Fachthema

Orale Pathologie – DIE Voraussetzung für Diagnose, Aufklärung und Therapie von Erkrankungen im Mund- und Kieferbereich

Jatros, 29.01.2011
Dermatologie

Für die sichere Diagnose von Erkrankungen im Mund- und Kieferbereich müssen die klinischen Befunde mit der feingeweblichen Morphologie übereinstimmen. Eine gute Zusammenarbeit zwischen dem Kliniker und dem Pathologen ist die Voraussetzung für eine optimale Behandlung der Patienten.

Ausreichende Information des Pathologen

Es beginnt bereits bei der Probeexzision: Eine Biopsie soll möglichst vom Rand und nicht aus dem Zentrum einer Läsion entnommen werden, um den Übergang von gesundem zu erkranktem Gewebe gut beurteilen zu können. Der Pathologe braucht aber nicht nur die Gewebsprobe, sondern benötigt auch klinische Angaben aus der Anamnese (z.B. Dauer der Erkrankung, Symptome, frühere Therapien etc.) sowie gegebenenfalls Röntgenbilder oder Blutbefunde. Mitunter kann die Unterscheidung zwischen einer „lokal aggressiven, aber benignen“ und einer „malignen“ Veränderung äußerst schwierig sein. Durch seinen Befund trägt der Pathologe entscheidend dazu bei, in welche Richtung die Behandlung des jeweiligen Patienten durch den Kliniker erfolgen wird.

Diagnostische Probleme bei Weichteil- oder Knochenveränderungen

Im Folgenden soll an typischen Bei¬spielen erläutert werden, wo besonderes Verständnis erforderlich ist oder diag¬nostische Probleme auftreten können:

1. Maligne/potenziell maligne Veränderungen der Mundschleimhaut: Die Vorläufer eines Plattenepithelkarzinoms sind sog. Dysplasien (Grad I bis III), meist auf dem Boden einer klinischen Leukoplakie oder Erythroplakie, die auch in ein Carcinoma-in-situ übergehen können. Dysplasien sind rückbildungsfähig; Nach Durchbruch der Basalmembran handelt es sich um ein infiltrierendes Plattenepithelkarzinom (Malignitätsgrad G1 bis G3). Die „proliferative verruköse Leukoplakie“ betrifft meist mehr als eine Region und geht oft erst nach vielen Jahren in ein hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom über. Gegenüber dem relativ langsam wachsenden verrukösen Karzinom verhält sich das basaloide Karzinom wesentlich aggressiver und metastasiert früh. Rezidive von Plattenepithelkarzinomen (Abb. 1a–c): Trotz ausreichender Resektion mit mikroskopisch freien Rändern treten besonders im Unterkieferbereich nicht selten Zweitkarzinome/Rezidive auf. Hier handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um eine „Feldkanzerisierung“. Eine klinische Verwechslung mit Papillomen, einer Epulis oder Granulationsgewebe ist leicht möglich.

2. Pigmentierte Schleimhautveränderungen: Abgesehen von rassischen Pigmentierungen (Gingiva!) sind versprengte Amalgamreste die häufigsten dunklen Veränderungen. Es kommen aber auch harmlose Nävi vor. Das gefürchtete Melanom der Schleimhaut ist zumeist im Oberkiefer-/Gaumenbereich lokalisiert. Nicht immer muss die dunkle Färbung leicht erkennbar sein (amelanotisches Melanom).

3. Speicheldrüsenerkrankungen: Sowohl benigne als auch maligne Veränderun¬gen können diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Unter den gutartigen Läsionen ist die nekrotisierende Sialometaplasie am harten Gaumen von einem Plattenepithelkarzinom zu differenzieren (Abb. 2a–c). Bei den Tumoren kann vor allem die Unterscheidung zwischen benigne/maligne erschwert ein, wenn es sich um multiple und/oder vorbehandelte Gebilde handelt.

4. Zysten und Pseudozysten der Kiefer: Eine schwere Entzündung kann das Epithel einer Zyste u.U. zerstören, oder epithellose Zysten bzw. Hohlräume können aufgrund der Klinik eine Zyste vortäuschen. Der zu Rezidiven neigende keratozystisch-odontogene Tumor beim Basalzellnävussyndrom tritt meist multipel auf. Diese Patienten sollten daher durch Jahrzehnte weiter beobachtet werden.

5. Odontogene Tumoren: Hier ist auf das unizystische Ameloblastom hinzuweisen. Bei Jugendlichen ist vor einer Resektion jedenfalls das noch nicht abgeschlossene Kieferwachstum zu beachten und eher einer Kürettage mit anschließender Obturatorbehandlung der Vorzug zu geben.

6. Riesenzellgranulom und fibroossäre Läsionen: Auch bei einem zentralen Riesenzellgranulom soll möglichst konservativ vorgegangen werden: Therapeutisch haben sich intraläsionale Injektionen mit Kortison oder die Gabe von Calcitonin-Nasalspray bewährt. In jedem Fall ist die Bestimmung von Serumkalzium und Parathormon erforderlich. Erhöhte Werte weisen auf einen Tumor der Nebenschilddrüse hin. – Die Unterscheidung zwischen einer zementoossären Dysplasie und einer fibrösen Dysplasie kann schwierig sein – hier helfen Vitalitätstest und eine genaue radiologische Verlaufsbeobachtung (Abb. 3a+b). Das seltene desmoplastische Fibrom stellt eine besondere Herausforderung in chirurgischer Hinsicht dar.

7. Bisphosphonatnekrose/Radioosteonekrose: Während bei der i.v.-Verabreichung von Bisphosphonaten der Knochenstoffwechsel durch Hemmung der Osteoklasten im gesamten Körper für viele Jahre stark herabgesetzt wird, steht bei der Radioosteonekrose die lokale Minderdurchblutung mit Hypoxie und Sequesterbildung im Vordergrund. Blutige Eingriffe am Kieferknochen (Extraktionen u.Ä.) sollen mindestens 2 Wochen vor Beginn einer (Krebs-)Therapie erfolgen, um ausreichend Zeit für die Abheilung zu lassen.

8. Kieferhöhlenerkrankungen: Die postoperative Kieferhöhlenzyste tritt oft erst viele Jahre nach einer Kieferhöhlenoperation auf. Die Ursache sind Reste der ursprünglichen Nebenhöhlenschleimhaut, die manchmal multiple Zysten bilden und heftige Beschwerden hervorrufen können. Die Entfernung der Zysten und eine gute Belüftung der Kieferhöhle ist das Ziel der Therapie. – Eine kolonisierende Aspergillose wird vielfach begünstigt durch die endodontische Überfüllung eines Oberkieferzahnes mit einem toxischen Sealer. Die restlose operative Entfernung des Sealers und der Pilzmassen ist indiziert. Eine computertomografische Abklärung ist zur genauen Lage¬bestimmung bei multiplen Zysten bzw. zur Ausdehnung der Pilzmassen von großem Vorteil.

Die Bedeutung der Kooperation zwischen Kliniker und Pathologen

In der funktionell und ästhetisch wichtigen Kiefer- und Gesichtsregion können zahlreiche Erkrankungen auftreten – nicht zuletzt besteht auch die Möglichkeit von Artefakten als Folge von Medikamenten, chronischen Irritationen oder ärztlichem Handeln. Die sichere Diagnose beruht oft auf einem histopathologischen Befund und ist eine unerlässliche Voraussetzung für jede Aufklärung und ziel¬gerichtete Therapie. Die gute Zusammenarbeit zwischen dem Kliniker und dem Pathologen ist daher von entscheidender Bedeutung für den Patienten. Dem Kliniker bleibt die Interpretation des histopathologischen Befundes überlassen, trägt er doch die Letztverantwortung für die Art und das Ausmaß der Therapie. Es wird aber nur ein Kliniker mit Verständnis für die komplexe Pathogenese der maxillofazialen Erkrankungen in der Lage sein, einen histopathologischen Befund korrekt zu interpretieren und so seinem Patienten die adäquate Therapie zukommen zu lassen. Dem Pathologen sind mitunter klinische Details bzw. die therapeutischen Konsequenzen seines Befundes zu wenig bekannt, und erst im Gespräch mit dem Behandler lassen sich Informationslücken schließen. Bei fehlender Übereinstimmung zwischen klinischem und histopathologischem Befund soll in jedem Fall Rücksprache gehalten werden und u.U. auch eine Zweitmeinung bei einem Referenzzentrum eingeholt werden.

Eine eigene Disziplin „Oralpathologie“ wäre wünschenswert

Leider existiert im deutschsprachigen Raum kein eigenes Fach „Oralpathologie“, „Maxillofaziale Pathologie“ oder „Orale Diagnostik“ wie in vielen anderen Ländern. Der Zahnarzt bzw. Kieferchirurg ist deshalb zumeist auf das allgemeine Wissen in Pathologie, das während des Studiums vermittelt wurde, angewiesen. Man gewinnt leicht den Eindruck, dass auf eine fundierte Diagnosestellung in der Zahnmedizin von Seiten der Kostenträger kein besonderer Wert gelegt wird. Es scheint die Annahme vorzuherrschen, dass eine Diagnose sich ganz von alleine aus der erfolgten Therapie ergibt. Eine gesonderte Honorierung für eine detaillierte Anamneseerhebung oder aufwendige Untersuchungen ist in der Zahnheilkunde derzeit nicht vorhanden. Erst im bedauerlichen Fall einer Über- oder Untertherapie werden diese Defizite sichtbar. Sowohl im Sinne einer verbesserten Patientenversorgung als auch für Forschung und Lehre in der Zahnmedizin wäre daher die Förderung einer derartigen Spezialdisziplin dringend zu wünschen.

Empfohlene Literatur:

• Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D: World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. IARC Press Lyon 2005, ISBN 92-832-2417-5

• Beck-Mannagetta J, Burian M, Vinzenz K, Kopp M, Rosenlechner S: Kopf/Hals-Malignome (Druckversion in Ausarbeitung 2011), in: www.aco-asso.at/manual/aktuell/halskopf

• Bruch JM, Treister NS: Clinical Oral Medicine and Pathology. Humana Press 2010, ISBN 978-1-60327-519-4

• Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and Maxillofacial Pathology. Saunders/Elsevier 3rd ed. 2009, ISBN 978-1-4160-3435-3

• Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK: Oral Pathology (inkl. CD-ROM), Saunders/Elsevier 5th ed 2008, ISBN 978-1-4160-4570-0

• Reichart PA, Philipsen HP: Odontogenic Tumors and Allied Lesions. Quintessence Publishing London 2004, ISBN 1-85097-059-9

• Shear M, Speight PM: Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions. Blackwell Munksgaard 4th ed. 2007, ISBN 978-14051-4937-2

Autoren:

Univ.-Doz. Dr. Johann Beck-Mannagetta, Univ.-Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/PMU, Tel. 0662/44 82-572 21 begin_of_the_skype_highlighting              0662/44 82-572 21      end_of_the_skype_highlighting, E-Mail: j.beck-mannagetta@salk.at

OA Dr. Georg Hutarew, Univ.-Institut für Pathologie/PMU, Tel. 0662/44 82-577 06, E-Mail: g.hutarew@salk.at, Müllner Hauptstr. 48/SALK, 5020 Salzburg