wie auch durch die obligate Überprüfung der Patientenmessung durch Arzt oder Pflegepersonal sollten die Probleme der Manschettengröße wie auch der Manschettenanlage und der Funktionstüchtigkeit des Gerätes überprüft werden – allein die Korrektur der Manschettenanlage hat aus einigen schwer einstellbaren Patienten mit starken Blutdruckschwankungen gut Kontrollierte gemacht. Eine Ergänzung durch eine ambulante 24-Stunden-Messung kann hier oft Klarheit schaffen (Tab. 2).

Aufwendiger gestaltet sich die Abklärung bei Verdacht auf Pseudohypertonie (Anm: Erhöhte Gefäßrigidität vor allem bei alten Menschen führt zum Verlust der Komprimierbarkeit der Arterien mit konsekutiv falsch hohen Blutdruckwerten vor allem bei der auskultatorischen, weniger bei der oszillometrischen Messung), oder infolge von Gefäßerkrankungen (Mönckeberg-Sklerose/Mediaverkalkung) oder Anomalien (Aortenisthmusstenose, Subclavian-steel-Syndrom, arterielle Verschlusskrankheit). Neben einer angiologischen Abklärung bleibt hier als letzte Möglichkeit die invasive, intraarterielle Blutdruckmessung in der Zusammenschau aller Befunde, die dann oft erstaunliche Divergenzen aufzeigt. An diese Erkrankungen ist vor allem dann zu denken, wenn lange schon sehr hohe Blutdruckwerte bestehen, aber die Zielorgane keine oder nur geringe Schäden aufweisen (Augenfundus, Mikroalbumin, Nierenfunktion, Pulswellengeschwindigkeit).

Schlafapnoesyndrom
Das Schlafapnoesyndrom steht mit zunehmendem Wissenstand hinsichtlich schlafbezogener Atemstörungen sowohl im Interesse der Hypertensiologie als auch der Pulmologie. Besonders eine anamnestische Tagesmüdigkeit, Monotonieintoleranz oder Schnarchen mit beobachteten Atempausen sollten eine weitere Abklärung nach sich ziehen. Eine eindeutige Differenzierung der kausalen Zusammenhänge steht derzeit noch aus, wiewohl vieles auf einen durch die Sauerstoffentsättigung erhöhten Sympathikotonus hinweist. Viele Patienten mit Schlafapnoesyndrom sind Hypertoniker und umgekehrt, eine Therapie mit einer nächtlichen Überdruckbeatmung (continuous positive airway pressure/cPAP) verbessert oftmals auch die Bluthochdruckerkrankung. Ein wesentliches klinisches Merkmal für ein Schlafapnoesyndrom wie auch für die arterielle Hypertonie ist die stammbetonte Adipositas, sodass hier eine deutliche Überlappung besteht. Bei Patienten mit einer dieser Erkrankungen oder beiden findet sich jedoch sehr häufig ein erhöhter Sympathikotonus, manchmal auch ein Aldosteronismus, sodass die Folge der Schlafapnoe oft der Hypertonus ist, ebenso wie die zur Hypertonie führende Adipositas eine Ursache der Schlafapnoe sein kann. Zusätzlich zur cPAP-Beatmung sprechen diese Patienten sehr gut auf Betablocker und zentrale Sympathikolytika an.

Stark schwankende Blutdruckwerte
Bei manifester arterieller Hypertonie trotz guter Compliance und der Verwendung langwirksamer Antihypertensiva sind stark schwankende Blutdruckwerte eine besondere therapeutische Herausforderung. Diese finden sich häufig bei sehr betagten Patienten mit seit langer Zeit bestehender unkontrollierter Hypertonie, insbesondere wenn eine relevante Karotissklerose vorliegt, die auch die Barorezeptoren in der Gefäßwand ergreifen kann. Hier ist bereits eine Schädigung der Kreislaufregulation eingetreten. Vor allem längeres Stehen kann zu starken, symptomatischen Blutdruckabfällen führen. Als erfolgreiche Therapeutika hierfür sind die zentral wirksamen Medikamente zu nennen. Oftmals muss man sich bei diesen Patienten mithilfe einer Blutdruckmessung im Stehen für mehr als 10 Minuten mehr Klarheit über die Kreislaufregulation verschaffen, Blutdruckabfälle um mehr als 30mmHg systolisch sind dabei ein Grund für eine Therapiereduktion. Sollte ein Erreichen der Blutdruckzielwerte obligat mit Schwindel, Kollaps oder starker Müdigkeit verbunden sein, ist eine Dosisreduktion gerechtfertigt bis zum Ansteigen des Blutdrucks auf eine Höhe, die der Patient akzeptiert, nach einem Intervall von mehr als einem Monat sollte dann wieder eine vorsichtige weitere Blutdruckabsenkung erwogen werden.

Temporäre Blutdrucksteigerungen
Von einer anhaltenden arteriellen Hypertonie sind Regulationsstörungen, die nur eine vorübergehende Blutdruckerhöhung nach sich ziehen, zu unterscheiden. Einige sind schon oben bei den Tipps für praktisches Vorgehen aufgeführt worden.

Endokrine Formen: Hyper- oder Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Karzinoidsyndrom, orale Kontrazeptiva, Akromegalie

Kardiale Formen: hyperkinetisches Herzsyndrom, totaler AV-Block, AV-Fistel, offener Ductus botalli, Aortenklappeninsuffizienz, Bradykardien

Hämorheologische Formen: Polyzythämie vera, Hyperviskositätssyndrom, Erythropoetintherapie

Neurogene Formen: akuter Schlaganfall, Hirntumor, Schädelhirntrauma, Querschnittlähmung, Polyradikulitis, Alzheimer-Krankheit, Barorezeptorendefekt

Psychogene Formen: akuter Stress, Schmerzen

Chemische oder medikamentöse Formen: Lakritze, Kortison, Anabolika, Koffein, Kokain, Ephedrin, Ecstasy, Methylphenidat, Modafanil, tyraminreiche Kost (Rotwein, alter Käse), Ketamin, Ergotamin, Bromociptin, Metoclopramid, Sandostatin, NSAR, trizyklische Antidepressiva, Sibutramin, Blei, Quecksilber, Thallium, Arsen, Methylchlorid, Parathion, Pentagastrin, Clozapin, Disulfiram, Lithium, Bevacizumab, Cyclosporin, Indinavir

Rebound-Effekt: nach dem Absetzen von Clonidin, Betablockern

Zusammenfassung

Die Therapiestrategien beim schwer einstellbaren Hypertoniker sollen auf die korrekte Blutdruckmessung, die Compliance, die Beseitigung vorübergehender Hypertonieursachen, die Begleitmedikation, die Korrektheit des antihypertensiven Therapievorschlages (nicht medikamentöse Allgemeinmaßnahmen; Tab. 3) ebenso wie eine sinnvolle Kombinationstherapie (lang wirksame, nebenwirkungsarme Medikamente, additiv wirksame Kombinationspartner, die ein Diuretikum enthalten, geringe Tablettenlast, die fallweise Verwendung eines Aldosteronantagonisten und der Reserveantihypertensiva) aufgebaut werden. Zielorganschäden und deren Ausmaß im Verhältnis zur Blutdruckhöhe und Dauer der Erkrankung dürfen nicht außer Acht gelassen werden und liefern wichtige Zusatzinformationen für den Behandlungsplan und -erfolg. Eine positive Einstellung gegenüber auch scheinbar banalen Problemen des Patienten verbessert die Compliance, eine fallweise eigene therapeutische Trägheit kann den langfristigen Erfolg gefährden. Damit wird in der Mehrzahl der Fälle ein Therapieerfolg möglich sein. Sollte eine Normotension damit nicht erreicht werden, ist das Risiko einer Therapieeskalation dem Nutzen gegenüberzustellen, vor allem bei Patienten, die in der Normotension erhebliche Beeinträchtigungen haben (Müdigkeit, Orthostase) oder die potenziell gefährliche Reservemedikamente verwenden sollen.

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Autor: OA Dr. Peter Grüner, Clinical Hypertension Specialist of the European Society of Hypertension, Universitätsklinik für Innere Medizin 2, Kardiologie und Internistische Intensivmedizin der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg, E-Mail: p.gruener@salk.at