Fachthema

Elektrokonvulsionstherapie: effektiv – sicher – unverzichtbar

Jatros, 23.05.2013
Neurologie

Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) gilt nach wie vor als die effektivste antidepressive Therapie. Dennoch wird sie oft zu spät und als Ultima Ratio eingesetzt. Es ist jedoch bekannt, dass die EKT dann hohe Ansprechraten aufweist, wenn sie rechtzeitig angewandt wird und nicht erst nach einem jahrelangen Krankheitsverlauf.

Bei der EKT ist der Anfall das therapeutische Agens. Er wird unter Narkose und Muskelrelaxation mittels Stromimpulsen ausgelöst. In Österreich wird die EKT an 10 Zentren* angeboten. Im Jahr 2004 erschien das erste österreichische Konsensuspapier zur EKT.[1] Dies war ein wichtiger Schritt in Richtung Qualitätssicherung. So fand die EKT Eingang in die Facharztprüfung, was im deutschsprachigen Raum einzigartig ist. Im Jahr 2010 wurde unter deutschem und italienischem Vorsitz das länderübergreifende Referat "Klinische Stimulationsmethoden in der Psychiatrie" der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie gegründet, an dem auch Österreich und die Schweiz beteiligt sind. Ein erklärtes Ziel des Referates ist das Erstellen von Qualitätsstandards, das Erarbeiten von wissenschaftlichen Projekten und das Anbieten von Fortbildungen. Zweimal jährlich organisiert das Referat gut besuchte Konferenzen zum Thema EKT.

2012 wurde unter der Leitung des Referates ein Positionspapier mit Beteiligung der Fachgesellschaften von Deutschland, Italien, der Schweiz und Österreich zum rechtzeitigen und adäquaten Einsatz der EKT veröffentlicht.[2] Diese Arbeit ist die erste länderübergreifende Publikation in dieser Form.

Indikationen

Die EKT hat ein breites syndromales Anwendungsspektrum. Sie wirkt antidepressiv, antimanisch, antipsychotisch, antikonvulsiv, antisuizidal, stimmungsstabilisierend und antikataton. Vor allem bei schweren psychiatrischen Zustandsbildern, bei akuter Suizidalität, bei Therapieresistenz, wenn der Patient eine EKT bevorzugt, wenn gute Vorerfahrungen mit der EKT beim Patienten vorhanden sind oder wenn die Symptomatik ein gutes Ansprechen erwarten lässt, sollte die Möglichkeit der Durchführung einer EKT in Betracht gezogen werden. Ein höheres Lebensalter, eine ausgeprägte motorische Hemmung oder ein akuter, gut abgegrenzter Episodenbeginn sind besonders geeignete Voraussetzungen.[2, 3, 4]

Affektive Störungen

In den westlichen Ländern wird die EKT zu 80% zur Behandlung depressiver Störungen eingesetzt.[5, 6] Patienten mit schweren, gut abgegrenzten Episoden scheinen am besten anzusprechen. Die Responserate liegt ohne vorhergehende Therapieresistenz je nach Studienlage bei 80-90%, bei vorhergehender Therapieresistenz bei 50-60%.[3, 7, 8] Diese Zahlen verdeutlichen, wie wichtig es ist, die EKT rechtzeitig anzuwenden.

Der Einsatz der EKT im Rahmen einer manischen Episode scheitert meist an der Einwilligungsfähigkeit des Patienten. Die Ansprechrate wird jedoch in der Literatur als relativ hoch angeben (70-100%)[9] und ist der von Lithium und Antipsychotika sogar überlegen.[10, 11] Auch gemischte Episoden sprechen auf eine EKT an. Hier wird von einer Ansprechrate von 70% bei vorhergehender Therapieresistenz ausgegangen.[12]

Schizophreniforme Erkrankungen

Im Rahmen der Schizophreniebehandlung kommt die EKT in der Regel als Augmentationsstrategie zu einer bestehenden Medikation zum Einsatz. Auch als Add-on zu Clozapin bei Therapieresistenz stellt die EKT eine mögliche Option dar.[13] Eine weitere Indikation ist gegeben, wenn ein schnelles Ansprechen aufgrund der Schwere der Symptomatik erforderlich ist. Ein akuter Beginn mit einer ausgeprägten Positivsymptomatik ebenso wie eine kurze Episodendauer gelten als prognostisch günstig für ein Ansprechen auf eine EKT. Daher sollte mit einer EKT bei Therapieresistenz nicht zu lange zugewartet werden.[14] Zur Anwendung der EKT bei der schizoaffektiven Störung gibt es lediglich Fallberichte und Fallserien.[15] Die EKT sollte daher lediglich bei Therapieresistenz angeboten werden.

Katatones Syndrom

Ein katatones Syndrom spricht unabhängig von der zugrunde liegenden Diagnose oft gut auf die EKT an. Diese stellt nach der Gabe von Lorazepam die Therapie der zweiten Wahl dar. Die perniziöse Katatonie ist die lebensbedrohliche Variante der Katatonie. Es kommt zu wechselnden Bewusstseinszuständen, die mit vegetativen Entgleisungen wie Tachykardie, Hyperthermie, Schwitzen und Hypertonie einhergehen. Im Labor zeigen sich eine Leukozytose und eine CK-Erhöhung. Es kann zur Rhabdomyolyse und zum Nierenversagen kommen. Die Differenzialdiagnose zum malignen neuroleptischen Syndrom ist schwierig und wird als katatones Dilemma bezeichnet. Die Differenzialdiagnose ist aber entscheidend, da im ersten Fall ein Antipsychotikum zum Einsatz kommt - dieses wäre jedoch beim malignen neuroleptischen Syndrom fatal. Daher ist in solchen Fällen die EKT Mittel erster Wahl, da sie bei beiden Krankheitsbildern wirksam und dann auch lebensrettend ist.[16, 17]

Kasuistisch wird der Einsatz der EKT auch bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen wie M. Parkinson, Status epilepticus und organisch bedingten Psychosen beschrieben.

Nebenwirkungen der Elektrokonvulsionstherapie

Die EKT gilt als eine sehr sichere Methode. Die Mortalität ist vergleichbar mit jener bei kleineren chirurgischen Eingriffen oder einer Geburt in einem westlichen Land. Insgesamt scheint die Mortalität über die letzten Jahrzehnte abzunehmen, es wird von einer Rate von 1 pro 10.000 Patienten oder einem Todesfall auf 80.000 Behandlungen ausgegangen. Hauptursache für schwere Nebenwirkungen sind kardiovaskuläre und pulmonale Komplikationen. Postiktal kommt es häufig zu Arrhythmien, die aber größtenteils benigne verlaufen und spontan sistieren.[3, 18]

Ein verlängertes Anfallsgeschehen (Anfälle länger als 3 Minuten) oder ein Status epilepticus können Ursache für Morbidität im Sinne von postiktaler Verwirrtheit und Amnesie im Rahmen der EKT sein, insbesondere bei Patienten, die eine erniedrigte Krampfschwelle haben. Ein solches Risiko besteht bei Theophyllin- oder Antibiotikaeinnahme, aber auch in der Schwangerschaft.[1, 19]

Häufige, weniger schwere Nebenwirkungen sind Kopf- und Muskelschmerzen sowie Übelkeit. Nach der EKT-Sitzung klagen bis zu 45% der Patienten über Kopfschmerzen.[20] Sowohl die Kopf- wie auch die Muskelschmerzen sind meist mild und sprechen gut auf NSAR an. Bis zu 23% der Patienten berichten nach der EKT über leichte Übelkeit.[21] Hierfür kann auch das verwendete Anästhetikum verantwortlich sein. Eine weitere Nebenwirkung ist das postiktale Delir. Dieses kann von wenigen Minuten bis zu einer Stunde dauern. Es besteht die Gefahr der Selbstverletzung durch Agitiertheit.[22] Bei bis zu einem Drittel der Patienten mit bipolarer Störung kann es während der EKT zu einem Switch in eine manische Episode kommen. Die Symptomatik ist meist mild.[1]

Kognitive Nebenwirkungen

Kognitive Nebenwirkungen sind häufig. Sie treten bei bis zu 30% aller Behandlungen auf, davon sind bis zu 7% schwerwiegend. Sowohl der EKT-Arzt wie der Zuweiser müssen mit ihnen vertraut sein. Der Patient ist unbedingt hinreichend darüber aufzuklären, dass Gedächtnisstörungen bis hin zum sehr selten auftretenden Verlust von autobiografischen Gedächtnisinhalten möglich sind.[1]

Die kognitiven Nebenwirkungen manifestieren sich als anterograde und/oder retrograde Amnesien. Die ausgelösten Gedächtnisstörungen sind von vorübergehender Natur und bilden sich meist innerhalb von Stunden bis Tagen zurück. Es gibt jedoch auch ungünstige Verläufe, bei denen die Rückbildung bis zu einem halben Jahr dauert. Sehr belastend kann der sehr selten auftretende Verlust von autobiografischen Gedächtnisinhalten sein. In der Regel dauern retrograde Gedächtnisstörungen länger an als anterograde, die sich spätestens nach einer Woche nicht mehr nachweisen lassen.[24, 25]

Durch entsprechende Elektrodenplatzierungen können sich die Gedächtnisstörungen minimieren lassen. So treten unter unilateralen Elektroplatzierungen weniger Gedächtnisstörungen auf als unter bilateralen. Auch die Stimulusart/-dosis ist von Bedeutung. Moderne Geräte liefern ultrakurze Rechteckimpulse, die deutlich weniger kognitive Nebenwirkungen nach sich ziehen als die obsoleten Sinusimpulsgeräte. Neurologische Komplikationen wie eine Aphasie, Apraxie oder Agnosie sind selten und bilden sich nach 30 Minuten wieder zurück.[1, 3] Komplexe kognitive Funktionen wie Abstraktionsfähigkeit, Lernvermögen oder Intelligenz werden durch die EKT nicht beeinflusst.[26]

Kontraindikationen

Es gibt keine absolute Kontraindikation für die EKT, jedoch ist bei relativen Kontraindikationen eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Größte Vorsicht ist bei erhöhtem Hirndruck geboten. Kleine oder langsam wachsende Hirntumoren stellen keine Kontraindikation dar.[1] Innerhalb der ersten 10 Tage nach einem akut erlittenen Herzinfarkt besteht ein hohes Risiko. Mit einer EKT-Behandlung sollte daher nach Möglichkeit 3 Monate zugewartet werden.[27]

Ischämische oder hämorrhagische Insulte stellen ebenfalls eine relative Kontraindikation dar. Jedoch konnte Einzelfallberichten zufolge eine EKT in solchen Fällen nach wenigen Tagen komplikationslos durchgeführt werden.[1, 3] Bein- und Beckenvenenthrombosen gelten als relative Kontraindikation, aufgrund der Antikoagulation ist besonders auf die Relaxation zu achten. Es liegen Fallberichte von Patienten mit zerebralen Aneurysmen vor, bei denen eine EKT komplikationslos angewendet werden konnte. Ein erhöhtes Komplikationsrisiko haben Patienten mit einer Ablatio retinae oder einem Phäochromozytom.[1, 3] Das erhöhte Narkoserisiko muss vom Anästhesisten beurteilt werden und mit diesem ist dann schließlich die Nutzen-Risiko-Analyse vorzunehmen.

Spezielle Patientengruppen

Als "spezielle" Patienten sind jene zu bezeichnen, die entweder mit einem besonderen Risiko behaftet sind oder einem Patientenkollektiv angehören, bei dem eine EKT nur selten vorgenommen wird. Dazu zählen Kinder und Jugendliche, Schwangere sowie alte und multimorbide Patienten.

Kinder und Jugendliche

Bei Kindern und Jugendlichen wird die EKT nur in Einzelfällen angewendet. Hierbei handelt es sich in der Regel um Patienten mit akuten therapieresistenten Psychosen und Katatonien.[28] Gemäß den Empfehlungen der American Academy for Child and Adolescent Psychiatry sollte die EKT nur dann angewandt werden, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen:

• Manie, Major Depression, schizoaffektive Störung, Katatonie, Schizophrenie oder ein malignes neuroleptisches Syndrom

• wenn der Zustand lebensbedrohlich ist oder ein dauerhafter Schaden droht

• wenn Therapieresistenz besteht

Schwangerschaft

Das Risiko für affektive und andere psychotische Störungen ist in der Schwangerschaft erhöht. Oft wird wegen der Schwangerschaft eine bestehende medikamentöse Therapie abgesetzt, wodurch es zu dramatisch verlaufenden Rezidiven kommen kann. Der Arzt muss gemeinsam mit der Patientin das Risiko einer Nichtbehandlung gegen das Risiko einer Pharmakotherapie und/oder einer EKT abwägen. In seiner Review-Arbeit präsentierte Anderson 339 Patientinnen, die mit einer EKT behandelt worden waren. In 11 Fällen kam es zu Komplikationen, die in einem möglichen Zusammenhang mit der EKT standen. In Zusammenschau der bisher beschriebenen Fälle kann die EKT in jedem Trimenon der Schwangerschaft als sichere Methode mit dem Evidenzgrad C angesehen werden. Voraussetzung für die Durchführung ist der Zugang zu einer gynäkologischen und neonatologischen Abteilung.[29]

Alte und multimorbide Patienten

Sogenannte alte Patienten (also ab dem 65. Lebensjahr) sind eigentlich keine "speziellen" Patienten, da sie die Mehrzahl der zugewiesenen Patienten bilden. Dies aus gutem Grund. Zum einen sprechen ältere Patienten besser auf die EKT an als jüngere, zum zweiten gilt es, eine Polypharmazie aufgrund der kardialen Komorbiditäten zu vermeiden. Weiters gibt es Hinweise, dass Antidepressiva im Alter weniger wirksam sind. Schlussendlich zählt auch das Argument, dass aufgrund der niedrigen verbleibenden Lebenszeit eine schnell wirksame Therapie eingesetzt werden sollte. Zu beachten ist, dass bei alten Patienten die Sturzgefahr nach einer Kurznarkose deutlich erhöht ist. Bei ambulant durchgeführter EKT sind auch die Angehörigen über dieses Risiko zu informieren.

Oft leiden gerontopsychiatrische Patienten an kardialen Komorbiditäten wie koronarer Herzerkrankung (KHK), Myokardinsuffizienz, Klappenfehlern, Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, abgelaufenem Myokardinfarkt und arterieller Hypertonie. In den meisten Fällen empfiehlt es sich, vor einer EKT einen Internisten zu konsultieren.[30] Durch Aktivierung des Sympathikus kommt es unter der EKT meist zu einer Tachykardie und einem Blutdruckanstieg. Dadurch kann es akut zu einer Verschlechterung einer Herzinsuffizienz kommen. Besondere Vorsicht ist bei einer Ejektionsfraktion von ≤ 50% geboten. Antikoagulation stellt keine Kontraindikation zur EKT dar und sollte daher nicht unterbrochen werden. Ein Schrittmacher ist unproblematisch, ein implantierter Defibrillator sollte vor der Behandlung ausgeschaltet werden.[31]

Fazit:

Aufgrund ihres Sicherheitsprofils und der Effektivität hat die Elektrokon-vulsionstherapie nach wie vor einen wichtigen Stellenwert in der Psychiatrie. Der behandelnde Psychiater sollte bei entsprechender Indikation nicht zögern, die EKT zu empfehlen. Wichtig ist, dass der Zuweiser dem Patienten nicht vermittelt, es handele sich bei der EKT um "die letzte Möglichkeit". Auch brauchen gerade Patienten, die zur EKT zugewie-sen werden, psychotherapeutische Begleitung. Beide Methoden schließen einander nicht aus, sondern ergänzen einander. Wichtig ist zu bedenken, dass der Patient nach erfolgreicher EKT eine Erhaltungstherapie erhält, um ein Rezidiv zu vermeiden. Bei den affektiven Störungen hat sich Lithium bewährt.[32] Auch eine Erhaltungs-EKT sollte in Betracht gezogen werden.

Literatur:

[1] Conca A et al: Die Elektrokrampftherapie: Theorie und Praxis. Offizielles EKT-Konsensuspapier der ÖGPP. Neuropsychiatrie 2004, 17: 1-18

[2] Grözinger M et al: Elektrokonvulsionstherapie: Psychiatrische Fachgesellschaften aus vier Ländern empfehlen einen rechtzeitigen und adäquaten Einsatz. Stellungnahme der DGPPN in Zusammenarbeit mit der SIP, der ÖGPP und der SGPP. Der Nervenarzt 2012; 7: 919-921

[3] APA: The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training and privileging: a task force report of the American Psychiatric Association. 2001

[4] Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer: Stellungnahme zur Elektrokrampftherapie (EKT) als psychiatrische Behandlungsmaßnahme. 2003

[5] Payne NA, Prudic J: Electroconvulsive therapy: Part I. A perspective on the evolution and current practice of ECT. J Psychiatr Pract 2009; 15(5): 346-368

[6] Loh N et al: Accessibility, standards and challenges of electroconvulsive therapy in Western industrialized countries: A German example. World J Biol Psychiatry 2012

[7] Weiner RD et al: The practice of electroconvulsive therapy. American Psychiatric Association 2001

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[28] Swartz CM, ed.: Electroconvulsive therapy and neuromodulation therapies. Cambridge University Press, New York, 2009

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[30] Rasmussen KG et al: ECT in the medically ill. In: The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine. Levinson J (ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2004. pp 957-977

[31] Dolenc TJ, Barnes RD, Hayes DL et al: Electroconvulsive therapy in patients with pacemakers and ICD's. PACE 2004; 27: 1257-1263

[32] Sackeim HA et al: Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1299-1307

* (MedUni Wien, MedUni Graz, MedUni Innsbruck, LNK Wagner-Jauregg Linz, LKH Salzburg, LKH Rankweil, Privatklinik Villach, KH Waidhofen an der Thaya, LKH Steyr, LKH Vöklabruck)

Autor:

Prim. Dr. Jan Di Pauli,

Psychiatrie I, LKH Rankw