Fachthema

Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC)

Ausreichend Diskussionsbedarf

Leading Opinions, 02.04.2020

Autor:
PD Dr. med. Aurelius Omlin
Leitender Arzt
Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie
Kantonsspital St. Gallen
E-Mail: aurelius.omlin@kssg.ch
Interview geführt von:
Jasmin Gerstmayr, MSc

Onkologie | Urologie & Andrologie

Alle zwei Jahre findet die Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) in der Schweiz statt, bei welcher das optimale klinische Management von Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom besprochen wird. Zu bestimmten Fragestellungen wird am Ende des Meetings von einem Panel renommierter Experten abgestimmt und die dabei gezogenen Schlüsse in Form eines Konsensus-Papers veröffentlicht. PD Dr. med. Aurelius Omlin, Leitender Arzt am Kantonsspital St. Gallen, initiierte 2015 gemeinsam mit Prof. Dr. med. Silke Gilllessen vom Oncology Institute of Southern Switzerland die APCCC und ist Teil des Panels. Hier verrät er uns, über welche aktuellen Herausforderungen letztes Jahr die intensivsten Diskussionen geführt wurden.

Das letzte APCCC-Konsensus-Paper wurde ja vor zwei Jahren veröffentlicht. Was sind Ihrer Meinung nach die entscheidendsten Änderungen im Vergleich zu 2017?
A. Omlin: Die rasantesten Entwicklungen gab es sicher beim jetzt neu als «hormonsensitives Prostatakarzinom» (HSPC) bezeichneten kastrationsnaiven Prostatakarzinom (CNPC), mit neuen Studiendaten zu Enzalutamid, Apalutamid und der Radiotherapie.
Beim nicht metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (CRPC) stehen nun drei neue therapeutische Optionen zur Verfügung, und zwar Darolutamid, Enzalutamid und Apalutamid. Beim metastasierten CRPC stand die Diskussion über molekulare Marker im Mittelpunkt, mit dem Wissen, dass am diesjährigen Kongress der European Society of Medical Oncology (ESMO) schon bald neue Daten gezeigt werden.
Die Immuntherapie spielt in der Therapie des Prostatakarzinoms nach wie vor keine grosse Rolle, nur zwei bis drei Prozent aller Fälle weisen eine Mikrosatelliteninstabilität (MSI) auf. Dementsprechend handelte es sich auch nur um ein Randthema an der APCCC. Meiner Meinung nach wird sich das aber rasch ändern, da aktuell einige Studien dazu durchgeführt werden. 2021 werden wir sicherlich um einiges mehr an Daten haben, um darüber zu sprechen.

Die molekulare Charakterisierung des Prostatakarzinoms war sowohl 2019 als auch 2017 ein hochaktuelles Thema. Weshalb bestand ein derart grosser Diskussionsbedarf?
A. Omlin: Eine Konsensfindung war in mehreren wichtigen Fragen erforderlich: Wann soll eine molekulare Testung stattfinden? Auf welche Marker soll getestet werden? Welche Therapien resultieren aus den unterschiedlichen Ergebnissen? Kann alternativ zu Olaparib, wenn zu diesem kein Zugang gegeben ist, ein Platin-Derivat eingesetzt werden?
Wenn entsprechende Mutationen gefunden werden, braucht es eine humangenetische Beratung und gegebenenfalls eine genetische Abklärung. Generell stimmte ein Grossteil der anwesenden Experten dafür, ein möglichst breites Panel an molekularen Markern zu untersuchen. Über den richtigen Zeitpunkt der Testung herrschte Uneinigkeit: Einige wenige befürworten die Testung bereits im lokalen Stadium, während die meisten das metastasierte Stadium abwarten würden.
Die Klärung der Kostenfrage ist ebenfalls von Bedeutung. Ergibt es überhaupt Sinn, zu einem bestimmten Zeitpunkt eine Testung zu machen? Die amerikanischen Guidelines empfehlen die Testung aller Patienten mit Metastasierungen, es ist jedoch meines Erachtens noch nicht klar, ob das auch bei uns sinnvoll und machbar ist.
Es gibt also viele Fragen und ausreichend Diskussionsbedarf, denn bezüglich der molekularen Testung befindet sich gerade einiges im Umbruch. Dies wird auch 2021 sicher wieder ein spannendes Thema werden.

Welche Therapiesequenz schlägt das Experten-Panel beim metastasierten CRPC vor? Derzeit gibt es ja besonders in der Zweitlinie eine Reihe verschiedener Wirkstoffkombinationen.
A. Omlin: Dieses Jahr wurden keine direkten Sequenzfragen behandelt, was daran liegt, dass es in dieser Hinsicht noch keine neuen Daten gibt. Welche Wirkstoffe in der zweiten und dritten Linie zum Einsatz kommen, ist hoch patientenspezifisch und natürlich auch abhängig davon, welche Therapie in der Erstlinie gewählt worden ist. Es gibt also keinen Goldstandard mehr. Es wurde aber über die Wichtigkeit und den idealen Einsatzzeitpunkt von Radium-223 und Cabazitaxel in der Therapiesequenz diskutiert.

Welche Punkte wurden hinsichtlich der Therapie des nicht metastasierten CRPC besprochen?
A. Omlin: An den letzten zwei Konferenzen konnte noch nicht über Medikamente diskutiert werden, die Patienten mit nicht metastasiertem CRPC tatsächlich einen relevanten Überlebensvorteil verschaffen. Dieses Jahr aber standen die Wirkstoffe Apalutamid, Darolutamid und Enzalutamid im Mittelpunkt, welche in entsprechenden Studien das metastasenfreie Überleben der Betroffenen verlängern konnten. Es gibt also durchaus neue therapeutische Optionen. Diskussionsbedarf besteht nun hinsichtlich des idealen Einsatzzeitpunktes ebendieser. Wie gestaltet sich die PSA(prostataspezifisches Antigen)-Dynamik? Wie ist der Allgemeinzustand des Patienten? Welche Vorgeschichte hat er? Möchte er bereits eine aktive Therapie, oder kann er vielleicht auch damit umgehen, dass vorerst nur eine regelmässige Kontrolle des PSA-Wertes erfolgt? Diese Fragen können und sollen idealerweise von einem Tumorboard besprochen werden.
Zusätzlich gab es Diskussionsbedarf hinsichtlich des Einsatzes moderner bildgebender Methoden wie der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) und der Magnetresonanztomografie (MRI): Welche Bilder sollen zu welchem Zeitpunkt aufgenommen werden?

Ein wichtiger Diskussionspunkt waren ja auch die Nebenwirkungen während der Hormonbehandlungen.
A. Omlin: Ja, es gab einige Vorträge, die sich mit den Nebenwirkungen hormoneller Therapien, wie Hitzewallungen und kognitiven Einschränkungen, beschäftigt haben. Es gibt verschiedene hormonelle Präparate, auch pflanzlichen Ursprungs, sowie Antidepressiva, allerdings fehlt noch ein entsprechender Standard. Bei störenden Hitzewallungen wurden medikamentöse Optionen, aber auch Ansätze aus der Integrativmedizin (Akupunktur) besprochen.
Bei der hormontherapiebedingten Fatigue gab es einen Konsens, dass regelmässiges Kraft- und Ausdauertraining empfohlen werden soll.
Wichtig ist, dass die Möglichkeiten, die es bereits gibt, mit den Patienten ausgiebig besprochen werden und die volle Bandbreite potenzieller Therapien ausgeschöpft wird.

Ein spannendes Thema war das Problem der Patientenheterogenität in Alter und Ethnizität in der Auswertung klinischer Studien.
A. Omlin: Durchaus, aber man kam zu keinem konkreten Schluss. Hervorgehoben wurde nur, dass ältere Patienten und Patienten aller Ethnien ausser der weissen/kaukasischen häufig unterrepräsentiert sind.
Es gibt natürlich zahlreiche Faktoren, welche in diese Thematik hineinspielen: Ist ein ausreichender Zugang zu Medikamenten gegeben bzw. wie steht es mit dem Versicherungsstatus? Gibt es bestimmte genomische Varianten einzelner Bevölkerungsgruppen, die Einfluss auf die Wirksamkeit der Therapie ausüben?
Bei asiatischen Patienten war die geringere Verträglichkeit der Chemotherapie mit Docetaxel Thema. In Asien wird Docetaxel mehrheitlich in einer geringeren Dosis gestartet.

Wie ist derzeit die optimale Vorgehensweise beim Auftreten von Knochenmetastasen?
A. Omlin: Zu diesem Thema gab es bereits 2015 und 2017 viele Fragen, und so auch letztes Jahr. Wir haben zum Beispiel wieder über die ERA-223-Studie gesprochen, bei welcher die Kombination aus Radium-223 plus Abirateron eingesetzt wurde und mit einer erhöhten Rate an vor allem osteoporotischen Frakturen assoziiert war. Ebenso wurde diskutiert, ob und wann eine Messung der Knochendichte erfolgen bzw. ein Risikorechner eingesetzt werden sollte, um das Risiko zu ermitteln, eine relevante Fraktur zu erleiden.
Bezüglich des Einsatzes osteoprotektiver Medikamente beim CRPC war das Experten-Panel 2017 noch um einiges zurückhaltender. Die Empfehlungen von der APCCC 2019 sind nun wieder für den proaktiven Einsatz von Denosumab oder Zoledronsäure.

Welche Neuerungen gibt es in der Therapie des neu diagnostizierten HSPC?
A. Omlin: Beim HSPC gab es wahrscheinlich die meisten Änderungen. Wie bereits erwähnt wurde beschlossen, das kastrationsnaive Prostatakarzinom von nun an als «hormonsensitives» Prostatakarzinom zu bezeichnen; und neue Studiendaten zu Enzalutamid und Apalutamid wurden besprochen. Deren Einsatz hängt stark von der individuellen Situation des Patienten ab. Es gibt natürlich auch die Option der Anwendung von Docetaxel oder Abirateron/Prednison in dieser Situation.
Einen eindeutigen Konsens gab es beim Einsatz der Radiotherapie in der metastasierten Situation. In der STAMPEDE-Studie konnte in der grossen Subgruppe der Patienten mit einer «Low volume»-Erkrankung ein relativ deutlicher Vorteil im Gesamtüberleben bei entsprechender Radiotherapie gezeigt werden. Dies spiegelte sich in einer klaren Entscheidung des Panels wider: pro Radiotherapie bei Patienten mit geringer Tumorlast.

Welcher Diskussionspunkt lag Ihnen besonders am Herzen und warum?
A. Omlin: Meines Erachtens ist das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom einer der wichtigsten Punkte, die besprochen wurden. Es gibt keine wirkliche Einigkeit bezüglich der optimalen Therapie und auch noch keinen Standard, darum ist ein reger Austausch unter Fachleuten von besonderer Bedeutung. Es bestehen noch viele Unsicherheiten ob der geeigneten Strategie, aber meiner Meinung nach auch ein grosses Potenzial, die Patienten zu heilen, sei es nun mit operativer, Radio- oder hormoneller Therapie, bzw. mit einer Kombination dieser Methoden. Die moderne Bildgebung wird natürlich eine grosse Rolle spielen und möglicherweise auch Wirkstoffe wie Abirateron und Docetaxel. Es wird sicher noch einige Neuerungen geben, besonders in Anbetracht der Dringlichkeit, mit welcher momentan auf diesem Feld geforscht wird.

Literatur: