Fachthema

Update des ADA/EASD-Konsensus zum Management der Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetes

Der Paradigmenwechsel ist vollzogen

Jatros, 16.04.2020

Autor:
Univ.-Prof. Dr. Thomas C. Wascher
Fachbereich Diabetes
1. Medizinische Abteilung
Hanusch-Krankenhaus, Wien
E-Mail: thomas.wascher@oegk.at

Diabetologie & Endokrinologie | Kardiologie & Gefäßmedizin

Zusammenfassend gesehen positioniert der aktuelle ADA/EASDKonsensus1 zum Management der Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetes erstmals antidiabetische Substanzen – unabhängig vom HbA1c – als vaskulär und renal protektive Therapien.

Keypoints

  • Metformin bildet für Patienten mit Diabetes das Rückgrat der Therapie, entweder als Monotherapie oder in Kombinationen.
  • In weiterer Folge soll ein SGLT2-Hemmer oder GLP-1-RA mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Benefit zum Einsatz kommen.
  • Liegt der Patient unter dem HbA1c-Zielwert, so soll durch Anpassen der Therapie das Risiko für Hypoglykämien reduziert werden.
  • Bei Therapieeskalation sollte ein bereits mit einem SGLT2-Hemmer behandelter Patient einen GLP-1-RA zusätzlich erhalten und umgekehrt.

Antidiabetische Therapie historisch gesehen

Die Therapie des Typ-2-Diabetes mit dem Ziel, mikrovaskuläre und makrovaskuläre Komplikationen zu vermeiden, lässt sich historisch in mehreren Phasen sehen. Der primär vorherrschende glukozentrische Zugang wurde natürlich durch die UKPDS-Studie2, 3 – die eigentlich auch die Existenz eines „Glukosegedächtnisses“ deutlich belegte – wissenschaftlich untermauert und bekräftigt. Mit STENO-24 gelang es in weiterer Folge, überzeugende Evidenz für das multifaktorielle Risikomanagement, insbesondere zur Vermeidung makrovaskulärer, auf Atherosklerose basierender Komplikationen, zu erbringen. Teil dieser multifaktoriellen Intervention war natürlich auch das Verbessern der Blutzuckerkontrolle. Das Langzeit-Follow-up dieser Studie belegt, dass durch multifaktorielles Risikomanagement das mittlere Überleben von Menschen mit Typ-2-Diabetes um rund 8 Jahre verlängert werden kann.
Im Rahmen der kardiovaskulären Sicherheitsstudien, welche von der FDA für neue Antidiabetika gefordert wurden, konnte dann beginnend mit EMPA-REG5 und LEADER6 für Substanzen aus der Gruppe der SGLT2-Hemmer und der GLP-1-Rezeptoragonisten eine Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE: „major atherosclerotic cardiovascular events“) wie kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt oder nicht tödlicher Schlaganfall belegt werden. In diesen beiden Studien fand sich sogar eine Reduktion der Gesamtmortalität, welche, so wie auch die Reduktion anderer Endpunkte, unabhängig vom HbA1c war. Damit begann eigentlich die Phase der substanzspezifischen Prävention hinsichtlich des Einsatzes antidiabetischer Substanzen. In mehreren Schritten fand die dazu wachsende Evidenz Einzug in Behandlungsleitlinien weltweit. In der aktuellen Version des konsensuell von der amerikanischen (ADA) und europäischen (EASD) Diabetesgesellschaft veröffentlichten Updates wurde nun der sich abzeichnende therapeutische Paradigmenwechsel vollzogen.1

Das aktuelle Update zur antihyperglykämischen Therapie

Erstmals wird in diesem Konsensus der Einsatz von SGLT2-Hemmern und GLP-1-RAs bei speziellen Patientenpopulationen unabhängig vom HbA1c unterstützt und gefordert. Das sind:

  • Personen mit Hinweisen auf ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen: Alter >55 Jahre und entweder Linksventrikelhypertrophie oder eine nachgewiesene Stenose >50% in einem arteriellen Gefäßgebiet
  • Personen mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung: Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall, Revaskularisation, Bypass, koronarer Ischämienachweis
  • Personen mit chronischer Nierenerkrankung: eGFR 30–60 ml/min oder Albumin/Kreatinin-Ratio >30 mg/g im Spontanharn – besonders, wenn >300 mg/g
  • Patienten mit manifester Herzinsuffizienz: mit erhaltener, aber besonders mit reduzierter Linksventrikelfunktion

Persönlicher Kommentar:
Über die klinisch-praktische Sinnhaftigkeit mancher dieser Definitionen – wie z. B. Alter & LVH als Definition eines hohen Risikos – kann sicherlich kontroversiell diskutiert werden. Trotzdem werden hier erstmals Patientenpopulationen definiert, für die das Paradigma außer Kraft gesetzt wird, dass der Einsatz antidiabetischer Substanzen ausschließlich dem Erreichen eines HbA1c-Zieles dient.
Die Abbildung 1 zeigt den Behandlungsalgorithmus für diese Populationen.

Nach wie vor ist und bleibt Metformin für diese Patienten das Rückgrat der Therapie – egal ob als Monotherapie oder in Kombinationen. Allerdings soll in weiterer Folge ein SGLT2-Hemmer oder GLP-1-RA mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Benefit zum Einsatz kommen (Abb. 1). Dieser Einsatz ist unabhängig vom Ausgangs-HbA1c oder dem individualisierten HbA1c-Ziel. Sollte der Patient bereits eine antihyperglykämische Kombinationstherapie haben und sich unter dem HbA1c-Zielwert befinden, so soll eventuell eine andere antihyperglykämische Therapie reduziert oder ersetzt werden, um das Risiko für Hypoglykämien zu reduzieren.
Der in der Folge dargestellte differenzielle Entscheidungsbaum mit Überlegungen zur Wahl der Substanzklasse hat sich hingegen praktisch nicht geändert. Nach wie vor sollte bei diesen Patientengruppen – jetzt allerdings in Abhängigkeit vom individuellen HbA1c-Ziel – wenn notwendig präferenziell die andere protektive Substanzklasse zum Einsatz kommen. Das bedeutet, dass bereits mit einem SGLT2-Hemmer behandelte Patienten einen GLP-1-RA zusätzlich erhalten und umgekehrt.
Auch wenn die aktuellen Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft zur antihyperglykämischen Therapie bei Typ-2-Diabetes bereits aus dem Jahr 2019 stammen,7 ist der aktuelle ADA/EASDKonsensus inhaltlich in dieser österreichischen Leitlinie weitgehend abgebildet. Einerseits wird in dieser Leitlinie ein HbA1c-gesteuerter genereller Behandlungsalgorithmus definiert, andererseits auch ein vom HbA1c unabhängiger Algorithmus im Hinblick auf das Vorliegen spezieller Vorerkrankungen (Abb. 2, Tab. 1 und Abb. 3).

Konkrete klinische Konsequenzen

Die klinischen Konsequenzen aus dem neuen Konsensus können anhand einiger Beispiele aufgezeigt werden:

Fall 1 und Vorgangsweise:
68-jährige Frau, Z. n. STEMI, HFrEF, DM-2, BMI 29 kg/m2, HbA1c 6,8%, Metformin-Monotherapie
Therapieerweiterung: SGLT2-Hemmer, allerdings derzeit nicht durch die Erstattungsregel erfasst

Fall 2 und Vorgangsweise:
72-jähriger Mann, multilokuläre Atherosklerose, BMI 34 kg/m2, DM-2, HbA1c 8,7%, Metformin und SGLT2-Hemmer in der Vortherapie
Therapieerweiterung: getriggert durch das HbA1c GLP-1-RA

Fall 3 und Vorgangsweise:
65-jähriger Mann, DM-2, HbA1c 6,2%, BMI 28 kg/m2, CKD G3aA2 (eGFR 56 ml/ min, Harnalbumin 65 mg/g Kreatinin), PAVK mit Z. n. mult. Stentimplantationen, keine medikamentöse antidiabetische Vortherapie
Therapieeinleitung: SGLT2-Hemmer (off-label, GFR!) gemeinsam mit Metformin – wenn vertragen, in reduzierter Dosis, allerdings derzeit nicht durch die Erstattungsregel erfasst

Fall 4 und Vorgangsweise:
75-jährige Frau, DM-2, HbA1c 8,1%, Z. n. Carotis TEA, BMI 31 kg/m2, Vortherapie mit Metformin und DPP-4-Hemmer
Therapieerweiterung: SGLT2-Hemmer zusätzlich oder GLP-1-RA anstelle des DPP-4-Hemmers

Der ADA/EASD-Konsensus im Licht der derzeitigen Zulassung und Erstattung

Wichtig ist sicherlich in diesem Zusammenhang der Hinweis darauf, dass der Einsatz von SGLT2-Hemmern im Sinne eines Einleitens der Therapie bei Patienten mit einer eGFR von unter 60 ml/min – also einer CKD im Stadium G3 – nicht der aktuellen Zulassung der Substanzen entspricht und daher einen „off-label use“ darstellt. Das wäre im Hinblick auf die Aufklärung und das Einverständnis des Patienten jedenfalls zu dokumentieren.
Bezüglich der Erstattbarkeit der SGLT2-Hemmer gilt, dass diese Second Line nach Metformin und bei einem HbA1c >7,0% gemäß dem aktuellen Erstattungskodex erstattet werden. Wenn – im Sinne einer medizinisch sinnvollen leitlinienkonformen Therapie – davon bei der Verordnung abgewichen wird (s. Beispiele), so muss zwingend eine Einzelfallbewilligung vorab erwirkt werden. Dies gilt sinngemäß natürlich auch, wenn die Erstattungskriterien für die Verordnung von GLP-1-RA verlassen werden.
Zusammenfassend positioniert der aktuelle ADA/EASD-Konsensus zum Management der Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetes erstmals antidiabetische Substanzen – unabhängig vom HbA1c – als vaskulär und renal protektive Therapien.

Literatur: