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Diagnostische Herausforderungen bei seltenen Entitäten der Herzinsuffizienz

<p class="article-intro">Als „selten“ ist eine Prävalenz einer Entität von 1:2000 definiert. Da wir daher nicht tagtäglich mit diesen Entitäten konfrontiert werden, bleiben sie eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Eine möglichst frühe Diagnosestellung ist wichtig.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Als &bdquo;selten&ldquo; gilt eine Pr&auml;valenz von 1:2000.</li> <li>Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie: genetische Erkrankung, h&auml;ufig wird ein auffallendes EKG mit Q-Zacken oder &bdquo;giant T-waves&ldquo; festgestellt.</li> <li>Heretit&auml;re Transthyretinamyloidose (hATTR): Diagnose durch Dokumentation einer Herzbeteiligung in der Knochenszintigrafie.</li> <li>Morbus Fabry: Bei Verdacht auf Vorliegen der Erkrankung ist ein Bluttest diagnostisch.</li> <li>Kardiale Sarkoidose: Die Symptome sind vielf&auml;ltig.</li> </ul> </div> <h2>Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie</h2> <p>F&uuml;r die hypertroph-obstruktive bzw. nicht obstruktive Kardiomyopathie (HOCM/HNCM) liegt eine Pr&auml;valenz von 1:500 vor. Der niedergelassene Mediziner/Internist/Kardiologe detektiert &uuml;blicherweise linksventrikul&auml;re Hypertrophie als Folge einer lang bestehenden arteriellen Hypertonie mit einer Pr&auml;valenz von &uuml;ber 20 % oder bei der Aortenklappenstenose, deren Pr&auml;valenz bekanntlich mit zunehmendem Lebensalter steigt. Die linksventrikul&auml;re Hypertrophie bei Athleten ist definiert als nicht pathologische Hypertrophie des Herzmuskels durch k&ouml;rperliches Training, insbesondere durch Ausdauersport. In diversen Studien betr&auml;gt der Prozentanteil an Hypertrophien, also einer Dicke des interventrikul&auml;ren Septums (IVS) &gt;12 mm nahezu 2 % bei den untersuchten Sportlern. Bez&uuml;glich pathologischer linksventrikul&auml;rer Hypertrophien spricht man von einer prim&auml;ren hypertrophen Kardiomyopathie, wenn eine IVSDicke von &gt;15 mm vorliegt. Dies findet man bei der hypertroph-obstruktiven Kardiomyopathie (etwa 70 % der HCM) und der nicht obstruktiven Kardiomyopathie in ca. 30 % . Definiert ist die HCM durch das Vorliegen eines asymmetrisch hypertrophierten, nicht dilatierten Ventrikels ohne Vorliegen einer kardialen, systemischen oder metabolischen Erkrankung. Es handelt sich um eine genetische Erkrankung mit autosomal dominanter Vererbung, wobei eine Mutation eines Sarkomergens vorliegt. H&auml;ufig wird zun&auml;chst ein auff&auml;lliges EKG mit Q-Zacken oder &bdquo;giant T-waves&ldquo; festgestellt, in der Auskultation des Herzens entweder ein unauff&auml;lliger Befund oder ein systolisches Ger&auml;usch, bedingt durch die Ausflusstraktobstruktion.</p> <h2>Heretit&auml;re Transthyretinamyloidose</h2> <p>Die Pr&auml;valenz der Amyloidose in Europa betr&auml;gt gesch&auml;tzt 5,2 F&auml;lle pro 1 Million Einwohner. Das bedeutet etwa 350&ndash;400 F&auml;lle in Deutschland und &Ouml;sterreich, wobei bei etwa 30 % eine neurologische Symptomatik vorherrscht, bei 25 % dominieren kardiale Symptome und etwa 45 % weisen eine gemischte Symptomatik auf. Transthyretin wird vornehmlich in der Leber gebildet, besteht aus 4 strukturellen Einzelbausteinen (Tetrameren) und dient im Blut als Transporteiwei&szlig; f&uuml;r das Schilddr&uuml;denhormin Thyroxin. Bereits der Wildtyp hat eine Tendenz zur Ablagerung als Amyloid im Gewebe, was als Altersamyloidose des Herzens bezeichnet wird. Mutationen f&uuml;hren zu gr&ouml;&szlig;erer Instabilit&auml;t des Tetramers und beg&uuml;nstigen Ablagerungen im Gewebe, also die heredit&auml;re Transthyretinamyloidose (hATTR). In Deutschland und &Ouml;sterreich sind derzeit 45 verschiedene TTR-Mutationen dokumentiert, weltweit sind es mehr als 120. Das Alter der Erstmanifestation variiert zwischen dem 20. und 80. Lebensjahr, wobei die Erkrankung ganz sicher unterdiagnostiziert ist. Nach Symptombeginn liegt die Lebenserwartung bei 3&ndash;15 Jahren, abh&auml;ngig vom Genotyp, Ph&auml;notyp, vom Alter und anderen Variablen. Die Symptome der ATTR-Amyloidose sind vielf&auml;ltig, abh&auml;ngig von der Organmanifestation, von neurologischer, kardialer, okularer oder auch gastrointestinaler Manifestation. Zur Diagnosesicherung war bisher eine Biopsie, m&ouml;glichst aus dem betroffenen Organ, n&ouml;tig; der Diagnosepfad bei Verdacht auf ATTR-Amyloidose-Kardiomyopathie ist in Abbildung 1 dokumentiert. Die Diagnose wird nun durch Dokumentation einer Herzbeteiligung in der Knochenszintigrafie deutlich erleichtert. Strategien zur Behandlung der Erkrankung inkludieren neben der symptomatischen Therapie wie Herzschrittmacherimplantation, Nierenersatztherapie, Glask&ouml;rperchirurgie etc. kausale Therapien wie die Lebertransplantation, die neue Therapieform mit Tafamidis (die in &Ouml;sterreich bereits in einigen Zentren durchgef&uuml;hrt wird) sowie Wirkstoffe zum &bdquo;gene silencing&ldquo; wie Patisiran oder Inotersen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Kardio_2001_Weblinks_jat_kardio_2001_s21_abb1_schweighofer.jpg" alt="" width="850" height="434" /></p> <h2>Morbus Fabry</h2> <p>Bei ungekl&auml;rter Herzerkrankung k&ouml;nnte es sich auch um Morbus Fabry handeln. Auch diese Erkrankung manifestiert sich in verschiedenen Organen, am h&auml;ufigsten aber im Herzen. M. Fabry ist eine X-chromosomal vererbte Speicherkrankheit, bei der ein Mangel des Alpha-Galactosidase-A-Gens auf dem X-Chromosom zu einem Mangel an Alpha-Galactosidase A f&uuml;hrt. Dies f&uuml;hrt in der Folge zu Anreicherung eines Lipids in verschiedenen Organen und zu Organsch&auml;digung. Zwischen Symptombeginn und Diagnose liegen im Mittel 15 Jahre. 4 % der Patientinnen und Patienten mit ungekl&auml;rter linksventrikul&auml;rer Hypertrophie leiden an M. Fabry; im Fabry Outcome Survey war das bei 53 % der M&auml;nner im Durchschnittsalter von 45 Jahren und bei 33 % der Frauen mit durchschnittlich 53 Jahren der Fall. Bei Verdacht auf Vorliegen der Erkrankung ist ein Bluttest diagnostisch. Hinweise auf eine Fabry-Kardiomyopathie ergeben sich bei Patienten &gt;30 Jahre, die im Echokardiogramm eine Herzwanddicke von &gt;12 mm und zus&auml;tzlich einen prominenten Papillarmuskel aufweisen. Die MR-Untersuchung des Herzens zeigt lokalisierte Fibrosen besonders an der posterolateralen Wand. Wie erw&auml;hnt ist der Labortest diagnostisch. Den klinischen Verlauf zeigt Abbildung 2. Prinzipiell kann der M. Fabry mit zwei Arten von Herzbeteiligung auftreten: &bdquo;Klassisch&ldquo; sind neben anderen Beschwerden als Folge anderer Organmanifestationen die vorherrschenden Symptome die Dyspnoe als Folge einer durch die LV-Hypertrophie verursachten Herzinsuffizienz, aber auch Schmerzen thorakal, Palpitationen, auch Synkopen. Bei der zweiten Variante kommt es ausschlie&szlig;lich zu einer kardialen Manifestation, dann erst im sp&auml;teren Lebensalter. Eine Behandlung des M. Fabry ist durch eine lebenslange Infusionstherapie mit Agalsidase alpha m&ouml;glich.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Kardio_2001_Weblinks_jat_kardio_2001_s21_abb2_schweighofer.jpg" alt="" width="475" height="289" /></p> <h2>Kardiale Sarkoidose</h2> <p>Schlie&szlig;lich ist noch die kardiale Sarkoidose zu erw&auml;hnen. Sie bedeutet eine kardiale Mitbeteiligung bei systemischer Sarkoidose. Eine kardiale Mitbeteiligung findet sich in 5 % der F&auml;lle, wobei allerdings Autopsiedaten von einer weitaus h&ouml;heren kardialen Manifestation (bis zu 70 % ) sprechen. Die Symptome sind vielf&auml;ltig und inkludieren Thoraxschmerzen, Palpitationen, Synkopen bis zum pl&ouml;tzlichen Herztod. An Befunden sind Arrhythmien, AV&Uuml;berleitungsst&ouml;rungen, Klappendysfunktionen, Herzinsuffizienz und auch Perikardver&auml;nderungen zu erheben. Die Therapie besteht aus immunsuppressiver Medikation, Herzinsuffizienztherapie bis zu Schrittmacher- und ICD-Implantationen.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Selten bleiben Entit&auml;ten, die zu Herzsuffizienz f&uuml;hren, eine diagnostische Herausforderung. Neue diagnostische Tools sind ebenso hilfreich, wie neue Therapieoptionen Hoffnung vermitteln. Die Betreuung sollte spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei der Verfasserin</p> </div> </p>
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