Thema

Chirurgies de l’avant-pied: techniques ouvertes vs percutanées

Leading Opinions, 14.05.2020

Autor:
Dr méd. Marie Davat
Autor:
Dr méd. Victor Dubois-Ferrière
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur
Hôpitaux Universitaires de Genève
E-mail: victor.dubois-ferriere@hcuge.ch

Orthopädie & Traumatologie

Les pathologies de l’avant-pied représentent un des motifs les plus fréquent de consultations orthopédiques. En cas d’échec du traitement conservateur, certains patients nécessitent une prise en charge chirurgicale. La chirurgie de l’avant-pied a énormément évolué durant ces dernières décennies. Une meilleure connaissance de l’anatomie et de la biomécanique du pied ont permis le développement de procédures mieux ciblées. Néanmoins, le traitement chirurgical des pathologies de l’avant-pied reste une pratique délicate et parfois grevée de complications. Depuis quelques années, on observe l’essor de techniques chirurgicales moins invasives permettant la prise en charge de certaines pathologies qui sont classiquement traitées par des abords plus larges dans les techniques traditionnelles.

Keypoints

  • La littérature actuelle concernant la prise en charge chirurgicale de l’hallux valgus montre des résultats similaires en termes de douleurs et de résultats radiologiques entre les techniques ouvertes et percutanées.
  • Toutefois, le niveau d’évidence est encore faible, avec peu d’études prospectives et une majorité d’études de niveau 4 ou 3.
  • Il semble clair que l’indication à une chirurgie percutanée ne doit pas être posée pour des raisons esthétiques uniquement, mais doit prendre en compte la pathologie traitée, afin de pouvoir garantir au patient un résultat le meilleur possible.
  • Il est primordial de poursuivre un enseignement guidé avant de pratiquer des procédures mini-invasives, notamment un entrainement par cours cadavérique, afin de diminuer le taux de complications.
  • De nouvelles études de cohorte prospectives sont nécessaires pour affirmer l’avantage de la chirurgie percutanée.

Bien que les premières descriptions de procédures mini-invasives remontent à 1945 par Morton Polokoff, la chirurgie percutanée de l’avant-pied s’est réellement développée dans les années 1990. D’abord aux Etats-Unis puis en Europe, elle s’est répandue grâce à l’apparition de groupes de chirurgiens spécialisés dans ces techniques comme le Groupe de Recherche et d’Étude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied et de la Cheville (GRECMIP) bientôt appelé MIFAS (Mini-Invasive Foot and Ankle Society). Le succès grandissant de ces sociétés témoigne le vif intérêt suscité par ces techniques.
La chirurgie percutanée ou mini-invasive se définit par une procédure réalisée par une incision millimétrique à l’aide d’une instrumentation spécifique (Fig. 1). Les gestes sont réalisés sans visualisation directe des structures sous-jacentes et sous contrôle fluoroscopique. Les techniques percutanées s’inscrivent dans une logique de vouloir limiter l’agression chirurgicale et offrir au patient une récupération plus rapide avec moins de douleurs. Cependant, les résultats restent controversés par une évidence scientifique encore trop faible. L’hallux valgus, les déformations des orteils mineurs et l’hallux rigidus en sont les principales indications. Le but de cet article est de faire le point actuel sur ces différentes techniques par rapport aux techniques chirurgicales ouvertes traditionnelles.

Hallux valgus

Depuis l’apparition de la chirurgie mini-invasive du pied, plusieurs procédures ont été décrites pour le traitement de l’hallux valgus. Globalement, elles ont toutes en commun la même approche impliquant la réalisation d’une résection plus ou moins importante de la pseudo-exostose médiale de la tête du 1er métatarsien (exostosectomie), une ostéotomie distale du 1er métatarsien associée ou non à une ostéotomie de fermeture médiale de la base de la 1ère phalange (Akin) ainsi qu’à une libération externe des parties molles. La différence majeure entre les techniques réside notamment dans le type d’ostéotomie réalisée et de sa fixation.
La première génération d’ostéotomie décrite est celle de Reverdin-Isham dans les années 1990.1 Elle consiste en une ostéotomie distale de fermeture médiale du 1er métatarsien, associée à une ostéotomie de la première phalange et une exostosectomie de la tête métatarsienne. Dans une revue récente, cette technique a montré des résultats satisfaisants en termes de douleur mais une augmentation significative de la raideur articulaire.2 Parmi les autres complications, on observe un taux de récurrence de 6 à 60% selon la littérature.3
Une seconde génération d’ostéotomie a été décrite par Bösch. Il s’agit d’une ostéotomie sous-capitale de la tête du premier métatarsien, temporairement fixée par des broches pour une durée de 5 à 6 semaines.5 Ce type de fixation souple a comme désavantage de permettre un déplacement secondaire pouvant conduire à un défaut d’alignement sagittal de la tête métatarsienne avec une incidence rapportée de 55 à 61%.3, 6
En 2016, Vernois et Redfern ont publié une troisième génération de procédure appelée MICA (mini-invasive chevron and Akin).7 Celle-ci se caractérise par la réalisation percutanée d’une ostéotomie en chevron, une fixation de la tête métatarsienne par deux vis et une ostéotomie de fermeture médiale de la 1ère phalange (Fig. 2). Elle permet de remédier à l’absence de fixation des techniques précédentes limitant les risques de déplacements secondaires.7 Avec les années, le nombre de techniques et de variantes a largement augmenté. À l’heure actuelle, aucune technique mini-invasive n’a démontré de supériorité par rapport aux autres mais cette affirmation ne se base que sur des études d’un faible niveau d’évidence.3
Le taux moyen de complication, toutes procédures mini-invasives confondues, est de 11%, incluant 7% de complication majeures (récurrence, non-union, métatarsalgies de transfert, infection profonde) et 4% de mineures (raideur, infection superficielle, retard de cicatrisation, retard de consolidation). Toutefois, il est important de noter que le taux de complications rapporté varie beaucoup, et ce même au sein du même groupe de techniques.
Comparativement, un taux de complications variant entre 10 et 55%8–10 avec des complications similaires est rapporté dans les chirurgies traditionnelles ouvertes. Il existe très peu d’études comparatives entre les chirurgies ouvertes et percutanées. En 2017, une étude comparative prospective entre l’ostéotomie en scarf ou en chevron par voie ouverte et le chevron percutané a mis en évidence des résultats cliniques et radiologiques similaires entre les deux groupes.11 Une nette diminution du taux de complications cutanées se confirme avec les techniques mini-invasives, tandis que le taux de récurrence globale est similaire à celui des techniques ouvertes.3, 11, 12
En résumé, la littérature à disposition sur les techniques mini-invasives de l’hallux valgus met en évidence des résultats cliniques et radiologiques similaires à ceux observés dans les techniques ouvertes. Le taux de complication varie selon les séries, et seule la diminution du taux de complications cutanées semble se confirmer. Toutefois, ces études apportent un faible niveau d’évidence, se basant principalement sur des séries rétrospectives et de taille limitée, nécessitant la réalisation de recherches supplémentaires, incluant notamment des études comparatives, randomisées contrôlées.

Déformation des orteils mineurs

Les orteils en griffe ou en marteau se caractérisent par des déformations plus ou moins rigides des articulations interphalangiennes proximale (IPP), distale ou les deux. Elles peuvent entraîner des gênes lors du chaussage et des risques d’ulcération notamment chez les personnes à risque comme les patients diabétiques. En cas d’échec du traitement conservateur, les techniques ouvertes classiques consistent, dans la plupart des cas, à une arthrodèse IPP. Celle-ci peut être associée à des gestes sur les tissus mous (ténotomies, transferts ou allongement tendineux).
La méthode de fixation la plus utilisée est l’embrochage. Récemment, d’autres types de fixation incluant des vis d’arthrodèse ou autres implants ont vu le jour. Un des principaux problèmes de ces techniques est celui lié aux implants (risque d’infection, de rupture ou nécessité de devoir les enlever).
Les techniques percutanées ont apporté une approche totalement différente.16 La réalisation d’ostéotomies percutanée des phalanges et la section sélective des tendons fléchisseurs et/ou extenseurs permettent de rééquilibrer les forces déformantes agissant sur les orteils et de réduire les déformations. De plus, elles permettent de conserver une certaine mobilité articulaire et d’éviter une fixation. Cependant, la bonne position de l’orteil doit être maintenue en place par un pansement spécifique et nécessite un suivi fréquent par un soignant spécialisé dans ce type de traitement.
Récemment, une étude prospective a comparé les corrections ouvertes (arthrodèses IPP fixées par broches) aux percutanées. Avec un recul d’uniquement 6 mois, les taux de satisfactions sont similaires entre les deux groupes. Le taux de désalignement est également comparable. Par contre, le taux d’infection était significativement plus élevé dans le groupe ouvert (4,2%) par rapport au groupe percutané (0,9%). Enfin, le taux de déplacement secondaire lors du traitement par embrochage était de 5%, nécessitant une ablation précoce du matériel.17
En résumé, les techniques ouvertes ou percutanées ont des résultats équivalents mais, au vu de la diminution du risque d’infection, les techniques percutanées semblent être intéressantes chez des patients diabétiques ou à risque. Là encore, la réalisation d’études randomisées est primordiale afin de confirmer cette tendance.

Hallux rigidus

Dans sa forme débutante, la problématique liée à cette pathologie réside dans la limitation de la mobilité de l’articulation métatarsophalangienne (MTP) de l’hallux liée à l’ostéophytose, en générale dorsale. Dans ce contexte et en l’absence de réponse aux traitements conservateurs, une libération de ces ostéophytes (exostosectomie) par voie ouverte ou percutanée peut être réalisée. Récemment, une étude comparant les voies ouverte et percutanée a montré un taux de complications et de ré-interventions plus élevé par technique mini- invasive.18 Ceci peut s’expliquer par la nature «à l’aveugle» du geste percutané augmentant le risque de lésion cartilagineuse ou d’exostosectomie incomplète.
En cas d’atteinte sévère du cartilage articulaire, le traitement de choix de l’hallux rigidus est l’arthrodèse MTP. La technique ouverte, notamment en cas de fixation par plaque, présente un risque de déhiscence cicatricielle, de gêne en regard du matériel pouvant conduire à une ré-intervention, voire de pseudarthrose. Les enjeux principaux de cette chirurgie sont le positionnement de l’arthrodèse et la préparation des surfaces articulaires, afin de permettre une fusion optimale.
La chirurgie percutanée permet de réaliser ce geste par trois incisions millimétriques. Après résection des ostéophytes, la préparation de l’arthrodèse se fait par avivement à la fraise des surfaces articulaires métatarsienne et phalangienne, en deux plans parallèles. La fixation est obtenue par deux vis canulées en croix, assurant la compression et la stabilité au niveau de l’arthrodèse.19 Aucune étude comparative entre l’arthrodèse MTP ouverte et percutanée n’est actuellement disponible. Au long terme, un taux de non-union de 5% est rapporté dans les techniques percutanées,20 alors que celui-ci atteint 14% dans la technique ouverte.21

Discussion

L’intérêt attendu des procédures miniinvasives est la réduction des complications post-opératoires, notamment celles liées aux cicatrices, et une reprise plus rapide des activités professionnelles. La plupart des études actuelles montrent des résultats cliniques et radiologiques similaires entre la chirurgie ouverte et percutanée et semblent confirmer la diminution du taux de complications cutanées. Aucune donnée n’est disponible sur la reprise des activités après la chirurgie. Les études à disposition se basent sur des cohortes prospectives, de petite taille, et la réalisation de futures études de plus haut niveau d’évidence, notamment d’études randomisées contrôlées, est nécessaire afin de confirmer ces tendances.
Un des avantages de la chirurgie percutanée reste la diminution de la durée opératoire mais la nécessité de contrôles fluoroscopiques répétés augmente fortement la dose d’irradiation pendant la procédure.10
Les risques couramment mis en avant lors des procédures percutanées sont ceux de lésions neuro-vasculaires et de lésions thermiques liées à l’utilisation des fraises.22 Plusieurs études ont mis en avant la nécessité d’utiliser des fraises à une vitesse contrôlée, la vitesse étant le seul paramètre ayant une influence sur la température mesurée au niveau de l’os au cours de la procédure. La taille de la fraise utilisée et la variabilité de l’épaisseur du cortex inter-individus ne semble pas influer sur la température atteinte en cours de procédure.
L’irrigation continue en cours de chirurgie permet également une diminution du risque de lésion thermique et une meilleure guérison osseuse. Toutefois, les études réalisées se basent uniquement sur des modèles de simulation cadavérique, et aucun lien n’a été établi entre la température atteinte pendant la chirurgie et les résultats cliniques. Certains auteurs suggèrent d’opérer sans garrot, bénéficiant ainsi d’un flux sanguin continu permettant de réduire la température atteinte en cours de chirurgie.

Enfin, un des points importants à relever est la courbe d’apprentissage de la chirurgie mini- invasive. Les techniques percutanées se basent sur la réalisation de gestes osseux ou tendineux sans contrôle visuel direct, nécessitant de facto une connaissance précise des structures anatomiques à risque, et des techniques opératoires ouvertes dont découlent ces procédures.
Dans une étude prospective de 2017 concernant 120 patients opérés selon la technique du chevron mini-invasif, Jowett confirme l’importance de cette courbe d’apprentissage. Il rapporte ainsi, sur les 60 premiers patients opérés, un taux de complications de 26%, celui-ci diminuant à 16% pour les 60 derniers patients.23 Dans sa revue systématique de 2018, Malagelada évoque un taux de complication variable selon les études après cure d’hallux valgus par techniques mini-invasives, avec une moyenne de 11%.3 Cette variabilité du taux de complications souligne l’importance de la pratique de techniques percutanées dans des centres spécialisés, le taux de complication étant directement relié à l’expertise du centre chirurgical dans ces procédures. Ces données confirment la nécessité de suivre une formation avant de réaliser de telles procédures.
La chirurgie percutanée du pied a montré un développement important ces dernières années. Elle est devenue une option de plus en plus valable dans la prise en charge de la plupart des pathologies de l’avant-pied, avec des résultats souvent similaires à la chirurgie ouverte et offre donc au chirurgien un outil de plus dans son armentarium chirurgical.

Literatur: