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Multiple Sklerose: Was ist beim Impfen zu beachten?
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<p class="article-intro">Multiple Sklerose ist eine Autoimmunerkrankung, die weltweit 2,5 Millionen Menschen betrifft, in Österreich ca. 13 000. Die Auswahl an Therapieoptionen ist groß und umfasst immunmodulierende und immunsupprimierende Wirkstoffe. Besonders Letztere werfen eine Vielzahl an Fragen auf, wenn über Schutzimpfungen für MS-Patienten gesprochen wird.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Wenn möglich VOR Beginn der Therapie (auch wenn noch gar keine geplant ist) fehlende Impfungen nachholen</li> <li>Impfungen mit Totimpfstoffen sind bei immunmodulierenden Therapien gut wirksam bzw. bei immunsupprimierenden Therapien eingeschränkt wirksam. Titerkontrollen!</li> <li>Impfungen mit Lebendimpfstoffen sind bei immunmodulierenden/ immunsupprimierenden Therapien NICHT empfohlen bzw. Nutzen-Risiko-Abwägung.</li> <li>Ist eine Therapieumstellung erforderlich: Pausieren der Medikation in ausreichendem Ausmaß</li> <li>Erneuter Therapiebeginn vier bis sechs Wochen nach der Impfung</li> </ul> </div> <p>Warum ist das Impfen gerade bei MSPatienten ein wichtiges Thema? Zum einen ist zu bedenken, dass Infektionskrankheiten bei MS-Patienten Schübe auslösen können. Schübe können wiederum zu einer bleibenden neurologischen Behinderung führen. Es ist also von grundlegender Bedeutung, das Risiko für Infektionen vor dem Hintergrund einer MS zu minimieren. Zum anderen werden bei vielen MS-Patienten Therapeutika mit immunsupprimierender Wirkung eingesetzt, die ein höheres Risiko für schwere Verläufe von Infektionskrankheiten mit sich bringen.<br /> Zum Thema Impfen bei MS sind kürzlich in mehreren Ländern Guidelines erschienen.<sup>1–3</sup> „Dass das Thema recht komplex ist, erkennt man daran, dass zwischen den Autoren der einzelnen Guidelines nicht in allen Belangen Einigkeit herrscht. Als Neurologen müssen wir hier im Einzelfall immer das Für und Wider abwägen“, so Prof. Barbara Kornek, Medizinische Universität Wien. Im Wesentlichen müssen auf folgende Fragen Antworten gefunden werden: Können Impfungen Schübe auslösen? Sind die Wirkstoffe sicher? Sind sie auch wirksam? Welche Abhängigkeiten gibt es von der jeweiligen immunsupprimierenden Therapie?</p> <h2>Können Impfungen das MS-Risiko erhöhen?</h2> <p>Ob Impfungen MS auslösen können, ist basierend auf der aktuellen Studienlage klar mit Nein zu beantworten. Zahlreiche Klasse-II- und -III-Studien zeigen, dass nach den gängigen Impfungen kein erhöhtes Risiko, an MS zu erkranken, besteht. Daten gibt es hier zu Hepatitis B, humanem Papillomavirus, Influenza, Masern-Mumps-Röteln und DTPP.<sup>5</sup></p> <h2>Erhöhen Impfungen das Schubrisiko?</h2> <p>Zur Frage, ob Impfungen bei MS-Patienten Schübe auslösen können, ist die Sachlage etwas komplexer. Die Verfasser der amerikanischen und der französischen Guidelines kommen hier zu unterschiedlichen Auffassungen. Während die amerikanischen Experten aufgrund der unzureichenden Datenlage ein erhöhtes Risiko weder unterstützen noch verwerfen, findet die französische Gruppe klarere Worte.<sup>1</sup> Sie schlussfolgert, dass bei Influenza kein erhöhtes Schubrisiko besteht, ebenso nicht bei der BCG-Impfung. Bei der Immunisierung gegen Gelbfieber (hierbei wird ein Lebendimpfstoff eingesetzt), ist allerdings Vorsicht geboten. Man hat in einer kleinen, aber methodisch guten Studie nachgewiesen, dass das Risiko, dass im Anschluss an diese Impfung ein Schub auftreten kann, etwas erhöht ist.<sup>2</sup></p> <h2>Impfen unter Schubtherapie</h2> <p>Bei akuten neurologischen Symptomen wird Methylprednisolon 1 g/d i. v. über 5 Tage bzw. 2 g/d i. v. über 5 Tage verabreicht. Tritt keine Symptomverbesserung ein, kann man mit einer höheren Dosis (>20 mg/d für zwei Wochen) anschließen. „Das entspricht einer mittelgradigen Immunsuppression. Deshalb muss man, wenn man eine Impfung geben möchte, einen Abstand von zwei Wochen nach Ende der Kortisontherapie bei Totimpfstoffen und vier Wochen nach Ende der Kortisontherapie bei Lebendimpfstoffen einhalten“, empfiehlt Kornek.</p> <h2>Impfen unter immunmodulierenden und immunsuppressiven Therapien</h2> <p>In Bezug auf Impfungen wird bei den medikamentösen MS-Therapien zwischen immunmodulierenden und immunsupprimierenden Wirkstoffen und zwischen Totund Lebendimpfstoffen unterschieden. „Wenn MS neu diagnostiziert wird, ist es grundsätzlich ratsam, den Impfstatus bei Diagnosestellung beziehungsweise vor Beginn einer IMIS-Therapie zu erheben. MS tritt besonders häufig bei jungen Erwachsenen auf, da ist es nicht selbstverständlich, dass alle Impfungen durchgeführt wurden“, gibt Kornek zu bedenken.<br /> Des Weiteren wird empfohlen, bei der Planung einer immunmodulierenden oder immunsupprimierenden Therapie fehlende Impfungen nachzuholen bzw. aufzufrischen.<sup>1, 2</sup> Im Zuge dieser Planung muss geklärt werden: Welche Impfungen werden benötigt? Unter welchen Medikamenten kann ich impfen? Welcher zeitliche Abstand zum Beginn der neuen Therapie muss eingehalten werden?</p> <h2>Wirksamkeit von Impfungen unter einer MS-Therapie<sup>2</sup></h2> <p><strong>Immunmodulierende Therapien</strong><br /> Unter Interferontherapien sind die gängigen Impfstoffe (Influenza, Meningokokken, Pneumokokken und Diphterie/Tetanus) gut wirksam, die Impfantwort wird durch das MS-Medikament nicht herabgesetzt. Zu Glatirameracetat (GA) ist die Datenlage weniger umfangreich. Es ist jedoch anzunehmen, dass auch unter GA diese Impfungen wirksam sind. Eine einzige kleinere Studie zeigt, dass der Influenza-Impfschutz bei Patienten, die GA nehmen, herabgesetzt sein kann. Bei Patienten unter Dimethylfumarat zeigte sich eine Impfantwort, die vergleichbar war mit Patienten unter Interferonen (für Meningokokken-, Pneumokokken- und Diphterie/Tetanus-Impfung).</p> <p><strong>Immunsupprimierende Therapien</strong><br /> Schwieriger wird es bei den monoklonalen Antikörpern mit immunsupprimierender Wirkung (Natalizumab, Ocrelizumab). „Hier kann man zusammenfassend sagen, dass, soweit untersucht, Impfungen in geringerem Maße wirksam sind, als wenn man keine MS-Therapie gibt oder unter Interferontherapie,“ erklärte Kornek. Für Alemtuzumab und Rituximab liegen keine ausreichenden Daten vor. Ähnliches gilt für die oralen Substanzen, die im Rahmen der MS eingesetzt werden. Auch hier ist die Wirkung der Impfungen mit großer Wahrscheinlichkeit herabgesetzt (Teriflunomid, Fingolimod) oder die Datenlage ist nicht ausreichend (Cladribin).</p> <h2>Impfempfehlungen</h2> <p>Welche Impfungen sollen bei MS-Patienten durchgeführt werden? Die Datenlage zu Impfungen unter MS-Medikation ist noch nicht sehr umfangreich und kaum in den Fachinformationen verankert. Daher haben FDA und EMA diesbezüglich noch nicht viele Empfehlungen aufgenommen.<sup>3</sup> Wichtig in Anbetracht der bereits aufgetretenen Fälle ist, dass vor Therapiebeginn mit den Substanzen Cladribin, Fingolimod, Alemtuzumab und Ocrelizumab der Varizellen-Zoster-Virus-Status geprüft werden muss. Liegt keine Immunität vor, muss eine entsprechende VZV-Impfung nachgeholt werden.<br /> „Wir halten uns hier an die Vorschläge des Expertenstatements<sup>4</sup> und versuchen möglichst vor Umstellung auf eine immunsuppressive Therapie die notwendigen Impfungen gemäß dem österreichischen Impfplan durchzuführen, sofern es die Krankheitsaktivität erlaubt“, erklärt Kornek.</p> <p>Inaktivierte Impfstoffe sollen spätestens zwei Wochen vor Therapiebeginn gegeben werden. Diese sind:</p> <ul> <li>Di/Tet/Pert/Polio</li> <li>Hepatitits A/B</li> <li>Influenza (jährlich)</li> <li>FSME</li> <li>Pneumokokken</li> <li>Meningokokken</li> <li>Hib</li> <li>HPV</li> </ul> <p>Lebendimpfstoffe sollen spätestens vier Wochen vor Therapiebeginn gegeben werden.</p> <ul> <li>MMR (Kontrolle oder Impfen)</li> <li>Varizellen, ggf. Herpes zoster</li> <li>LAIV (bei Kindern und Jugendlichen von 2 bis 18 Jahren)</li> </ul> <p>Eine Impfung mit einem Lebendimpfstoff unter einer immunsuppressiven Therapie wird generell nicht empfohlen. Man kann aber, wenn notwendig und wenn man den notwendigen zeitlichen Abstand einhält, letztendlich auch diese Impfungen durchführen. Wichtig ist, einen entsprechend langen Abstand zwischen dem Absetzen der Therapie und der Impfung einzuhalten. Dieser reicht von einem Monat bei Interferonpräparaten bis zu zwölf Monaten bei supprimierenden Antikörpern oder unter Umständen noch länger bei einem Lebendimpfstoff. Aus diesem Grund ist es ratsam, den Impfstatus bereits vor Beginn der immunsuppressiven Therapie zu prüfen und zu ergänzen.</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: Österreichischer Impftag, „Impfen – Alltags- und Ausnahmesituationen“, 18. Jänner 2020, Wien</p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Farez MF et al.: Practice guideline update summary: vaccine- prefentable infections and immunization in multiple sclerosis. Neurology 2019; 93(13): 584-594 <strong>2</strong> Lebrun C et al.: Immunization and Multiple Sclerosis: Recommendations from the French Multiple Sclerosis Society. Review Mult Scler Relat Disord 2019; 31: 173-88 <strong>3</strong> Zrzavy T et al.: Vaccination in multiple sclerosis: friend or foe? Front Immunol 2019; 10: 1883 <strong>4</strong> Wiedermann U et al.: Impfungen bei Immundefekten/Immunsuppression – Expertenstatement und Empfehlungen. Wien Klin Wochenschr 2016; 128: 337-76</p>
</div>
</p>
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