Fachthema

Differenzialdiagnose der amyotrophen Lateralsklerose: multifokal motorische Neuropathie und Einschlusskörpermyositis

Jatros, 29.03.2012
Neurologie

Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine rasch fortschreitende Erkrankung mit infauster Prognose. In frühen Krankheitsstadien kann die diagnostische Abgrenzung von benignen Erkrankungen wie der multifokalen motorischen Neuropathie (MMN) und der sporadischen Einschlusskörpermyositis (s-IBM) schwierig sein.

Amyotrophe Lateralsklerose

Die Ursache der ALS ist eine rasch fortschreitende Degeneration von Motoneuronen in Gehirn und Rückenmark, deren Folge eine Kombination aus zentralen und peripheren Paresen, Muskelschwund, Spastizität und pathologischen Reflexen ist. Durch rasche Ausbreitung auf benachbarte Muskelgruppen und Mitbeteiligung der Atem- und Schluckmuskulatur führt die Erkrankung unweigerlich zum Tod. Die Inzidenz in Europa beträgt 2,6/100.000, wobei Männer etwas häufiger betroffen sind als Frauen. Die sporadische ALS weist einen Altersgipfel von 58-63 Jahren zu Erkrankungsbeginn auf, wohingegen familiäre Fälle in der Regel jünger sind (47-52 Jahre). 50% der Erkrankten versterben innerhalb von 30 Monaten nach Beginn der ersten Symptome.

Limb-Onset-Variante der ALS

Die ALS umfasst mehrere klinische Phänotypen. Die häufigste Form, die sogenannte "limb onset variant", bezeichnet jene Fälle, bei denen zu Beginn der Erkrankung eine schmerzlose Schwäche und Muskelatrophie im Bereich der Extremitäten auftreten. Am häufigsten ist die intrinsische Handmuskulatur, einseitig oder asymmetrisch in unterschiedlicher Ausprägung, betroffen. Solange Zeichen einer Schädigung des 1. Motoneurons (Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen) fehlen, ergibt sich eine Reihe von Differenzialdiagnosen. Eine sorgfältige Untersuchung des Verteilungsmusters der Muskelschwäche und Atrophie ist jedoch richtungsweisend, da bei der ALS ein charakteristischer Befall des Thenars und des Spatium interosseum I unter Aussparung des Hypothenars, die sog. "split hand" (Abb. 1), zu beobachten ist. An den unteren Extremitäten manifestiert sich die Erkrankung zu Beginn häufig mit einer Vorfußheberschwäche und imitiert so eine periphere Nervenschädigung ("pseudoneuritische Variante").

"Flail-Arm-Syndrom"

Eine seltene Manifestationsform der ALS ist das "Flail-Arm-Syndrom" oder die bilaterale amyotrophe Diplegie. Diese ist durch eine progressive, im Verlauf zumeist symmetrische, bilaterale proximale Muskelatrophie im Bereich der oberen Extremitäten charakterisiert. Die Schwäche der Schultergürtelmuskulatur führt zur Unfähigkeit, die Arme gegen die Schwerkraft anzuheben, und prädisponiert zu Schultergelenksluxationen. Muskeleigenreflexe fehlen in der Regel, häufig sind Faszikulationen zu beobachten. Epidemiologische Studien zeigen, dass sich diese Form mit primärer Schädigung des 2. Motoneurons prognostisch von der klassischen ALS unterscheidet. Männer sind 4-mal häufiger betroffen als Frauen, mit einem Altersgipfel um 62 Jahre. Die motorischen Ausfälle bleiben lange auf eine Körperregion beschränkt, die mittlere Überlebensrate in einer englischen Studie betrug 69 Monate.

Die Diagnose der ALS und ihrer Unterformen stützt sich neben der klinischen Symptomatik in erster Linie auf elektrophysiologische Untersuchungen, mit deren Hilfe eine Schädigung des 2. Motoneurons nachgewiesen werden kann.

Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

Die MMN ist eine Erkrankung des mittleren Erwachsenenalters mit einem Altersgipfel um das 40. Lebensjahr (Erkrankungsbeginn zwischen 20 und 50 Jahren). Die Erkrankung hat eine Prävalenz von 1-2/100.000, Männer sind 3-mal häufiger betroffen als Frauen. Multifokale Paresen manifestieren sich am häufigsten an den oberen Extremitäten mit distalem Schwerpunkt, wobei das Verteilungsmuster dem Innervationsgebiet peripherer Nerven folgt. Lediglich 5-10% der Patienten manifestieren sich mit proximalen Paresen. Ein Beginn an den unteren Extremitäten ist bei 17% der Patienten zu beobachten. Die Seitenäste motorischer Nerven können vom Krankheitsprozess unterschiedlich stark betroffen sein, dies führt in den entsprechenden Muskeln zu unterschiedlich ausgeprägten Paresen, z.B. für die Fingerextension bei Befall terminaler Äste des N. radialis (Abb. 2). Selten können auch Hirnnerven betroffen sein, am häufigsten der N. hypoglossus mit zumeist einseitiger Parese der Zunge. Ein besonderes Merkmal der MMN ist eine gut erhaltene Muskelmasse auch hochgradig gelähmter Muskeln. Die Patienten lei-den häufig unter Faszikulationen und Muskelkrämpfen, hier ist, wie erwähnt, das Fehlen einer rasch progredienten Muskelatrophie ein wichtiges klinisches Unterscheidungsmerkmal gegenüber der ALS. Bei der MMN fehlen üblicherweise die Muskeleigenreflexe, sie können aber auch erhalten oder selten lebhaft auslösbar sein. Die Sensibilität ist üblicherweise erhalten, selten sind minimale sensible Symptome mit Parästhesien und gering reduziertem Vibrationsempfinden beschrieben worden.

Als Ursache der MMN wird eine Autoimmunreaktion gegen Myelinscheiden und Axone peripherer Nerven angenommen. 30-50% der Patienten weisen GM1-IgM-Antikörper im Serum auf. Es handelt sich dabei um Antikörper gegen sog. Glykolipide, Oberflächenstrukturen in der Nervenmembran, die besonders an Ranvier'schen Schnürringen angereichert sind. Eine Interaktion von Antikörpern mit GM1-Glykolipiden dürfte zu einer Blockade spannungsabhängiger Na-Kanäle und somit der Erregungsausbreitung führen. Diese Störung der Erregungsüberleitung tritt typischerweise an mehreren umschriebenen Stellen im Nervenverlauf auf und kann in der elektrophysiologischen Untersuchung als sog. Leitungsblock erfasst werden. Der Nachweis von >2 Leitungsblöcken in zumindest 2 verschiedenen Nerven außerhalb anatomischer Engstellen (z.B. Karpalkanal, Kubitaltunnel) wird für die sichere Diagnose einer MMN gefordert. Der Nachweis von GM1-IgM-Antikörpern war je nach Untersuchungsserie unterschiedlich häufig und dient nur als unterstützendes Kriterium. Die MMN zeigt insbesondere zu Beginn der Erkrankung ein gutes Ansprechen auf die Gabe von intravenösen Immunglobulinen (IvIG), wohingegen die Gabe von Steroiden häufig zu einer Verschlechterung führt. Bei manchen Patienten mit weit proximal oder distal gelegener Störung der Erregungsüberleitung gelingt der elektrophysiologische Nachweis von Leitungsblöcken nicht. Dennoch sprechen diese Patienten ebenso gut auf eine Therapie mit IvIG an. Daher sollten Patienten mit begründetem klinischem Verdacht einer MMN ohne Leitungsblock zumindest über einen Zeitraum von 3-6 Monaten mit IvIG behandelt werden.

Sporadische Einschlusskörpermyositis (s-IBM)

Die s-IBM ist eine erworbene Muskelerkrankung, die sich zumeist jenseits des 50. Lebensjahres manifestiert. Die Prävalenz ist regional und je nach ethnischer Zugehörigkeit unterschiedlich und wird bei der kaukasischen Bevölkerung in Nordamerika und Europa mit 4,9-9,3 pro Million Einwohner angegeben. Auch bei der s-IBM treten asymmetrische schmerzlose Paresen und Muskelatrophien auf, welche bevorzugt die langen Fingerbeuger an den oberen Extremitäten (Abb. 3) und den M. quadrizeps an den unteren Extremitäten betreffen. Dies hat Einschränkungen der Feinmotorik an den oberen Extremitäten mit einem auffallend schwachen Faustschluss sowie eine Instabilität im Kniegelenk und häufige Stürze zur Folge. Die Erkrankung ist durch einen langsam schleichenden Verlauf gekennzeichnet, führt jedoch nach durchschnittlich 10 Jahren zu einer schweren Beeinträchtigung und zumeist zum Verlust der Gehfähigkeit der Patienten. Der schleichende Beginn bedingt häufig eine verzögerte Diagnose (1-9 Jahre). Schluckstörungen treten bei 10% der Patienten schon zu Beginn der Erkrankung, im Verlauf bei 44-60% der Patienten auf, sie können zu Regurgitation und Aspiration führen. Videoschluckanalysen haben gezeigt, dass bei der s-IBM die pharyngeale und die osophageale Phase des Schluckaktes beeinträchtigt sind, während die enorale Phase ungestört ist. Im Gegensatz zur ALS haben Patienten mit s-IBM keine Zungenatrophie.

Verwechslungen mit der ALS ergeben sich in erster Linie durch eine Fehlinterpretation der Routine-EMG-Untersuchung, da chronische Myopathien eine neurogene Schädigung imitieren können. Die Diagnose kann durch eine Muskelbiopsie bestätigt werden, die eine Kombination entzündlicher und degenerativer Veränderungen bisher unklarer Ätiologie zeigt. Bislang steht keine kausale Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung, trotz teils intensiver entzündlicher Infiltrate des Muskels sind Steroide und immunsuppressive Medikamente wirkungslos.

Konklusion

Asymmetrische, schmerzlose Paresen der Extremitäten ohne Sensibilitätsstörungen treten bei Erkrankungen unterschiedlicher Prognose auf. Alter und Geschlecht der Patienten, die Anamnese der Krankheitsprogredienz und das Erkennen des typischen Verteilungsmusters von Paresen und Muskelatrophien helfen, eine ALS von der behandelbaren MMN oder der langsam progredienten s-IBM bereits in frühen Krankheitsstadien zu differenzieren und entscheidende diagnostische Schritte einzuleiten.

Literatur bei der Autorin

 

Autorin:

Priv.-Doz. OÄ Dr. Julia Wanschitz

Abteilung für Neurologie

Medizinische Universität Innsbruck

Anichstraße 35

6020 Innsbruck

E-Mail: julia.wanschitz@i-med.ac.at