Fachthema

Nächtliche epileptische Anfälle

Jatros, 10.05.2012
Neurologie

Nächtliche epileptische Anfälle stellen oft eine diagnostische Herausforderung dar, insbesondere wenn es darum geht, epileptische Anfälle mit Anfallsursprung im Frontallappen von Parasomnien oder epileptische Myoklonien von Bewegungsstörungen im Schlaf und physiologischen Phänomenen abzugrenzen. Der Patient selbst ist aus naheliegenden Gründen nicht in der Lage, den Beginn des Anfalls, v.a. eine allfällige Aura, zu beschreiben. Auch die Fremdanamnese ist oft sehr lückenhaft.

Der Begriff "Schlafepilepsie" wurde 1936 von G. Magnusson[1] geprägt. Nach den Untersuchungen von W. R. Gowers, D. Janz u.a. wurden die nächtlichen epileptischen Anfälle von den Anfällen am Tag und dem gemischten Typ abgegrenzt.

Epilepsien mit primär generalisierten Anfällen

Frühere Studien über die kindlichen und jugendlichen Absencenepilepsien (CAE, JAE), die juvenile Myoklonusepilepsie (JME) und die Epilepsie mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen verwendeten den Begriff der idiopathischen generalisierten oder - noch früher - der Grand-mal-Epilepsien. Um dem historischen Aspekt Rechnung zu tragen, werden die CAE, JAE, JME und die Epilepsie mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen in der vorliegenden Arbeit gemäß den Richtlinien von 1989[2] als idiopathische generalisierte Epilepsien (IGE) bezeichnet, obwohl sie nach der Terminologie von 2010 den genetischen Epilepsien zugeordnet werden.[3] Die IGE zeigen keine ausschließlich schlafgebundenen Anfälle, sondern eine mehr oder weniger starke Beziehung zum Schlaf-Wach-Rhythmus. Dieter Janz beschrieb in einer größeren Fallserie die Beziehung von Grand-mal-Epilepsien zum Schlaf-Wach-Zyklus.[4] Diese wurden von ihm in drei Gruppen eingeteilt:

a) mit Anfällen nach dem morgendlichen Erwachen oder während der Entspannungsphase am Abend (Aufwach- oder Feierabend-Epilepsie);

b) mit Anfällen vorwiegend nach dem Einschlafen oder vor dem morgendlichen Erwachen ("Schlaf-Epilepsie");

c) keine Bindung zum Schlaf-Wach-Rhythmus (diffuse Epilepsien).

Lediglich die Epilepsien mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen in der Aufwachphase fanden kurzzeitig Eingang in die internationale Klassifikation der internationalen Liga gegen Epilepsie von 1989[2], wurden in den Revisionen spätestens ab 2006 aber nicht mehr gelistet - mit der Begründung, dass es unklar sei, ob diese als eigene Entität existierten[5] - und unter Epilepsien mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen subsumiert.[3] Dennoch besitzen idiopathische generalisierte Epilepsien unabhängig von der Anfallsart (tonisch-klonische Anfälle, Myoklonien, Absencen) eine Prävalenz für morgendliche Anfälle, die unabhängig von der Tageszeit und mehr vom Tag/Nachtrhythmus der Betroffenen abhängig zu sein scheint. Anfälle treten in 6-11% während des Schlafs[6, 4] und in bis zu 84% während der Aufwachphase bzw. im Wachzustand[4] auf. Das Schlafdefizit als wichtiger Anfallsauslöser deutet auf eine Abhängigkeit der IGE von Vigilanzschwankungen hin. Auch im Schlaf zeigt die Häufung von interiktaler epileptischer Aktivität (IEA) während des Non-REM(NREM)-Schlafs eine Abhängigkeit von der Schlafstabilität. IEA ist häufiger zu beobachten während NREM-Schlaf mit der Mikrostruktur eines Schlaftiefen-instabilen Cycling Alternating Pattern (CAP), im Gegensatz zu Abschnitten mit Schlaftiefen-stabilem (Non-Cycling Alternating Pattern) NREM-Schlaf. Die CAP-Abschnitte beinhalten die zyklische Einlagerung von kurzen, synchronisierten Graphoelementen wie K-Komplexen, Delta-Bursts und Vertex-Zacken. Patienten mit IGE zeigen darüber hinaus im Vergleich zu Gesunden einen instabileren Schlaf mit erhöhten CAP-Raten,[7, 8] der jedoch nicht IGE-spezifisch ist. Erhöhte CAP-Raten wurden auch bei Patienten mit gewissen fokalen, symptomatischen oder whs. symptomatischen Epilepsien9 (gemäß ILAE-Klassifikation 1989) beobachtet, aber z.B. nicht bei der benignen Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes (BECTS). Für ganz andere pathogenetische Mechanismen spricht der EEG-Befund bei der epileptischen Enzephalopathie mit kontinuierlichen Spike-Wave-Entladungen im Schlaf (CSWS), der überwiegend einen elektrischen Status epilepticus während dem Tiefschlaf (NREM-Stadien 3 und 4) zeigt (ESES: Electrical Status Epilepticus during slow Sleep). Zwischenzeitlich konnten auch im Tiefschlaf spontane K-Komplexe und in der Mikrostruktur ständige Änderungen der Schlaftiefe beobachtet werden.[10]

Ein naheliegender Zusammenhang zwischen Schlaf und Epilepsie war die Vorstellung, dass das Ausmaß der Synchronisation kortikaler Neurone während des NREM-Schlafes abnorme Entladungen eines epileptischen Gehirns fördern würde, während diese von desynchronisierten neuronalen Netzwerken, wie während REM-Schlaf oder Wachzustand, erschwert würden. Tatsächlich scheinen sich die meisten Studien einig zu sein, dass interiktale epileptische EEG-Aktivität durch NREM-Schlaf gefördert und durch REM-Schlaf unterdrückt wird.[11] Es herrscht jedoch weniger Einigung darüber, welche Aspekte des NREM-Schlafes mit den interiktalen epileptischen Entladungen korrelieren.[11] Einige Studien vermuten eine Korrelation zu der Schlaftiefe[12, 13], wie z.B. dem NREM-Stadium 3 und 4 mit dem höchsten Ausmaß an neuronaler Synchronisierung, oder zu synchronisierten Graphoelementen wie K-Komplexen oder Vertex-Zacken. Eine Korrelation zu der Schlaftiefe konnte mit einer Spektralanalyse zwischen dem Delta-Frequenzbereich (0,5-4Hz) im Tiefschlaf und gehäufter interiktaler epileptischer Aktivität in einer Arbeit für 12 von 18 (66%) der untersuchten Patienten mit fokaler Epilepsie gezeigt werden.[14]

Die generalisierten tonisch-klonischen Anfälle in der Aufwachphase sind bei allen idiopathischen generalisierten Epilepsien (kindliche und jugendliche Absencenepilepsie (CAE, JAE), juveniler Myoklonusepilepsie (JME), Epilepsie mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen) zu beobachten. Dabei scheint eher der Schlaf/Wachrhythmus der Betroffenen den Zeitpunkt der morgendlichen Anfälle zu bestimmen.

Abschließend ist noch das Dravet-Syndrom oder die Severe Myoclonic Epilepsy in Infancy (SMEI) zu erwähnen, eine genetische Epilepsie, bei der als Ursache verschiedene Mutationen im neuronalen Natriumkanal und in der Gamma-2-Untereinheit des GABA-A-Rezeptors gefunden wurden.[15] Obwohl die SMEI einen charakteristischen Phänotyp in der Kindheit aufweist mit wiederkehrendem hemiklonischem oder generalisiertem Status epilepticus während febriler Infekte um das Alter von 6 Monaten und myoklonischen und fokalen Anfällen zwischen dem ersten und vierten Lebensjahr, gibt es einen Erwachsenen-Phänotyp mit schlafgebundenen generalisierten, tonisch-klonischen Anfällen, der als Patientengruppe mit Pharmakotherapie-resistenten Anfällen und intellektueller Beeinträchtigung whs. zu selten diagnostiziert wird und dessen korrekte Diagnosestellung wichtige soziale und therapeutische Konsequenzen hat.[15]

Epilepsien mit vorwiegend fokalen Anfällen

Epilepsien mit vorwiegend fokalen Anfällen zeigen einen viel höheren Prozentsatz an schlafgebundenen Anfällen als die CAE, JME und die Epilepsie mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen. Je nach Studie können sie einen Anteil von 36%[6] bis 51%[4] erreichen. Manche Epilepsien mit Beginn in der Kindheit zeigen fast ausschließlich schlafgebundene epileptische Anfälle. Diese sind v.a. die benigne Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes (BECTS, synonym Rolando-Epilepsie) - klinisch meist durch Speichelfluss, Sensibilitätsstörungen und tonische oder tonisch-klonische Bewegungen in einer Gesichtshälfte charakterisiert - und die autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE). Des Weiteren sind die Anfalls-Semiologien der Epilepsien mit vorwiegend fokalen Anfällen deutlich vielfältiger als die der Epilepsien mit primär generalisierten Anfällen. Klinisch steht bei den Anfällen mit fokalem Ursprung viel häufiger die Abgrenzung zu Schlafstörungen im Vordergrund, die z.B. mittels Video-Polysomnografie, Schlafentzugs-EEG und gelegentlich auch einmal durch einen diagnostischen Therapieversuch mit einem Antikonvulsivum abgeklärt werden müssen. Beispiele für die Vielfältigkeit schlafgebundener fokaler Anfälle sind die nächtliche paroxysmale Dystonie mit groben, teilweise heftigen Extremitätenbewegungen und tonischen Spasmen[16-18], das paroxysmale Arousal mit unzähligen Schlaf-Arousals[19] und das episodische nächtliche Umherwandern[20-22], die alle früher den Schlafstörungen zugerechnet wurden und inzwischen als schlafgebundene Frontallappen-Anfälle gelten. Gerade das episodische nächtliche Umherwandern kann manchmal nur schwer vom Schlafwandeln (siehe unten) unterschieden werden. Bei den unzähligen Schlaf-Arousals muss ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom oder ein Upper-Airway-Resistance-Syndrom ausgeschlossen werden. Die nächtliche paroxysmale Dystonie, das paroxysmale Arousal und das episodische nächtliche Umherwandern wurden in einer grösseren Fallstudie zu dem eigenständigen Syndrom einer nächtlichen Frontallappenepilepsie zusammengefasst.[23] Es hat jedoch nur die familiäre Form, die ADNFLE, Eingang in die aktuelle Klassifikation der elektroklinischen Syndrome und Epilepsien der ILAE-Klassifikation gefunden.[3] Bei der ADNFLE sind inzwischen verschiedene Mutationen in den Genen der Untereinheiten des neuronalen nikotinergen Acetylcholinrezeptors (AchR) beschrieben worden.[24-27] Die Anfallssemiologie besteht zumeist aus hyperkinetischen, teils um sich schlagenden Extremitätenbewegungen und Vokalisationen, ist jedoch mannigfaltig und kann auch gehäuft mit psychiatrischen Symptomen assoziiert sein.[28]

Die nicht familiären Epilepsien mit Anfallsursprung im Frontallappen (früher symptomatische Frontallappenepilepsie, FLE)[2] zeigen ebenfalls oft bizarre schlafgebundene Anfälle wie laute Vokalisationen, Fluchen und motorische Entäußerungen, z.T. als Bewegungsschablonen. Die Fehldiagnose einer Arousal-Störung aus dem NREM-Schlaf oder psychogener Anfälle ist daher häufig (siehe unten). Die meisten dieser Anfälle ereignen sich nachts. Eine Studie hat die Anfallshäufigkeit der nicht familiären Epilepsien mit Anfallsursprung im Frontallappen im Schlaf auf bis zu 61% und im Wachzustand mit 6,5% beziffert.[29]

Die nicht familiären Epilepsien mit Anfallsursprung im Temporallappen (früher symptomatische Temporallappenepilepsie, TLE) zeigen tendenziell seltener schlafgebundene Anfälle, die mit einer Schlafstörung verwechselt werden können und häufiger sekundär generalisierte schlafgebundene Anfälle im Vergleich zur FLE. Dennoch kann die Unterscheidung von Epilepsien mit Anfallsursprung im Frontal- bzw. im Temporallappen semiologisch manchmal sehr schwer bis unmöglich sein. Auch bei der TLE sind schlafgebundene Anfälle häufiger als solche im Wachzustand. Studien haben die Anfallshäufigkeit im Schlaf auf 10%[29] bis 26%[30] und Anfälle im Wachzustand auf 5%[29] bis 16%[4] beziffert. Schlafgebundene Anfälle bei der FLE, TLE und anderen Epilepsien ereignen sich häufig im NREM- und selten im REM-Schlaf. Innerhalb des NREM-Schlaf manifestieren sich die Anfälle meist im Stadium 2.[31]

Differenzialdiagnose zwischen nächtlichen epileptischen Anfällen und Aufwachstörungen

Die wichtigste Abgrenzung zu nächtlichen epileptischen Anfällen sind die Parasomnien und hier die Aufwach- oder Arousal-Störungen aus dem NREM-Schlaf, wie der Pavor nocturnus (Nachtterror) und das Schlafwandeln (Somnambulismus). Als Parasomnie werden unangemessene Verhaltensauffälligkeiten bezeichnet, die neben ("para"), d.h. während des Schlafes auftreten und diesen bzw. dessen Erholsamkeit nicht direkt beeinträchtigen. Das ist jedoch nicht immer der Fall, da auch Parasomnien die Schlafqualität und Erholsamkeit des Schlafes beeinflussen können. Der Pavor nocturnus ist ein Aufschrecken aus dem NREM-Tiefschlaf vorwiegend im ersten Nachtdrittel und wird oft von einem Schrei, Aufsitzen im Bett, aufgerissenen Augen und vegetativen Symptomen begleitet. Nach wenigen Minuten schläft die betroffene Person ein und hat in der Regel kein Erinnern an das nächtliche Geschehen, so auch beim Schlafwandeln. Beim Schlafwandeln werden zumeist im ersten Schlafdrittel Handlungen aus dem Tiefschlaf ausgeführt, ohne richtig wach zu sein. Viele dieser Handlungen finden im Bett statt wie Aufrichten, Umherschauen, unverständliches Sprechen, Rufen oder Schreien, was auch als konfusionelles Erwachen bezeichnet wird. Kommt es zum Verlassen des Bettes, werden meist automatisierte Handlungen durchgeführt. Die wichtigsten Charakteristika, wonach nächtliche epileptische Anfälle von Aufwachstörungen unterschieden werden können, zeigt die Tabelle 1.[32] Es wurde eine Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias (FLEP)-Skala entwickelt, die mit acht Fragenkomplexen zu Alter, Dauer der Ereignisse, Zeitpunkt des Auftretens, Häufungstendenz, Symptomen, Stereotypie, Erinnerungsvermögen und Vokalisation eine Hilfestellung bietet, um NREM-Parasomnien von epileptischen Anfällen besser unterscheiden zu können (Tab. 2.).[33] Die Differenzierung epileptischer Anfälle von REM-Parasomnien gelingt damit aber weniger verlässlich.

Differenzialdiagnose zwischen epileptischen Myoklonien, Bewegungsstörungen im Schlaf und physiologischen Einschlafmyoklonien

Von einzelnen oder kurz dauernden in Serie auftretenden epileptischen Myoklonien sind zunächst die Bewegungsstörungen im Schlaf abzugrenzen. Als die wichtigsten sind die periodische Bewegungsstörung der Gliedmaßen im Schlaf, der Bruxismus und die schlafbezogenen rhythmischen Bewegungsstörungen zu nennen.[34] Die periodischen Bewegungsstörungen der Gliedmaßen (PLM) im Schlaf sind meist stereotype, unwillkürliche Bewegungen der Arme und Beine in konstanten Abständen von 20-40 Sekunden. PLM im Schlaf sind von nächtlichen Anfällen der Myoklonusepilepsie abzugrenzen, was meist nur mit einer Polysomnografie mit erweiterter EEG-Ableitung möglich ist. Der Bruxismus ist ein unbewusstes Zähneknirschen zumeist im Schlaf und seltener im Wachzustand. Davon abzugrenzen sind rhythmische Unterkieferbewegungen während schlafgebundener Anfälle. Bruxismus als isolierte Manifestation schlafgebundener Anfälle ist sehr selten. Das rhythmische Kopf- oder Körperrollen (Jactatio capitis nocturna), welches durch stereotype rhythmische Kopf- oder Körperbewegungen während des Einschlafens oder des Leichtschlafes gekennzeichnet ist, wird von dem Patienten bewusst wahrgenommen. Einschlafmyoklonien sind physiologische Zuckungen einzelner Muskelgruppen oder Körperteile während des Einschlafens oder während des Schlafes und führen zu einem kurzen Arousal oder Aufwachen. Die seltene sensorische Variante wird als explosionsartige Sensation im Kopf wahrgenommen (= exploding head syndrome).

Fazit

Schlafgebundene epileptische Anfälle finden sich häufiger bei den fokalen als bei den generalisierten Epilepsien. Schlafgebundene Epilepsien mit Anfallsursprung im Frontal- oder Temporallappen stellen die größte differenzialdiagnostische Herausforderung in ihrer Abgrenzung zu Parasomnien aus dem NREM-Schlaf dar. Anamnestische und klinische Charakteristika können bei der Unterscheidung helfen; seit wenigen Jahren gibt es auch eine diagnostische Skala mit hoher Sensitivität und Spezifität.[33]

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Autoren:

OA Dr. Heinz Krestel

Prof. Dr. Johannes Mathis

Neurologische Klinik,

Inselspital Bern

3010 Bern

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