Thema

Hallux rigidus: Wird das Kunstgelenk neuer Goldstandard?

Leading Opinions, 14.05.2020

Autor:
Dr. med. Pascal Rippstein
Fusschirurgie, Schulthess Klinik, Zürich
E-Mail: pascal.rippstein@kws.ch
Autor:
Dr. med. Simone Zwicky
Fusschirurgie, Schulthess Klinik, Zürich
Autor:
Prof. Dr. med. Xavier Crevoisier
Centre du pied, Service de d’orthopédie et traumatologie, CHUV, Lausanne

Orthopädie & Traumatologie

Die Arthrodese gilt ohne Zweifel seit vielen Jahren als Goldstandard für die Behandlung einer schweren Arthrose des Grosszehengrundgelenkes (MP1-Gelenk). Neuerdings versprechen jedoch Biomaterialien, als Gelenkersatz implantiert, mindestens so gute Ergebnisse bei gleichzeitigem Erhalt der Beweglichkeit. Motiviert durch die Resultate einer seriös durchgeführten internationalen, multizentrischen Studie1 tendieren immer mehr Chirurgen dazu, diesem Weg zu folgen. Nun stellt sich auch uns die Frage: Ist das mit gutem Gewissen vertretbar?

Keypoints

  • Die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes ist und bleibt Goldstandard für die chirurgische Behandlung des fortgeschrittenen Hallux rigidus. Dabei liefert sie gute funktionelle Ergebnisse bei nur minimalem Risiko für sekundäre Probleme im langfristigen Verlauf.
  • Die neue Generation der Kunstgelenke für das Grosszehengrundgelenk weist gleich gute mittelfristige Resultate hinsichtlich Schmerz und Funktionalität auf wie die Arthrodese. Die Rate von nennenswerten Revisionen ist jedoch deutlich höher für das Kunstgelenk (9,2% Explantationen nach durchschnittlich 2 Jahren). Im Vergleich mit den MP1-Prothesen der alten Generation ist die sekundäre Arthrodese aufgrund des geringeren Knochenverlustes jedoch deutlich weniger invasiv.
  • In seltenen, sehr spezifischen Fällen dürfte die MP1-Prothese gewisse Vorteile gegenüber der Arthrodese bieten.
  • Bei Implantation eines MP1-Kunstgelenkes muss sich der Chirurg bewusst sein, dass Revisionseingriffe im Verlauf notwendig sein werden und dass die Globalkosten deutlich höher ausfallen als bei primärer Durchführung einer klassischen Arthrodese.

Während bei einer leichten bis mittelgradigen Arthrose das Grosszehengrundgelenk selbst durch eine Cheilektomie oder Korrekturosteotomie erhalten werden kann, so muss es bei Vorliegen schwerer degenerativer Veränderungen weichen. Mittels Resektionsarthroplastik oder Implantation eines Kunstgelenkes kann die Beweglichkeit – zumindest teilweise – erhalten werden, bei einer Arthrodese wird das Gelenk vollständig fixiert.

Die Arthrodese: eine sehr bewährte Option

Die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes stellt eine seit Jahren bewährte chirurgische Option für die Behandlung des fortgeschrittenen Hallux rigidus dar. Dabei wird in den allermeisten Fällen eine vollständige Schmerzfreiheit erreicht und die Funktion bleibt trotz Verlust der Gelenkbeweglichkeit erstaunlich gut erhalten.2 Im langfristigen Verlauf kommt es nur selten zu Problemen und selbst das Tragen von Schuhen mit höheren Absätzen ist durchaus möglich. Nicht ganz irrelevant ist jedoch, dass diese Methode eine grosse chirurgische Routine erfordert. Korrekte Winkelverhältnisse sind essenziell, um ein gutes Resultat zu erreichen.
Die ohnehin schon seltene Pseudarthrose als Frühkomplikation der MP1-Arthrodese ist mehrheitlich bindegewebig durchbaut und erfordert daher in nur wenigen Fällen eine Re-Arthrodese,3 die sekundäre Arthrose des Interphalangealgelenkes der Grosszehe bleibt ein potenzielles, jedoch eher vereinzelt auftretendes Problem.

Auf der ewigen Suche nach dem Erhalt der Beweglichkeit

Da es die oberste Maxime des orthopädischen Chirurgen zu sein scheint, stets den Erhalt der Gelenkbeweglichkeit anzustreben, und weil hin und wieder ungünstige Ausgangssituationen, wie z. B. eine gleichzeitig vorhandene Arthrose des Interphalangealgelenkes, die Option der Arthrodese infrage stellen, wird seit jeher nach einer Alternative gesucht, um die Beweglichkeit des Grosszehengrundgelenkes zu erhalten.

Die Resektionsarthroplastik
Die in der Vergangenheit recht häufig durchgeführte radikale Resektion des MP1-Gelenkes nach Keller-Brandes, welche keinerlei Rücksicht auf die Schonung der Weichteile nahm, brachte trotz Erhalt der Beweglichkeit viel Leid. Es kam zur Verkürzung und zu teils grotesken Deformierungen der Grosszehe, zu Funktionsverlust und auch sekundären Problemen wie Transfer-Metatarsalgien oder Druckschmerzen auf die zweite Zehe aufgrund der relativen Überlänge.
Nachdem diese Technik praktisch vollständig aufgegeben wurde und nur noch selten bei betagten und wenig aktiven Patienten Anwendung fand, so wird sie heute in modifizierter Form (Interpositionsarthroplastik mittels Kapsel, Erhalt der Kontinuität der Flexor-hallucis-brevis-Sehne zwischen Sesambeinchen und Grundphalanx) mit guten Resultaten bei Patienten mit mässigen funktionellen Erwartungen durchgeführt.4 Der Vorteil dieser «modernen» Resektionsarthroplastik besteht in der Einfachheit der operativen Technik und – da eine Vollbelastung unmittelbar möglich ist – in der anspruchslosen postoperativen Behandlung. Diese Option darf also bei der Indikationsstellung für eine geeignete operative Lösung bei einer schmerzhaften MP1-Arthrose nicht ganz vergessen werden – insbesondere nicht bei älteren, wenig aktiven und/oder multimorbiden Patienten.

Das Kunstgelenk
Der künstliche Gelenksersatz als Therapie der schweren Arthrose stellt ohne Zweifel eine der grössten Herausforderungen der orthopädischen Chirurgie dar und so wird bei Gelenken, deren Versteifung zu schweren funktionellen Einbussen führt, seit dem letzten Jahrhundert alles daran gesetzt, eine Lösung zum Erhalt der Beweglichkeit zu finden – auch wenn die damit zu Beginn erreichten Resultate nicht immer sonderlich zufriedenstellend waren.
Das künstliche Hüft- und Kniegelenk erfuhr auf diese Weise im 20. Jahrhundert – trotz initialer Fehlschläge – eine rasante Entwicklung. Die Ausgangssituation für das Grosszehengrundgelenk ist grundsätzlich eine andere. Die Arthrodese war und ist eine bewährte Lösung und der Drang nach Entwicklung eines Kunstgelenkes blieb aufgrund der kaum vorhandenen funktionellen Einbusse gering. Da es aber offensichtlich nicht an Innovationsgeist und Begeisterung fehlte, wurden zur Pionierzeit der Kunstgelenke auch welche für das MP1-Gelenk entwickelt und implantiert. Dabei waren der Kreativität keine Grenzen gesetzt: Kunstgelenke aus zwei oder drei Komponenten mit Ersatz beider Gelenkflächen, Teilprothesen mit isoliertem Ersatz einer Gelenkfläche, Kunstgelenke aus Metall, aus Keramik oder aus synthetischem Material – nichts blieb unversucht bei der Behandlung des Hallux rigidus. Ohne Erfolg. Implantatlockerungen, Materialbrüche, Bildung von Knochenzysten, schlechte Beweglichkeit und Restschmerzen sind häufige Faktoren, die zu frühen und mittelfristigen Misserfolgen geführt haben5 (Abb. 1–5) und dazu beitrugen, die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes weiterhin auf dem Podest des Goldstandards zu halten.

Fortschritte mit neuen Materialien
Heutzutage stehen uns neue Materialien zur Verfügung, deren hohe Belastbarkeit hinsichtlich ihrer Verwendung als Spacer vielversprechend sind. Zum Beispiel ist Polyvinylalkohol (PVA) ein synthetisches Polymer, welches gute Biokompatibilität gepaart mit hohem mechanischem Widerstand aufweist.6 Es findet bereits Anwendung bei der Therapie osteochondraler Läsionen anderer Gelenke und ist nun auch Bestandteil der neu entwickelten Prothese für das Grosszehengrundgelenk, welche aktuell viel von sich reden macht: die Cartiva™-Prothese.

Ein neues MP1-Kunstgelenk: Cartiva™
Die Cartiva™-Prothese (Cartiva Inc.) ist ein zylindrischer Platzhalter aus PVA, welcherzentral in das Köpfchen des Metatarsale 1 implantiert wird. Dabei ragt der Zylinder um wenige Millimeter aus dem Knochen heraus und dient so als elastischer Puffer zwischen den arthrotischen Gelenkflächen des MP1-Gelenkes (Abb. 6).
Ein entscheidender Vorteil dieser neuen Prothese ist sicherlich die Einfachheit der Implantation – nicht nur im Vergleich mit anderen Kunstgelenken, auch im Vergleich mit der Arthrodese. Hinzu kommt die Tatsache, dass im Falle einer notwendigen Explantation eine sekundäre Versteifung des Grosszehengrundgelenkes einfach und ohne additive Knocheninterposition durchgeführt werden kann, weil der Knochenverlust bei Implantation dieser neuen Prothese minimal ist.
Eine 2016 publizierte prospektive und randomisierte Studie1 vergleicht die Resultate nach Implantation der Cartiva™-Prothese (n=152) mit denen nach Arthrodese des MP1-Gelenkes (n=50). Auch wenn die Implantatgruppe eine kurzfristige Überlegenheit hinsichtlich der Funktionalität aufweist (nach 2 und 6 Wochen), so gleicht sich diese im mittelfristigen Verlauf vollständig aus. Und auch betreffend Schmerzreduktion und Anzahl chirurgischer Revisionseingriffe liegen nach 2 Jahren gleiche Ergebnisse bei beiden Gruppen vor. Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass die neue Prothese eine ausgezeichnete Alternative zur Arthrodese bei operativer Behandlung des Hallux rigidus darstellt. In der Konsequenz kam es zu einem raschen Erfolg der Cartiva™ auf dem Markt mit stetig ansteigenden Fallzahlen.

Wurde die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes als Goldstandard abgelöst?

Bei Lektüre oben erwähnter Studie entsteht tatsächlich der Eindruck, dass die Implantation der Cartiva™-Prothese eine gute Alternative zur MP1-Arthrodese darstellt. Hinterfragt man die Ergebnisse jedoch kritisch, so fällt auf, dass die Entwicklung der neuen PVA-Prothese die chirurgische Behandlung des fortgeschrittenen Hallux rigidus keinesfalls revolutioniert und dass die Implantation nicht routinemässig und ohne Vorbehalte durchgeführt werden sollte.
Beim Vergleich der beiden Gruppen (Cartiva™ vs. MP1-Arthrodese) zeigen sich gleiche Resultate hinsichtlich Schmerzreduktion (VAS) und auch Funktion («Foot Function Index-Revised» [FFI-R], «Foot and Ankle Ability» [FAAM], SF-36 Health Survey) nach zwei Jahren, was zunächst verwundert, aber eben auch der klinischen Erfahrung entspricht: Der Erhalt der Beweglichkeit führt nicht zu besseren Funktionsergebnissen im Vergleich mit der MP1-Arthrodese im mittelfristigen Verlauf.
Darüber hinaus wird eine nahezu identische Rate an chirurgischen Revisionen von 10% für beide Gruppen beschrieben. Auch wenn die Studie nicht speziell darauf hinweist, so besteht jedoch ein signifikanter Unterschied: In der Cartiva™-Gruppe handelt es sich dabei praktisch ausschliesslich um Explantationen mit der Konsequenz einer sekundären Arthrodese, in der Arthrodese-Gruppe lediglich um die Entfernung des Osteosynthesematerials – einen Eingriff, der minimal invasiv durchgeführt werden kann und höchstwahrscheinlich bei alleiniger Verwendung von Schrauben nicht einmal nötig gewesen wäre.
Die Cartiva™-Prothese muss also in circa 10% der Fälle bereits nach durchschnittlich zwei Jahren explantiert und der Patient mittels MP1-Arthrodese versorgt werden. Auch die übrigen 90% werden mittel- bis langfristig diesem Schicksal verfallen, denn leider ist die Haltbarkeit eines Kunstgelenkes immer noch limitiert. Berücksichtigt man, dass sie auch in puncto Schmerz und Funktionalität keinerlei Vorteile gegenüber der Arthrodese aufweist, zusätzlich aber deutlich höhere Kosten verursacht, so benötigt es wirklich gute Gründe für die Implantation einer solchen Prothese.

Die Arthrodese bleibt somit weiterhin Goldstandard für die Behandlung des fortgeschrittenen Hallux rigidus. Dennoch ist zu befürchten, dass diese chirurgische Technik in den kommenden Jahren zunehmend in den Hintergrund geraten wird – sei es aufgrund der einfachen Technik hinsichtlich Implantation einer PVA-Prothese oder gar aufgrund finanzieller Aspekte. Parallel dazu werden Revisionseingriffe drastisch zunehmen, was nach Arthrodese nur in sehr seltenen Fällen notwendig ist.

Gibt es Indikationen für das neue Kunstgelenk?

Die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes führt zu keinen signifikanten funktionellen Einbussen im Alltag. Dennoch gibt es Patienten, die explizit auf die Beweglichkeit des MP1-Gelenkes angewiesen sind – sei es die passionierte 60-jährige Tango-Tänzerin, die auf ihr Hobby einfach nicht verzichten möchte, oder der Patient mit einer Arthrose oder gar Arthrodese des Interphalangeal-Gelenkes, bei dem die Versteifung des MP1-Gelenkes durchaus zu funktionellen Problemen führen würde.
Die Indikation für die Cartiva™-Prothese muss gut abgewogen werden. Die Resektionsarthroplastik, welche die MP1-Beweglichkeit ebenso erhält, sollte dabei immer als mögliche Alternative in Betracht gezogen werden. Zudem muss der Patient objektiv über die jeweiligen Vorund Nachteile der Operationsverfahren informiert werden.

Literatur: