Fachthema

Rasche und sichere Triage bei Verdacht auf Myokardinfarkt

Real-World-Daten bestätigen Sicherheit des 0/1-h-Algorithmus

Leading Opinions, 05.03.2020

Autor:
Dr. med. Raphael Twerenbold
E-Mail: raphael.twerenbold@usb.ch
Autor:
Prof. Dr. med. Christian Müller
Klinik für Kardiologie und
Cardiovascular Research Institute Basel (CRIB)
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4, 4031 Basel

Kardiologie & Gefäßmedizin | Allgemeine Innere Medizin

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfiehlt den 0/1-Stunden-Algorithmus zur raschen Troponin-basierten Triage von Patienten mit Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt. Bisher basierte dieser auf Daten aus Studienbedingungen, Real-World-Daten aus der klinischen Routineanwendung fehlten. Aktuelle Daten aus der Schweiz und Argentinien konnten nun eine ausgezeichnete Effizienz und Sicherheit auch in der Routineanwendung dokumentieren.

Keypoints

  • Der 0/1-Stunden-Algorithmus basiert auf der zweifachen Messung des hochsensitiven Troponins zum Zeitpunkt des Eintritts in die Notfallstation sowie nach einer Stunde.
  • Die routinemässige Anwendung des 0/1-Stunden-Algorithmus erlaubt ein ambulantes Management bei ca. 70% aller Patienten mit Verdacht auf einen Myokardinfarkt.
  • Die Sicherheit ist dabei ausgezeichnet.
  • Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf der Notfallstation kann auf unter 3 Stunden verkürzt werden.

Myokardinfarkt(MI)-verdächtige Beschwerden gehören zu den häufigsten Leitsymptomen von Patienten internistischer Notfallstationen im DACH-Raum und weltweit.1, 2 Patienten mit MI können eine Vielfalt von Beschwerden wie Brustschmerzen, Atemnot, Übelkeit und Erbrechen oder bloss Schwäche und Abgeschlagenheit aufweisen, was die Diagnosestellung erschwert. Ebenso weist weniger als die Hälfte aller MI-Patienten Ischämie-typische Veränderungen im EKG auf.3 Eine rasche Diagnosestellung des MI ist essenziell, um die entsprechenden evidenzbasierten medizinischen Massnahmen zu veranlassen (z. B. Thrombozytenaggregationshemmung, frühe Statin- und ACE-Hemmer-Therapie, Rhythmusüberwachung sowie Revaskularisation). Erfreulicherweise leiden je nach klinischem Setting nur 10–20% aller Patienten mit MIverdächtigen Beschwerden letztlich an einem Myokardinfarkt. Die grosse Mehrheit der Beschwerden (80–90%) sind meist nicht kardialer und oftmals gutartiger Genese, wie z. B. muskuloskelettale Brustschmerzen, Refluxbeschwerden oder pleuritische Schmerzen, und ein rascher und zuverlässiger MI-Ausschluss ist bei diesen Patienten genauso wünschenswert. Bei einigen Patienten sind die rasche Diagnosestellung und die Entscheidung über das weitere Management einfach (z. B. bei typischer Klinik und/oder ST-Hebungen im Aufnahme-EKG mit Bedarf einer unmittelbaren Koronarangiografie), in der überwiegenden Mehrheit stellt die Diagnosestellung jedoch eine klinische Herausforderung dar.

ESC-0/1-Stunden-Algorithmus

Seit 2015 empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in ihren Richtlinien den 0/1-Stunden-Algorithmus mit einer Klasse-I-Empfehlung zur raschen Triage von Patienten mit Verdacht auf MI.4 Dieser Algorithmus wurde in der Forschungsgruppe um Prof. Christian Müller am Cardiovascular Research Institute Basel (CRIB) des Universitätsspitals Basel in der europaweiten APACE-Studie entwickelt und mehrfach validiert.5–8 Das Konzept ist einfach und teilt die Patienten anhand ihres hochsensitiven Troponin-Wertes bei Aufnahme auf die Notfallstation und der absoluten Veränderung innerhalb der ersten Stunde in drei Triage-Gruppen ein: Ruleout für die Patienten, bei denen ein MI mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, Rule-in für die Patienten, bei denen ein MI wahrscheinlich ist, und Beobachten der verbleibenden Patienten (Abb. 1A). Patienten qualifizieren für Ruleout, falls der 0-Stunden-Wert sehr niedrig ist und der Schmerzbeginn mehr als drei Stunden zurückliegt. Ebenso qualifizieren sie für Rule-out, falls der 0-Stunden-Troponin-Wert niedrig UND die absolute Veränderung während der ersten Stunde sehr klein ist. Patienten qualifizieren für Rule-in, falls der 0-Stunden-Troponin-Wert bereits deutlich erhöht ist ODER die absolute Veränderung gross ist. Die Grenzwerte für Rule-out und Rule-in hängen vom verwendeten Test ab. Die Grenzwerte für die beiden im DACH-Raum aktuell am weitesten verbreiteten hochsensitiven Troponin-Tests (hochsensitives Troponin T von Roche® und hochsensitives Troponin I von Abbott®) sind in Abb. 1B und 1C aufgeführt. Patienten im Beobachtungsbereich mit mittlerem Risiko bedürfen in der Regel einer weiteren Troponinmessung nach 3 Stunden, einer kardialen Bildgebung sowie detaillierten individuellen klinischen Beurteilung. Die Effizienz und Sicherheit dieses beschleunigten Vorgehens wurde innerhalb von diagnostischen Studien anhand von statistischen Modellen intensiv untersucht und validiert.5–7, 9 Jedoch war bisher unklar, wie der 0/1-Stunden-Algorithmus bei dessen routinemässiger Anwendung im klinischen Alltag abschneiden würde. Erstmals liegen nun Real-World-Daten dazu vor.

Erstmals Real-World-Daten

In einer gemeinsamen Untersuchung des Universitätsspitals Basel und des Universitätsspitals in Buenos Aires, Argentinien, ging man dieser Frage nun auf den Grund. Die Resultate konnten am ESCKongress 2019 in Paris vorgestellt und im «Journal of the American College of Cardiology» publiziert werden.10 In beiden Institutionen wird seit Ende 2015 der ESC-0/1-Stunden-Algorithmus standardmässig zur raschen Risikostratifizierung und Triage bei einem Verdacht auf MI angewendet. Anhand von 2296 prospektiv untersuchten Patienten mit Verdacht auf MI wurden die Durchführbarkeit, Effizienz und Sicherheit des 0/1-Stunden-Algorithmus unter Verwendung des hochsensitiven Troponins T von Roche® analysiert. Weiter wurde die durchschnittliche Verweildauer auf der Notfallstation bis zur Entlassung nach Hause oder zur Verlegung auf eine nachbehandelnde Station oder Abteilung dokumentiert. Patienten mit ST-Strecken-Hebungsinfarkten (STEMI) wurden von der Analyse ausgeschlossen, da diese Hochrisikopatienten unverzüglich eine invasive Diagnostik und koronare Revaskularisation unabhängig von jeglicher Troponin-Dynamik benötigen. Die Prävalenz an Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkten (NSTEMI) lag bei 9,8%. Gut ein Drittel aller Patienten stellte sich innerhalb der ersten drei Stunden nach Schmerzbeginn vor. Die zweite Troponin-Messung erfolgte im Median 65 (IQR, 61–72) Minuten nach der Erstmessung zur 0-Stunde (Aufnahme auf die Notfallstation). 94% aller Patienten wurden gemäss Protokoll triagiert. Der häufigste Grund für einen Protokollverstoss war ein direkter MI-Ausschluss (Rule-out) trotz Vorstellung innerhalb der ersten drei Stunden nach Schmerzbeginn, was gemäss dem 0/1-Stunden-Algorithmus immer eine Zweitmessung nach einer Stunde erfordert. Insgesamt konnten 71% aller Patienten ambulant abgeklärt und damit innerhalb von weniger als 24 Stunden direkt von der Notfallstation nach Hause entlassen werden (Abb. 2). Die Sicherheit des 0/1-Stunden-Algorithmus war exzellent: Nur bei 0,1% (n=1) aller ambulanten Patienten kam es innerhalb von 30 Tagen zum Auftreten eines MI oder eines kardiovaskulären Todesfalls. Konkret verstarb aus ungeklärten Gründen am 29. Tag eine 63-jährige Frau, deren Beschwerden zum Zeitpunkt der Vorstellung auf der Notfallstation bei seriell normwertigen hochsensitiven Troponin-Werten als muskuloskelettale Brustschmerzen beurteilt wurden. Bei nicht stattgehabter Autopsie und fehlenden klaren Hinweisen auf eine nicht kardiovaskuläre Todesursache wurde dieses einzige Ereignis in der ambulanten Gruppe gemäss aktuellen Empfehlungen als kardiovaskulärer Todesfall gewertet. In der ambulanten Gruppe kam es zu keinem MI innerhalb von 30 Tagen. Die mediane Verweildauer auf der Notfallstation betrug 150 (IQR, 134–235) Minuten.

Exzellente Sicherheit bestätigt

Zahlreiche vordefinierte Subgruppenanalysen bestätigten die hohe Effizienz und Sicherheit, insbesondere auch bei Patienten mit bekannter KHK, eingeschränkter Nierenfunktion sowie der potenziell kritischen Gruppe von Patienten, welche sich innerhalb der ersten drei Stunden nach Schmerzbeginn auf der Notfallstation vorstellen. Diese positiven Erkenntnisse wurden in einer kürzlich publizierten unabhängigen Single-center-Studie des Universitätsklinikums Heidelberg, Deutschland, ebenfalls bestätigt.11

Fazit

Der ESC-0/1-Stunden-Algorithmus erlaubt eine sehr effiziente, rasche und insbesondere sichere Triage von Patienten mit Verdacht auf einen NSTEMI. Die aktuellen Real-World-Daten untermauern dabei die bisherigen Empfehlungen einer routinemässigen Anwendung im klinischen Alltag einer Notfallstation.

Literatur: