Fachthema

Neuropathische Schmerzen: Diagnose und Therapie

Jatros, 29.06.2010
Neurologie

Patienten mit neuropathischen Schmerzen stellen eine besondere Herausforderung im klinischen Alltag dar. Anders als beim nozizeptiven Schmerz ist das pathophysiologische Wissen noch lückenhaft und wird laufend anhand aktueller Forschungsergebnisse erweitert. Dies manifestiert sich besonders in der therapeutischen Dynamik dieser Schmerzentität.


Grundsätzlich kann im Rahmen des chronischen Schmerzes zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen unterschieden werden. Per definitionem handelt es sich bei neuropathischen Schmerzen „... um Schmerzen, die durch eine Läsion oder Krankheit entstehen, die das somatosensorische System betrifft ...“ (New IASP Definition, 2008). Diese Definition stellt eine Spezifizierung der „alten“ IASP-Definition aus dem Jahr 1994 dar, die neuropathischen Schmerz als eine „... primäre Läsion oder Dysfunktion im Nervensystem ...“ verstand. Innerhalb der neuropathischen Schmerzen kann eine Einteilung nach Grunderkrankung bzw. anatomischem Erscheinungsbild erfolgen (Tab.).

Die epidemiologischen Daten zu neuropathischer Schmerzen variieren je nach Publikation in der Punktprävalenz zwischen 1,5 und 8% der Gesamtbevölkerung. Im österreichischen Gesamtkollektiv entspricht dies einer Patientenzahl zwischen 120.000 und 670.000. Von klinischer Relevanz ist die Arbeit von Haanpää aus dem Jahr 2009, der das Risiko für die Entwicklung neuropathischer Schmerzen anhand der zugrunde liegenden Erkrankung betrachtet. Demzufolge entwickeln beispielsweise 37% der Patienten mit chronischem Low Back Pain einen neuropathischen Schmerz in Form einer Radikulopathie. Wiederum 8% der Patienten mit Herpes zoster manifestieren eine postherpetische Neuralgie. Nach einer Rückenmarksverletzung können bei 67% der Patienten sowie nach einem Schlaganfall bei 8% der Patienten zentrale neuropathische Schmerzen beobachtet werden.

Anamnese

Entscheidend für die zielführende Therapie neuropathischer Schmerzen ist die ausführliche Diagnostik. Im Wesentlichen stützt sie sich auf eine ausführliche Anamnese, Screeningtools, eine klinische Untersuchung (bei Bedarf um apparative Diagnostik erweitert) sowie eine Laboruntersuchung.

Die Anamnese entspricht in Grundzügen dem anamnestischen Vorgehen bei allen chronischen Schmerzpatienten: Erfragt werden Schmerzcharakter, Schmerzstärke und -lokalisation. Weiters sind der zeitliche Verlauf und die Dauer der Schmerzen zu erheben sowie Erkrankungsursachen, Schmerzauslöser, vorangegangene Traumen und Operationen zu explorieren. Bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen wird die Anamnese um folgende Punkte erweitert: Zum einen wird der Patient nach Positiv- und Negativsymptomen befragt. Die Positivsymptome umfassen Parästhesien, Dysästhesien, spontane Schmerzen (brennende Dauerschmerzen, einschießende Schmerzattacken, Steifigkeitsgefühl, Ringgefühl) sowie evozierte Schmerzen (Allodynie, Hyperalgesie). Zu den Negativsymptomen zählen Hypästhesie, Hypalgesie, Thermhypästhesie und Pallhypästhesie. Was überrascht, ist die auf den ersten Blick widersprüchlich anmutende Kombination von sensorischen Störungen und Schmerzen. Das gleichzeitige Vorhandensein von sensorischen Defiziten, Missempfindungen und zum Teil sogar Überempfindlichkeiten einerseits und Schmerzen andererseits ist jedoch typisch beim neuropathischen Schmerz. So kann beispielsweise bei der Postzosterneuralgie eine einfache Berührung bereits starke Schmerzen auslösen (Allodynie) und gleichzeitig eine völlige Unempfindlichkeit für Hitze vorliegen. Eine Hitzeunempfindlichkeit wird auch häufig bei der peripheren Polyneuropathie beobachtet, Kälte hingegen löst bei zwei Dritteln der Patienten Schmerzen aus. Neben den Positiv- und Negativsymptomen werden im Rahmen der speziellen neuropathischen Anamnese bestehende Komorbiditäten, die mit neuropathischen Schmerzen einhergehen können, erhoben. Zu den relevanten Komorbiditäten zählen beispielsweise Schlaganfall, Zoster, multiple Sklerose, Bandscheibenvorfälle, Diabetes, metabolische Störungen, Toxine, Depression, Angststörungen und medikamentenassoziierte Phänomene.

Screeningtools und apparative Diagnostik

Als Screeningtools bei neuropathischen Schmerzen werden unterschiedliche Fragebögen eingesetzt, die sich hinsichtlich Umfang, Sensitivität und Spezifität unterscheiden. Eingesetzt werden der LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), der NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire), der DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) sowie der PainDETECT. Im deutschsprachigen Raum wird primär der PainDETECT verwendet, da dieser der einzige für die Sprache Deutsch validierte Fragebogen und mit einer 85%igen Sensitivität bzw. 80%igen Spezifität nach dem LANSS ein aussagekräftiges Instrument ist. Wird im Rahmen der Anamneseerhebung und des Einsatzes der Screeningtools die Arbeitshypothese „neuropathischer Schmerz“ erstellt, folgt die klinische Untersuchung (Bedside Tests), die bei Vorliegen unklarer Befundkonstellationen oder für Forschungszwecke um eine apparative Diagnostik erweitert werden kann. Prinzipiell dient die klinische Untersuchung dazu, die in der Anamnese erhobenen Informationen zu objektivieren. Dafür steht eine Vielzahl physikalischer Untersuchungsmöglichkeiten zur Verfügung, die primär in Form von Bedside-Tests durchgeführt werden. Dazu zählen beispielsweise das Bestreichen der Haut mit einem standardisierten Pinsel (200–400nM) zur Objektivierung einer mechanischen Allodynie oder die Applikation einer 128Hz-Stimmgabel nach Rydel-Seiffer über dem Knochen bzw. Gelenk zur Feststellung einer Pallhypästhesie. Die Ergebnisse der einzelnen Tests sollen anhand eines „Mappings der schmerzhaften Areale“ zusammengefasst werden. Das Mapping bietet nicht nur im Rahmen der Diagnostik eine transparente Übersicht, sondern ist auch während der Therapie bei Verwendung topischer Substanzen (z.B. Lidocain, Capsaicin) bzw. zur Thereapieerfolgskontrolle indiziert.

Zur erweiterten apparativen Diagnostik zählen routinemäßig die Elektroneurografie und -myografie. Zusätzlich kann bei Verdacht auf eine Beteiligung des sympathischen Nervensystems ein Ninhydrin-Schweißtest, eine Infrarotthermografie bzw. eine Testung der sympathischen Hautantwort (SSR) durchgeführt werden. Laserevozierte Potenziale, somatosensorisch evozierte Potenziale, Laserdoppler-Imaging, Hautbiopsie und die quantitativ sensorische Testung (QST) dienen der Erfassung der somatosensorischen Komponente bei Small-Fiber-Neuropathie. An unserer Klinik kommt im Rahmen der erweiterten apparativen Diagnostik vor allem die QST zum Einsatz. Für die Bildgebung, die ausschließlich wissenschaftlich motiviert ist, werden PET, SPECT und fMRI verwendet. Der letzte Schritt im Diagnosealgorithmus ist das Labor, das zur Differenzialdiagnostik einer Polyneuropathie, einer Neuritis und entzündlicher Prozesse des ZNS dient. Für die Diagnostik der neuropathischen Schmerzen stehen keine spezifischen Labortests zur Verfügung.

Therapeutische Möglichkeiten

Die Behandlung des neuropathischen Schmerzes unterscheidet sich in mehrfacher Hinsicht von der des nozizeptiven Schmerzes. Die klassischen nichtsteroidalen Antirheumatika sind wirkungslos. Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide haben einen herausragenden Stellenwert. Entsprechend behutsam und auch zeitintensiv ist die Suche nach dem jeweils wirksamen und verträglichen Medikament. Häufig erweist sich der neuropathische Schmerz als therapierefraktär und erfordert Kombinationsbehandlungen und invasive Schmerztherapie. Für die medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen existieren momentan keine evidenzbasierten Algorithmen, lediglich Therapieempfehlungen für einzelne Krankheitsbilder. Trotz mitunter unbefriedigender Ergebnisse stellt die medikamentöse Therapie die primäre Behandlungsform neuropathischer Schmerzen dar. Grundsätzlich kommen systemisch Antidepressiva (trizyklische Antidepressiva – TCA), Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin) und Opioide zum Einsatz. Im Speziellen werden als First-Line-Therapie für die schmerzhafte Polyneuropathie Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin), TCA (Amitriptylin), Oxycodon und Tramadol empfohlen (Evidenzlevel A). Zur First-Line-Therapie der postherpetischen Neuropathie zählen ebenfalls Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin), TCA (Amitriptylin) sowie Oxycodon und Morphin, alle Level A. Zusätzlich empfiehlt sich die Anwendung von topischem Capsaicin-8%- und Lidocain-Pflastern (Level A). Als First-Line-Level-A-Empfehlung bei einer Trigeminusneuralgie wird ausschließlich Carbamazepin (Antikonvulsivum) angewendet. Im Rahmen der Therapie des zentralen neuropathischen Schmerzes ist zwischen multipler Sklerose (MS) und Spinal Cord Injury zu differenzieren: Während bei der MS Cannabinoide mit Level A gewertet werden, ist für die Behandlung neuropathischer Schmerzen nach Spinal Cord Injury Pregabalin (Level A) vorgesehen. Für zentrale Schmerzen nach Schlaganfall gibt es keine Level-A-Empfehlung, als Level B sind Lamotrigin und TCA gelistet. Interventionelle Schmerztherapietechniken stellen besonders in therapierefraktären Situationen eine wirksame Alternative dar. Hierzu zählen die Neurostimulation (Spinal Cord Stimulation – SCS, periphere Nervenstimulation – PNS, Deep Brain Stimulation – DBS, Motor Cortex Stimulation – MCS), die intrathekale Medikamentenapplikation (vor allen Ziconotid, Lokalanästhetika und Opioide) sowie bei sympathisch unterhaltenen neuropathischen Schmerzen die Blockade des sympathischen Grenzstranges (z.B. Stellatumblockade, GLOA, lumbale Sympathikolyse). Einen besonderen Stellenwert nimmt hier die präinterventionelle Patientenselektion ein, die eine wichtige Rolle im Langzeitoutcome spielt. Wegen dokumentierter niedrigerer Komplikationsraten, kontinuierlicher Nachbetreuung und erhöhter Patientenzufriedenheit sollten interventionelle Verfahren spezialisierten Zentren mit entsprechender Eingriffsfrequenz vorbehalten sein.

Ausblick

Pro futuro ist eine Verbesserung der Diagnostik, die eine exakte Evaluierung und Klassifizierung des vorhandenen neuropathischen Schmerzes ermöglicht, anzustreben. Nur auf Basis einer genauen Diagnose kann eine präzise Therapie eingeleitet werden. Ein mögliches Instrument zur Erhöhung der Diagnoseschärfe stellt beispielsweise die QST dar, die erfolgreich an unserer Klinik eingesetzt wird. Zu den europäischen Innovationen im Bereich der Therapie neuropathischer Schmerzen zählt der Einsatz von Capsaicin 8%. Seit Mai 2010 wird am Wilhelminenspital als erstem Krankenhaus Europas Qutenza® vor allem bei postherpetischen Schmerzen mit vielversprechenden präliminären Ergebnissen eingesetzt. Auch wenn interventionelle Therapieformen manchmal als End-Stage-Therapie gelten: Bisherige Erfahrungen zeigten, dass dem intelligenten Einsatz einer genau geplanten Intervention gegenüber medikamentösen Langzeitexperimenten in vielen Fällen der Vorzug zu geben ist.

Literatur:

• Attal N et al: EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2009 revision. European Journal of Neurology 2010, ahead of print

• Baron R: Mechanisms of disease: neuropathic pain – a clinical perspective. Nat Clin Pract Neurology 2006; 2(2): 95-106

• Cruccu G et al: EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. European Journal of Neurology 2010, ahead of print

• Haanpää ML: Assessment of Neuropathic Pain in Primary Care. The American Journal of Medicine 2009; 122: 13-21

• Kumar K et al: Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain: challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. Neurosurgery 2006; 58(3): 481-496

• Lazorthes Y et al: Spinal cord stimulation for neuropathic pain. Handbook of Clinical Neurology 2006; Vol 81: 887-899

• Rolke R et al: Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): Standardized protocol and reference values. Pain 2006; 123(3): 231-243

• Taylor RS et al: Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: a systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and assessment of prognostic factors. European Journal of Pain 2006; 10: 91-101

• Treede RD et al: Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630-1635

 

Autor: Dr. Herwig Kloimstein, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Wilhelminenspital Wien, E-Mail: herwig.kloimstein@wienkav.at