Fachthema

Diagnose und Therapie lokaler Begleiterkrankungen der Harninkontinenz

Leading Opinions, 29.04.2011
Gynäkologie & Geburtshilfe

Harninkontinenz bedeutet ungewollten Urinabgang und ist für die Betroffenen mit psychosozialer Stigmatisation verbunden. Weniger als die Hälfte der Patientinnen sucht wegen Inkontinenz den Arzt auf[1] und Selbsttherapien werden oft über Jahre oder Jahrzehnte mit mässigem Erfolg durchgeführt. Harninkontinenz bedeutet aber nicht nur nass zu sein, sondern ist auch assoziiert mit dermatologischen und infektiologischen Erkrankungen, welche nicht selten einen chronischen Verlauf nehmen. Negative Auswirkungen auf die Sexualität sind sowohl für die Inkontinenz als auch für die dermatologischen Veränderungen bekannt und sind in der Kombination mehr als additiv. Viele Betroffene vermeiden deswegen die Sexualität und sind in ihrem Selbstwertgefühl gestört. Die Begleiterkrankungen der Harninkontinenz sind eine diagnostische und therapeutische Herausforderung und werden im Folgenden näher erläutert.

Dermatologische Begleiter­kran­kungen der Harninkontinenz

Inkontinenz kann pathogenetisch die Haut auf verschiedene Arten schädigen. Bei der irritativen Kontaktdermatitits kommt es zu einer unmittelbaren Schädigung der Haut durch den Urin, bei der allergischen Kontaktdermatitis (allergisches Ekzem) ist die Sensibilisierung auf ein Produkt und seltener auf ein infek­tiöses Agens (z.B. Begleitcandidose) das verursachende Problem und in dritter Linie kann eine vorbestehende Dermatopathologie durch die Inkontinenz aggraviert werden, wie dies beim Lichen sclerosus der Fall ist.

Chronisch-irritative Kontaktdermatitis der Vulva durch Urin (im englischen Sprachgebrauch Incontinence-associated Dermatitis genannt)
Bei Säuglingen ist der Ausdruck Windeldermatitis weit verbreitet und der Ausdruck beschreibt sowohl die Ursache als auch das klinische Bild treffend. Durch den Kontakt der Haut mit Urin und die Okklusion durch die Windel oder Binde kommt es zu Hautveränderungen, welche sich in verschiedenen Stadien mit leichter Rötung, Gewebeschwellung, feinen Hautrissen bis hin zu Mazerationen zeigen können (Abb. 1). Bei Patientinnen mit Harninkontinenz sind solche Veränderungen ein nicht seltenes Bild, die Prävalenz bei Langzeitpflegepatientinnen wird mit 41% angegeben.[2] Feuchtigkeit kombiniert mit Reibung führt zur Ablösung der äusseren Epithelschichten. Insbesondere die atrophe, wenig östrogenisierte Haut der postmenopausalen Frau reagiert auf irritative Substanzen wie Urin empfindlicher.



Typische Symptome der chronisch-irritativen Kontaktdermatitis sind ein leichtes Brennen oder Hyperästhesie, während im Gegensatz zum Lichen sclerosus oder zum allergischen Ekzem Juckreiz ein seltenes Symptom ist. Die Differenzialdiagnose der irritativen Kontaktdermatitis zum allergischen Ekzem kann klinisch schwierig sein, insbesondere wenn die Patientin vulvär Salben aufträgt. Generell weisen jedoch irritativ bedingte Hautveränderungen im Gegensatz zu allergischen eher unscharfe Begrenzungen auf. Auch histologisch ist eine Unterscheidung zwischen einer irritativen und allergischen Kontaktdermatitis meist schwierig.

Die lokale Therapie der irritativen Kontaktdermatitis wird in Tabelle 1 beschrieben und der einmal täglichen Intimpflege mit Wasser alleine oder hautneutralen Pflegeprodukten soll der Vorzug gegeben werden. Nach der Hautpflege ist es wichtig – solange die Inkontinenz nicht suffizient therapiert ist – als topische Barriere eine stark fettende Salbe aufzutragen, um den Kontakt des chemischen und mechanischen Irritans auf der Haut möglichst zu vermeiden (Tab. 1).

Zu bedenken ist auch, dass die vorgeschädigte Haut zu Superinfektionen mit Candida neigt, insbesondere bei Diabetikerinnen und adipösen Patientinnen, was bei wiederholtem Auftreten mit intermittierenden peroralen antimykotischen Therapien therapiert werden muss.

Eine milde und in den Hautfalten lokalisierte Form der Kontaktdermatitis, meist in Assoziation mit bakterieller oder mykotischer Superinfektion, ist die Intertrigo. Urin oder Körpersekrete wie Schweiss oder Fluor führen zuerst in den Hautfalten zu Hautschädigung. Therapeutisch gelten die in Tabelle 1 angeführten Massnahmen.

Allergische Kontaktdermatitis/Ekzem durch Hygieneprodukte
Die Prävalenz allergischer Erkrankungen gegen Bestandteile von Inkontinenzeinlagen ist nicht wirklich bekannt. Vorgeschädigte Haut neigt aber insgesamt vermehrt zu allergischen Reaktionen, auch wenn in der persönlichen Anamnese keine Allergien bekannt sind. Klinisch manifestiert sich die allergische Kontaktdermatitis als gut umschriebenes papulovesikulöses Erythem, welches generell von Juckreiz begleitet wird. Je nach Auslöser ist es im Bereich der Binde, der Inkontinenzhose oder der topischen Applikation (Abb. 2a/b) lokalisiert. Bekannte Auslöser sind vor allem Bestandteile topischer Produkte wie Konservierungsstoffe oder Parfums. Auch in Präservativen enthaltene Substanzen oder Farbstoffe (Unterwäsche) können eine allergische Kontaktdermatitis über eine Typ-IV-Immunantwort auslösen. Seltener kann auch ein systemisches Arzneimittel eine isolierte vulväre Reaktion hervorrufen (Baboon-Syndrom). Die initiale Sensibilisierung gegen eine neue Inkontinenzeinlage dauert 7–10 Tage, bei der Wiederverwendung eines sensibilisierenden Produktes kann die Entzündungsreaktion innerhalb von Minuten bis Stunden auftreten. Das immunologische Gedächtnis hat ein sehr langes Erinnerungsvermögen.



Bei klinischem Verdacht auf ein kontaktallergisches Geschehen sollte neben einer genauen familiären und persönlichen Anamnese in Hinblick auf eine Atopie oder bereits bekannte Sensibilisierungen auch an eine allergologische Abklärung gedacht werden. Mithilfe von Patch-Tests kann das allergisierende Agens identifiziert werden. Bei der Interpretation von negativen Patch-Tests muss allerdings berücksichtigt werden, dass die getestete Haut (meist der Rücken) nicht gleich reagiert wie die sensible Haut der Vulva, was zu falsch negativen Resultaten führen kann.

Die Aussagekraft der histologischen Untersuchung ist in Hinblick auf die Differenzialdiagnose allergische irritative Kontaktdermatitis sehr begrenzt.

Die Therapie der allergischen Dermatitis beinhaltet primär das Weglassen des allergisierenden Agens und die lokale Applikation von Steroiden der Klasse II–III, die über 1–2 Wochen angewandt werden. Salben haben gegenüber Cremes den Vorteil, dass die Wasserevaporation verzögert ist und dass sie nicht oder weniger Alkohole und Stabilisatoren enthalten, welche ihrerseits allergisierend sein können.

Wann soll bei Verdacht auf eine allergische Kontaktdermatitis ein Pricktest oder eine weitergehende allergologische Abklärung durchgeführt werden? Die allergologische Abklärung bei Vulvaerkrankungen wird aus verschiedenen Gründen kontrovers beurteilt. Erstens besagt ein positiver Pricktest nicht automatisch, dass die vulväre Läsion durch dieses Allergen verursacht wird. Zweitens sind die Pricktests nicht sehr spezifisch und drittens auch nicht sehr sensitiv. Es ist schwierig, aus den hunderten von möglichen Antigenen das ursächliche zu finden.[3]

Lichen sclerosus et atrophicus bei der älteren inkontinenten Patientin
Lichen sclerosus et atrophicus wird bei inkontinenten Frauen doppelt so häufig gesehen wie bei kontinenten Frauen und wird in der Literatur mit 3% angegeben.[4] Die Ätiologie des Lichen sclerosus ist, wie man bis anhin annimmt, multifaktoriell bedingt mit einer autoimmunen, genetischen, eventuell infektiologischen (Borreliosehypothese) und umgebungsabhängigen Komponente.[5] Zurzeit kann nicht beantwortet werden, ob die erhöhte Inzidenz bei Harninkontinenz vor allem durch ein Therapieversagen verursacht ist, da die Steroide auf der urinfeuchten Haut weniger wirken können resp. weggespült werden, oder ob Harnsubstanzen zu dieser vermehrten Inzidenz führen (Abb. 3a). Was für eine harnirritative Komponente der Erkrankung spricht, ist das Köbner-Phänomen, welches beim Lichen sclerosus beobachtet werden kann. Ein Platten­epithelkarzinom entwickelt sich in bis zu 5% der Patientinnen mit Lichen sclerosus mit einer steigenden Prävalenz im höheren Alter.[6]



Die Erkrankung manifestiert sich initial als erythematöse, entzündliche Herde, später als porzellanartig-weisse Flecken mit zunehmender Atrophie der Haut und Ausbildung von Synechien, welche zu schwerer Funktionsbeeinträchtigung führen können. Eine möglichst rasche Diagnose der Erkrankung sowie Einleitung einer adäquaten Therapie sind daher essenziell zur Vermeidung irreversibler Schäden. Bei klinischem Verdacht auf Lichen sclerosus soll eine Probebiopsie durchgeführt werden, die Diagnosestellung basiert auf der histologischen Untersuchung des Gewebes, die histologischen Veränderungen sind pathognomonisch (siehe Tab. 1).



Die in Tabelle 1 angeführte Intervalltherapie besteht aus einem Kortikosteroid der Klasse III/IV, an drei aufeinanderfolgenden Tagen aufgetragen, gefolgt von einer pflegenden, steroidfreien Grundlage an den vier steroidfreien Tagen. Der Juckreiz verschwindet meist nach wenigen Tagen, der Lichen wird in der Ausdehnung kleiner, ist aber nur im optimalen Fall vollständig regredient. Die Hauttextur am Perineum normalisiert sich meist als letzte Stelle. Bei Patientinnen, die nicht auf eine lokale Steroidtherapie ansprechen, sind die intraläsionale Steroidtherapie mit Triamcinolon (Kenacort®) und in seltenen Fällen die systemische Therapie in Erwägung zu ziehen. Auch ein Wechsel auf einen Calcineurininhibitor wie Protopic® oder Elidel® zeigte beim Lichen sclerosus einen Benefit. Im Gegensatz zur topischen Steroidtherapie führt die topische Anwendung von Calcineurininhibitoren nicht zu einer zusätzlichen, iatrogenen Atrophie der Schleimhäute. In der initialen Anwendung müssen aber das häufig beobachtete vulväre Brennen und die in der Langzeitanwendung noch offenen Fragen bezüglich onkologischer Sicherheit erwähnt werden.

Ohne andauernde Erhaltungstherapie erfahren 84% der Patientinnen mit Lichen sclerosus einen Rückfall; eine vollständige Remission bei über 70-jährigen Frauen ist sehr selten.[7] Der Lichen sclerosus und im speziellen der Lichen ruber erosivus (synonym mit Lichen planus erosivus) können zu Synechierung führen und manifestieren sich bei rund einem Drittel der Patientinnen auch in der Mundschleimhaut als erosive Gingivitis (Abb. 3b/c). Kommt es zu Synechierung, ist die Therapie der Wahl die chirurgische Synechiolyse, womit der Meatus urethrae externus und die Klitoris wieder freigelegt werden. Als Rezidivprophylaxe soll während der ersten postoperativen Tage mit lokaler Östrogenisierung morgens und einer mittelklassigen Steroidapplikation abends begonnen werden.

Akute und rezidivierende Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfekte (HWI) kommen bei Frauen mit Harninkontinenz deutlich häufiger vor.[8] In einer multivariaten Analyse zur Evaluation von Risikofaktoren für rezidivierende Harnwegsinfektionen bei postmenopausalen Frauen fand sich die höchste Odds-Ratio (OR) von 5,8 bei harninkontinenten Frauen, gefolgt von der Gruppe von Frauen, die Harnwegsinfektionen in der Vorgeschichte hatten mit einer OR von 4,9 und Frauen mit speziellen Blutgruppenantigeneigenschaften, welche auf eine genetische Komponente der rezidivierenden Harnwegsinfektionen hindeuten, mit einer OR von 2,9. In der Prävention der rezidivierenden Harnwegsinfektionen kommt der lokalen Östrogenisierung eine zentrale Rolle zu. Intravaginal verabreichtes Estriol (0,5mg/d) senkt die Inzidenz der HWI bei postmenopausalen Frauen von 5,9 auf 0,5 pro Jahr und normalisiert bei 61% die Vaginalflora, während die Prävalenz von Enterobacteriaceae von 67 auf 31% sinkt (Level IB). Diese einfache Behandlung benötigt in der Praxis eine gute Patientinnenaufklärung, damit die Patientin um die Bedeutung der lokalen Wirkung weiss, nämlich dass Östrogenrezeptoren in der Blase und Scheide vorkommen, die die gesunde Flora unterstützen und dass das kanzerogene Risiko in der lokalen Behandlung als sehr gering eingeschätzt werden kann.

Cranberry Juice scheint in einigen Studien bei Infektionen bedingt durch E. coli, den häufigsten Erreger der Harnwegsinfektionen, eine präventive Rolle zu spielen, doch sind hierzu noch weitere Studien notwendig.

Trimethoprim/Sulfamethoxazol für drei Tage oder Nitrofurantoin für fünf Tage verabreicht sind gemäss den neuesten Guidelines der Infectious Diseases Society of America die Therapie der Wahl (Level 1A) beim unkomplizierten akuten HWI, sofern die Prävalenz resistenter E. coli unter 20% liegt. Dies ist in der Schweiz für Nitrofurantoin überall der Fall, dage­gen liegt die Resistenz für TM/SMZ bei E.-coli-verursachten Infektionen zwischen 70 und 80% (siehe www.anresis.ch, regio­nale Antibiotikaresistenzen im ambulanten und stationären Bereich der Schweiz).[9] Fluorchinolone sollen zurückhaltend eingesetzt werden, da die Bildung von Betalaktamase bildenden E. coli (E. coli ESBL) mit dem weit verbreiteten Verbrauch von Chinolonen assoziiert ist. Beim ungezielten Einsatz wird auch eine beschleunigte Resistenzbildung befürchtet, sodass Fluorchinolone gravierenderen Infekten vorbehalten werden sollen.

Bei rezidivierenden Infekten ist die antimikrobielle Prophylaxe hoch wirksam. Die kontinuierliche Prophylaxe, abends eine Tablette eingenommen, reduziert im Vergleich zu Placebo die Rezidivrate um 95%. Vergleichbare Resultate zeigt die Einnahme eines Antibiotikums (z.B. Trimethoprim (TM)/Sulfamethoxazol (SMZ) 40/200mg oder Nitrofurantoin 100mg) dreimal pro Woche. Als unerwünschte Langzeitwirkungen bei Nitrofurantoin werden die medikamentös induzierte Hepatitis, pulmonale Probleme und Neuropathien beschrieben. Eine placebokontrollierte Studie zeigte für die Langzeitanwendung eine Reduktion von 3,6 HWI pro Patientinnen-Jahr auf 0,3 bei Einnahme von TM/SMZ (40/200mg). Möchte die Frau keine kontinuierliche Antibiotikaeinnahme, so ist auch die intermittierende Selbsttherapie mit TM/SMZ oder Nitrofurantoin beim Rezidiv gut vertretbar.



Mit der Diagnose und Benennung der inkontinenzassoziierten Erkrankungen werden die betroffenen Frauen entlastet und mithilfe der adäquaten Therapie kann ihnen viel an Lebensqualität zurückgegeben werden.

Referenzen:

[1] Harris SS et al: Care seeking and treatment for urinary incontinence in a diverse population. J Urol 2007; 177(2): 68

[2] Nix D et al: Prevention and management of incontinence-associated dermatitis. Drugs Aging 2010; 27(6): 491-496

[3] Lewis FM: Contact sensitivity in pruritus vulvae: patch test results and clinical outcome. Am J Contact Dermat 1997; 8(3): 137-4

[4] Leibovitz A et al: Vulvovaginal examinations in elderly nursing home women residents. Arch Gerontol Geriatr 2000; 31: 1-4

[5] Saunders NA et al: Vulvar lichen sclerosus in the elderly: pathophysiology and treatment update. Drugs Aging 2009; 26(10): 803-12

[6] Jones R et al: Clinically identifying women with vulvar lichen sclerosus at increased risk of squamous cell carcinoma: a case/controlled study. J Reprod Med 2004; 49: 808-811

[7] Renaud-Vilmer C et al: Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease. Arch Dermatol 2004; 140: 709-712

[8] Raz R et al: Recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Clin Infect Dis 2000; 30(1): 152

[9] Gupta K et al: Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52(5): e103-20


Autoren:
Dr. med. Cornelia Betschart1,
Dr. med. Katrin Kerl2,
Prof. Dr. med. Daniel Fink1

1 Klinik für Gynäkologie, UniversitätsSpital Zürich

2 Klinik für Dermatologie, UniversitätsSpital Zürich

Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von Fr. Prof. Hope Haefner, University of Michigan