Fachthema

Psoriasis/Arthritis: Interdisziplinäre Ansätze

Jatros, 29.06.2011
Rheumatologie | Dermatologie

Autoimmunerkrankungen sind eine wesentliche Schnittstelle zwischen Dermatologie und Rheumatologie. Hautveränderungen und Gelenksschwellungen sind jedoch nur die Spitze des Eisberges von Erkrankungen, die durch ihr inflammatorisches Potenzial den Gesamtorganismus massiv schädigen und die Lebenserwartung dramatisch vermindern können. Die Intensivierung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizinern, Orthopäden, Dermatologen und Rheumatologen/Internisten wäre dabei wünschenswert, um eine optimale Diagnostik und Behandlung der Patienten zu gewährleisten.

Die Psoriasis ist eine chronische rezidivierende Entzündung der Haut mit fakultativer Entzündung eines oder mehrerer Gelenke und Befall des Achsenskeletts mit genetischem Hintergrund. Die Prävalenz der Psoriasis liegt in der kaukasischen Bevölkerung bei etwas über 2%, es gibt also annäherungsweise 160.000 Betroffene allein in Österreich. Je nach Literatur schwanken die Angaben einer Psoriasis mit Gelenksbeteiligung zwischen 5 und 40%, von denen ca. 25–40% einen Befall des Achsenskeletts aufweisen. Auf der Basis klinischer und genetischer Merkmale wird die Psoriasis in eine Typ-I- und Typ-II-Psoriasis eingeteilt, die meist als „Plaqueform“ auftritt. Die Typ-I-Psoriasis manifestiert sich meist erstmalig zwischen der 2. und 4. Lebensdekade, 85% dieser Patienten exprimieren das Psoriasis Suscepti­bility Gene 1 (PSORS1). Typ-II-Psoriasis tritt meist nach der 4./5. Lebensdekade auf und weist keine bekannten genetischen Marker auf; Patienten haben oft nur geringe Krankheitsmanifestationen.

Bei der Pathogenese der Erkrankung dürften vor allem T-Lymphozyten eine Schlüsselrolle spielen. Ausgelöst durch einen äuße-ren Trigger (Stress, Trauma, Nikotin, Alkohol, Mikroorganismen) bei genetischer Prädisposition kommt es zur Ausschüttung von antimikrobiellen Peptiden wie LL-37 und Zytokinen wie TNF-α durch Keratinozyten. In weiterer Folge werden dermale dendritische Zellen aktiviert, die wiederum in den umgebenden lymphatischen Geweben T-Lymphozyten via TH1- und TH17-Antwort (IL12 und 23 spielen hier eine wichtige Rolle) aktivieren. Diese infiltrieren ihrerseits die Kutis und aktivieren über Sekretion von TNF-α, Interferon-γ etc. dendritische Zellen. Besonders wichtig für die Erhaltung der Entzündung sind die sogenannten „nitric oxide by TNF-α and inducible nitric oxide synthase-producing (TIP) dendritic cells“, die die Hauptmenge des TNF-α in der Dermis produzieren. Durch diese Inflammation in der Dermis und auch durch Transmigration von Entzündungszellen in die Epidermis (vornehmlich neutrophile Granulozyten und T-Lymphozyten) werden wiederum Keratinozyten aktiviert und die Sekretion von den oben genannten Zytokinen angeregt. Ein autoinflammatorischer Kreislauf entsteht.

Klinische Manifestation der Psoriasis

Klinisch präsentiert sich die Schuppenflechte meistens als klassische chronische Plaquepsoriasis (ca. 90% der Erkrankten) mit entzündlichen, schuppenden Plaques an typischen Lokalisationen (Ellbögen, Knie, sakral), die insgesamt nur einen geringen Prozentsatz des Integuments einnehmen (Abb. 1). In selteneren Fällen nimmt jedoch die Psoriasis einen exanthematischen, bis zur Erythrodermie führenden Verlauf, der lebensbedrohlich sein kann.



Weitere klinische Varianten beinhalten: die Psoriasis guttata/punctata mit kleinen, oft eruptiv auftretenden Papeln und Plaques am gesamten Körper; sie betrifft vor allem Kinder und Jugendliche und tritt oft nach Streptokokkeninfekten des Nasen-Rachen-Raumes auf.

Die Psoriasis inversa ist eine Plaqueform, die sich vor allem in Beugen und Hautfalten lokalisiert, daher nicht die typische Schuppung aufweist und deshalb oft lange unerkannt bleibt.

Andere Formen sind durch Pusteln gekennzeichnet, z.B. die pustulöse Psoriasis: Lokalisierte Varianten finden sich häufig an Handflächen und Fußsohlen als palmoplantare Psoriasis, sehr selten generalisiert als Plaquepsoriasis cum pustulatione oder als primär pustulöse generalisierte Varianten. Dabei handelt es sich um zwei lebensbedrohliche Krankheiten, die Psoriasis pustulosa Zumbusch und die Impetigo herpetiformis, eine Spätgestose (die also in der Schwangerschaft auftritt).

Weiters leiden 15–20% der Psoriasispa­tienten an einer entzündlichen Mitbeteiligung der Gelenke und der gelenknahen Weichteile (Psoriasisarthritis, PsA). Dabei zeigt sich keine Korrelation zwischen dem Schweregrad der Hauterscheinungen und der Wahrscheinlichkeit, an einer PsA zu erkranken. Es ist nicht verwunderlich, dass viele Patienten, die an einer schweren Form der PsA leiden, kaum Hautläsionen aufweisen und deswegen nie einen Dermatologen aufsuchen. Lediglich der Nagelbefall (Abb. 2) und eine Psoriasis des Caputs zeigen sich statistisch signifikant häufiger bei Patienten mit PsA. So kann der Blick auf die Nägel eines Patienten, der eine seronegative Arthritis aufweist, oft schon diagnostisch sein. Aber auch andere Körperstellen gehören inspiziert, falls die Diagnose nicht klar zu stellen ist. Die Kopfhaut, der äußere Gehörgang, retroaurikulär, die Geschlechtsorgane, der Bauchnabel und die großen Beugen (Achseln, Leisten, Rima ani) bei der Pso­riasis inversa können oft unentdeckte Lä­sionen der Schuppenflechte verbergen. Dabei stellt ein von den Patienten angegebener Pruritus durchaus kein Ausschlusskriterium dar, wie früher durch Lehrbücher vermittelt wurde. Viele Psoriasispatienten klagen so­-gar über heftigen Juckreiz. Differenzialdiagnostisch sind andere erythrosquamöse Dermatosen abzugrenzen: Ekzeme aller Art, Lichen ruber planus, Pityriasis lichenoides chronica, Mycosis fungoides, Pityriasis rubra pilaris oder auch Syphilide. Ein diagnostisches Tool kann das Auspitz-Phänomen sein, das für die Psoriasis typisch ist: Beim Abkratzen der Schuppen kommt es zu einer punktförmigen Blutung.

Eine frühzeitige Erkennung der Erkrankung ist wichtig, um etwaige Folgeschäden durch gezielte Therapie zu vermeiden. Damit ist nicht nur die Gelenksdestruktion durch die PsA gemeint, die ja zumeist sehr spät im Ver­lauf der Erkrankung auftritt. Die Psoriasis ist wie andere Autoimmunerkrankungen als Systemerkrankung zu sehen. Durch die ständige Inflammation sind Komorbiditäten bei Psoriasispatienten mit mittelschwerem und schwerem Krankheitsverlauf gehäuft und damit die Lebenserwartung deutlich verringert. Eine frühzeitige systemische Therapie ist essenziell, um dem entgegenzuwirken.

Letztendlich ist die Therapie der Psoriasis auch einer der wichtigsten Verknüpfungspunkte zwischen Dermatologie und Rheumatologie in diesem Bereich. Viele systemische Therapien, die für die chronische Plaquepsoriasis gegeben werden, sind in der Rheumatologie schon sehr viel länger standardmäßig in Gebrauch und wurden von dort übernommen. Bei einer leichten Psoriasis sind Lokaltherapien immer noch Goldstandard (Kortikosteroide, Vitamin-D-Derivate und Kalzineurininhibitoren). Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Psoriasis sind aber sicherlich Kandidaten für eine Systemtherapie, falls eine UVB-Bestrahlung, die als Erstes angedacht werden sollte (vorzugsweise Schmalband mit ca. 311nm Wellenlänge), nicht wirksam oder aus anderen Gründen nicht möglich ist. Hier stehen als klassische Therapien die PUVA-Bestrahlung, Fumarsäureester und Methotrexat zur Verfügung. Cyclosporin A spielt bei uns nur eine sehr untergeordnete Rolle, ist aber im angloamerikanischen Raum auch ein beliebtes Therapeutikum. Bei pustulösen oder erythrodermatischen Varianten stellt auch eine Retinoidtherapie mit Acitretin eine gute Therapiealternative dar. Falls diese Therapien nicht ansprechen oder aufgrund von Kontraindikationen oder Nebenwirkungen nicht gegeben werden können, spielen die „Biologika“ eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Plaque­psoriasis. Seit längerer Zeit im Einsatz sind die auch in der Rheumatologie verwendeten TNF-α-Blocker (Adalimumab, Etanercept und Infliximab; Golimumab ist nur für die Psoriasisarthritis zugelassen) sowie der seit September 2009 zugelassene monoklonale Antikörper Ustekinumab, der gegen die p40-Kette von Interleukin 12+23 gerichtet ist. Mit diesem mittlerweile sehr breiten Armamentarium an Therapiemöglichkeiten ist es heutzutage fast immer möglich, bei guter Compliance der Patienten ein sehr gutes Ergebnis (mindestens 75% Verbesserung) zu erreichen.

Psoriasisarthritis (PsA)

Die PsA beginnt meist in der 3.–4. Lebensdekade und befällt Frauen und Männer im Verhältnis 1:1. Aufgrund des Befalls der Wirbelsäule, der peripheren Gelenke, der Sehnen bzw. Sehnenansätze, der RF-Seronegativität und der HLA-B27-Assoziation gehört die PsA zu den seronegativen Spondylarthropathien. Während die HLA-B27-Assoziation für die periphere Gelenksbeteiligung schwach ist, beträgt sie für die Spondylitis 60–70%. Die PsA tritt meist Jahre nach bereits bestehender Psoriasis auf, seltener simultan oder vor der Psoriasis (Psoriasis sine psoriase). Die Krankheit verläuft chronisch in Schüben mit unterschiedlich langen Episoden annähernder Beschwerdefreiheit.

Klinisches Bild und Differenzialdiagnosen

Eine DIP-Gelenksbeteiligung und Daktylitis sind die typischen Befallsmuster der PsA (Tab. 1). 90% der Patienten haben zu Beginn ein oligo- oder polyartikuläres Befallsmuster. Typisch für die DIP-Arthropathie ist wegen der Mitbeteiligung des Nagelbetts die Nageldystrophie. Dystrophe Nägel, insbesondere der unteren Extremität, sollten daher nicht voreilig als Nagelpilz diagnostiziert werden, wobei psoriatisch veränderte Nägel durchaus empfänglich für Pilze sind. Nageldystrophien dürfen jedoch nicht ausschließlich an eine Psoriasis denken lassen. Sie können auch bei anderen chronischen Erkrankungen wie zum Beispiel Diabetes, PAVK oder orthopädischen Fehlstellungen der Zehen vorkommen.



Die DIP-Arthropathie und die Daktylitis sind oft eine differenzialdiagnostische Herausforderung. Rötung, Schwellung und starke Schmerzen sollten immer an eine aktivierte Arthrose, Gicht und ein septisches Gelenk denken lassen. Die Kombination aus Anamnese, Klinik, Röntgen, Labor, Gelenkspunktat und die Berücksichtigung möglicher internistischer Begleiterkrankungen (Diabetes, PAVK, Hyperurikämie etc.) können in diesem Fall wegweisend sein.

Die Daktylitis ist ein strahlförmiger Befall der Finger. Daktylitis bedeutet eine entzündliche Veränderung des umliegenden Sehnengewebes, woraus der wurstförmige Charakter der Finger oder Zehen resultiert (Abb. 3). Es muss nicht immer ein Gelenksbefall damit einhergehen.

Die symmetrische Polyarthritis der PIP- und MCP-Gelenke ist klinisch oft von einer seronegativen rheumatoiden Polyarthritis nicht zu unterscheiden. Hautbeteiligung, Nagelveränderun­gen und für die PsA typische Röntgenveränderungen können die Diagnose liefern.

Mono- oder asymmetrische Oligoarthritiden der Sprung-, Knie- und selten Hand- und Ellbogengelenke sollten immer an eine PsA denken lassen. Eine Gichtarthritis sollte durch Synovial­analyse ausgeschlossen werden. Eine möglicherweise erhöhte Harnsäure sollte nicht Anlass zur Diagnose einer Gichtarthropathie sein. Durch den hohen Zellturnover bei bestehender Psoriasis kann die Harnsäure durchaus erhöht sein. Der Beweis kann in diesem Fall lediglich durch Nachweis von Uratkristallen in der Synovialflüssigkeit erbracht werden.

Die Arthritis mutilans ist zum Glück eine sehr seltene Verlaufsform. Sie betrifft Finger und Zehen und führt dort durch Osteo­lysen zur Knochen- und Gelenksdestruktion und dadurch zu erheblichen Behinderungen im Alltag. Ankylosen der Gelenke sind häufig. Typisch sind die daraus resultierenden Teleskopfinger oder das Bild einer Opera-Glass-Hand. Fälschlicherweise wird diese Variante für die PsA oft als typisch betrachtet. Juvenile RA, Gicht, erosive Arthrosen, MCTD, multizentrische Histiozytose, M. Raynaud, Sarkoidose, TBC und tertiäre Syphilis können ein ähnliches Bild verursachen.

Die Spondylarthritis (SpA) führt durch Entzündung der kleinen Wirbelgelenke und der Sakroiliakalgelenke zum typischen Bild des entzündlichen Rückenschmerzes (Tab. 2).

Auch das Sternoklavikulargelenk kann durch eine PsA betroffen sein und Schmerzen vor oder hinter dem Brustbein verursachen. Die Beteiligung des Achsenskeletts setzt keine periphere Arthritis voraus. Es sollte daher auch bei blanden Gelenken und vorliegender Psoriasis der Haut immer nach einem entzündlichen Rückenschmerz gefragt werden. Die SpA bei PsA verläuft in der Regel harmloser als bei M. Bechterew. Äußerst unangenehm, weil therapeutisch hartnäckig, sind die Enthesiopathien. Häufig ist dabei unter anderen die Achillessehne mit ihrem Ansatz am Kalkaneus betroffen, aber auch andere Sehnenansätze an Brustbein, Becken, Patella oder Trochanter können involviert sein.

Komorbiditäten

• Arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus
• Atherosklerose, PAVK
• Koronare Herzerkrankung, Myokard­infarkt,Vorhofflimmern
• Schlaganfall

Komorbiditäten sind die Folge einer inflammatorischen System­erkrankung. Das Risiko, bei schwerer Psoriasis einen Myokardinfarkt zu erleiden, ist auf das Drei- bis Sechsfache erhöht. Bei allen Patienten mit mittelschwerer und schwerer Psoriasis sollten regelmäßig Blutdruck, Serumlipide und Nüchternblutzucker (fakultativ ein OGTT) untersucht und ein EKG durchgeführt werden, um kardiovaskuläre Risikofaktoren frühzeitig zu erfassen und einer Therapie zuzuführen. Eine medikamentöse Primärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse wird derzeit nicht empfohlen. Lifestylemodifikation sollte bei entsprechender Disposition empfohlen werden.

Assoziierte Erkrankungen

• Uveitis anterior (einseitiger Befall, schubweise, oftmals die Seite wechselnd)
• Chronische entzündliche Darmerkrankungen

Diagnostik

Die PsA ist meist eine klinische Diagnose, die durch die Bildgebung und Anamnese unterstützt wird. Hilfreich können dabei die CASPAR-Kriterien (classification criteria for the diagnosis of psoriatic arthritis) sein (Tab. 3). Laborergebnisse sind durch die oft nur geringfügig erhöhten Entzündungsparameter CRP und BSG eher irreführend als wegweisend. Ein meist negativer RF und die HLA-B27-Assoziation beim Befall des Achsenskeletts spezifizieren natürlich keineswegs die Erkrankung.



Typische Röntgenveränderungen präsentieren sich bei peripherem Gelenksbefall meist asymmetrisch, proliferativ (Protuberanzen) mit Bevorzugung an den Endphalangen oder MTP-Köpfchen, als „abgelutschte“ Phalangenenden und Osteolysen („Pencil in cup“-Phänomen). Weiters finden sich diaphysäre Periostossifikationen an den Phalangen, (Sub-)Luxationen und eine kapsuläre Fibroostitis bei vorliegenden Enthesiopathien (z.B. an Kalkaneus, Trochanter, Patella). Am Achsenskelett findet man häufig eine Sakroiliitis (meist einseitig). Insbesondere bei kurzer Erkrankungsdauer empfiehlt sich eine MRT zur Diagnostik.

Die HWS ist häufig beteiligt, es können sich erosive Veränderungen ähnlich wie bei der RA zeigen, die Erkrankung kann aber auch als ankylosierende Spondylitis imponieren. Spondylitis, paraspinale Ossifikationen, sogenannte Parasyndesmophyten und oft stierhornartige Syndesmophyten ergänzen das Spektrum an radiologischen Veränderungen der WS. Die Sonografie kann wertvolle Informationen über entzündete Gelenke und Enthesiopathien liefern.

Therapieempfehlungen PsA

Als medikamentöse Therapie stehen NSAR, Basistherapeutika (DMARD) und die für die Psoriasisarthritis zugelassenen TNF-α-Hemmer Enbrel, Humira, Remicade und Simponi zur Verfügung. Aufgrund des komplexen Krankheitsverlaufs sind die geltenden Therapieempfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie (2005) völlig unzureichend und in der Praxis nicht anwendbar. Daher sollte man je nach vorliegendem Krankheitsbild differenziert vorgehen und sich an den EULAR(European League against Rheuma­tism)-Empfehlungen wie folgt orientieren:

1. NSAR können unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Profils zur Linderung muskuloskelettaler Symptome eingesetzt werden.

2. Bei Patienten mit aktiver Krankheit, also vielen geschwollenen Gelenken, strukturellen Schäden plus Entzündung, hoher BSG oder hohen CRP-Werten sowie relevanten extraarti­kulären Manifes­tationen, sollte der frühe Einsatz von Basistherapeutika (DMARD) wie Methotrexat (MTX), Leflunomid und Sulfasalazin erwogen werden.

3. Bei PsA und relevanter Psoriasis ist MTX zu bevorzugen, weil es auch auf die Haut­erscheinungen wirkt.

4. Lokale Steroidinjektionen können adjuvant sinnvoll sein; systemisch können Steroide in der niedrigsten effektiven Dosis eingesetzt werden.

5. Bei Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf ein DMARD wie MTX sollte ein Therapieversuch mit einem Biological unternommen werden.

6. Bei Patienten mit Enthesitis oder Daktylitis und unzureichendem Ansprechen auf NSAR oder lokale Steroidinjektionen sollte ein TNF-α-Hemmer eingesetzt werden.

7. Bei Patienten mit aktiver, überwiegend axialer Erkrankung, die auf NSAR nicht ausreichend ansprechen, sollte ein TNF-α-Hemmer verordnet werden.

8. Bei schwer erkrankten Patienten kann ein TNF-α-Hemmer ausnahmsweise auch bei DMARD-naiven Patienten eingesetzt werden.

9. Bei Versagen eines TNF-α-Hemmers sollte auf einen anderen TNF-α-Hem­mer umgestellt werden.

10. Bei der Therapieanpassung sollten außer der Krankheitsaktivität auch Ko­mor­bi­ditäten und die Sicherheit der Therapie in Betracht gezogen werden.

Orthopädische Therapie

• Nichtansprechen auf die primär konservative Therapie (Synovektomie mit eventuell anschließender Radiosynoviorthese, Tenosynovektomie)
• Endoprothetik destruierter Gelenke
• Operationen zur Beseitigung von Fehlstellungen beziehungsweise zur Funktionsverbesserung der betroffenen Extremität

Zusammenfassung

Die PsA ist eine komplexe Erkrankung, die durch ihr buntes klinisches Erscheinungsbild nur durch differenzierte Therapie op­timal behandelt werden kann. Die Therapieempfehlungen zeigen, dass nicht immer sofort eine systemische Therapie in Erwägung gezogen werden sollte, sondern je nach klinischem Beschwerdebild eine gezielte Behandlung durchaus sinnvoll sein kann. Die Erkrankung und etwaige Komorbiditäten sollten in ihrer Ganzheit erfasst und zeitgerecht einer Behandlung zugeführt werden. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen Fachgruppen sollte deshalb nicht dem Zufall unterliegen, sondern aktiv vorangetrieben werden.

Literatur bei den Verfassern


Autoren:
Prim. Priv.-Doz. Dr. Edmund Cauza
FA für Innere Medizin,
Rheumatologie und Endokrinologie
Herz-Jesu-Krankenhaus
Baumgasse 20A,
1030 Wien
E-Mail: edmund.cauza@kh-herzjesu.at

OA Dr. Georg Gonda
FA für Innere Medizin und Rheumatologie
Herz-Jesu-Krankenhaus
Baumgasse 20A,
1030 Wien
E-Mail: georg.gonda@kh-herzjesu.at

OA Dr. Leo Richter
FA für Haut- und Geschlechtskrankheiten
Krankenanstalt Rudolfstiftung
Abteilung für Dermatologie und Venerologie
Vorstand: Prim. Univ.-Prof. Dr. Klemens Rappersberger
Juchgasse 25,
1030 Wien
Tel.: 01/711 65-2707
Fax: 01/711 65-2729
E-Mail: postkarder@wienkav.at