Thema

Osteoporotische Wirbelkörperfraktur – was nun?

Jatros, 26.03.2020

Autor:
Dr. Jörg Holzapfel
Orthopädisches Spital Speising, Wien
E-Mail: joerg.holzapfel@oss.at

Orthopädie & Traumatologie

Aufgrund der Diversität der möglichen Beschwerdebilder, die von einem klinisch stummen Verlauf bis zur fast vollständigen Immobilisierung von Patienten reichen können, bleiben viele Wirbelkörperfrakturen unerkannt. Wegen der hohen Wahrscheinlichkeit, eine weitere Fraktur zu erleiden, ist es dringend notwendig, die Rate der Frakturdiagnosen zu erhöhen und eine suffiziente präventive Therapie einzuleiten. Die Therapieoptionen bei der akuten Fraktur richten sich nach der Stabilität der Fraktur und dem klinischen Beschwerdebild des Patienten in Zusammenschau mit seinen Komorbiditäten.

Keypoints

  • Anamnese und Komorbiditäten bedenken
  • Festlegung der Stabilität ist Grundlage zur Wahl der Therapieoptionen.
  • Individuelle Lösungen bei der Festlegung der Kontrollintervalle und Therapieoptionen
  • Präventionsmaßnahmen bedenken

Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule zählen neben den Frakturen des proximalen Femurs, des distalen Unterarms sowie des proximalen Humerus zu den häufigsten Frakturen im Rahmen der Osteoporose. Die Inzidenz einer vertebralen Fraktur beträgt dabei in Europa ca. 1070/100 000 bei Frauen und ca. 570/100 000 bei Männern.
Sind wir mit Wirbelkörperfrakturen konfrontiert, müssen wir uns primär die Frage stellen, ob es sich um eine akute, durch ein Trauma bedingte Fraktur oder eine spontane Fraktur eines pathologischen Wirbelkörpers handelt. Die Anamnese kann uns dabei oft schon Aufschluss über die potenziell zugrunde liegende Pathologie geben (bekannte Osteoporose, potenziell metastasierende onkologische Grunderkrankung, lokaler Knochentumor, ...). Klinisch präsentieren sich Wirbelkörperfrakturen sehr unterschiedlich. Die Symptome reichen von vollkommener Beschwerdefreiheit über lokale, teils auch eher unspezifische Schmerzen bis hin zu radikulären Beschwerdebildern oder der vollständigen Immobilisierung der Patienten. Gerade oftmals sehr gering ausgeprägte Schmerzen und übersehene Frakturen im Nativröntgen führen zu einer insgesamt hohen Zahl an falsch negativen Befunden.
Eine ausführliche körperliche Untersuchung bildet den nächsten Baustein der Diagnosefindung. Hierbei stellen eine eventuelle Gibbusbildung, eine Reduktion der Körpergröße in der Inspektion oder ein lokaler Klopf-, Druck oder Stauchungsschmerz sowie gegebenenfalls radikuläre Defizite die relevantesten Befunde dar.
Um in weiterer Folge die optimale Therapie einleiten zu können, bedarf es bildgebender Verfahren, um eine Aussage darüber treffen zu können, ob es sich um eine stabile oder instabile Frakturform handelt.

Bildgebende Verfahren

Das konventionelle Röntgen in zwei Ebenen ist die primäre Bildgebung der Wahl. Dabei kann die semiquantitative Klassifikation nach Genant zur Diagnose herangezogen werden. Bei nicht genau definierbarer Frakturform bzw. bei unklarer Beteiligung der Hinterkante ist eine weitere Bildgebung mittels CT erforderlich. Bei Hinweisen auf eine bestehende neurologische Affektion, bei einer Kontraindikation gegen eine CT (Strahlenhygiene bei Schwangerschaft, Kindern) sowie zur Differenzierung einer rezenten von einer nicht rezenten Fraktur ist eine MRT indiziert. Das Vorliegen eines Knochenmarködems ist ein wichtiger Bestandteil in der Indikationsstellung chirurgischer Verfahren.
Generell erlauben Schnittbildgebungen eine bessere Beurteilung der Wirbelkörperhinterkante sowie der Frakturform und somit die exakte Zuordnung in die AO-Klassifikation bzw. in das 3-Säulen-Modell nach Denis. Diese definieren die Stabilität der Fraktur und ermöglichen uns in weiterer Folge die Wahl der entsprechenden Therapieoptionen. Ist im 3-Säulen-Modell nach Denis nur die ventrale Säule betroffen, so gilt die Fraktur als stabil, eine solitäre Affektion der mittleren Säule bedeutet ein gesteigertes Risiko, sind ≥2 Säulen betroffen, so gilt die Fraktur als instabil (Abb. 1). In der AOKlassifikation gelten die Bruchtypen A1 und A2 als stabil, Typ A3, A4, B und C als instabil. Stabile Frakturformen stellen primär eine konservative Therapieindikation dar, instabile Frakturen bedürfen einer operativen Versorgung.

Therapie

Die wichtigsten Therapieziele sind eine rasche Schmerzminderung, die Rückgewinnung der Mobilität sowie eine Prävention weiterer Frakturen. Reklinierende Orthesen dienen vor allem der Haltungskorrektur wie auch der Erinnerung der Patienten an eine „wirbelsäulenschonende“ Körperhaltung.
Jeder Fraktur sollte eine Ursachenabklärung folgen und vor allem im Falle einer pathologischen Fraktur müssen diagnostische und therapeutische Pfade entsprechend der Grunderkrankung eingehalten werden. Die osteoporotisch bedingten Frakturen bilden dabei den Hauptanteil. Die zuletzt 2017 erschienene „Expertenleitlinie Osteoporose“ in Arznei & Vernunft dient hierbei unterstützend als national gebräuchlicher Leitfaden diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen.

Konservative Therapieoptionen

Das Hauptaugenmerk gilt einer suffizienten Schmerztherapie, um eine Immobilisierung der Patienten zu vermeiden. Physio- und ergotherapeutische Maßnahmen dienen unter anderem zur Mobilisierung der Patienten, Aktivierung und Kräftigung der abgeschwächten Muskulatur und zur Verbesserung der Koordination. Orthesen fungieren ergänzend einerseits zur Haltungskorrektur, können andererseits aber auch zur Schmerzreduktion beitragen. Der jedoch oft fehlende Tragekomfort und das oft schwierig zu bewerkstelligende Anlegen führen dabei häufig zu einer reduzierten Tragecompliance. Hierbei sind vor allem anfangs engmaschige Kontrollen und oft mehrfache Adaptierungen der Orthesenversorgung notwendig, um die Adhärenz zu erhöhen. Physikalische Therapiemaßnahmen wie z. B. Massagen, Thermotherapie, Elektrotherapie und Hydrotherapie können ergänzend eingesetzt werden. Eine entsprechende medikamentöse Osteoporosetherapie sowie physiotherapeutische Maßnahmen, wie Sturzprophylaxe-Training und Osteoporose-Turnen, bilden einen wichtigen Bestandteil weiterer präventiver Maßnahmen. Bezieht man die aktuellen Fraktur-Risikobewertungs-Tools der DVO bzw. den FRAX in die Indikationsstellung für eine Osteoporosetherapie mit ein, so kann bei entsprechendem Ergebnis eine spezifische Therapie auch schon ohne vorhergehende Durchführung einer Knochendichtemessung eingeleitet werden.
Im Rahmen des konservativen Behandlungspfades sollten die klinischen und radiologischen Kontrollintervalle an die Stabilität der Fraktur, an die potenziell progrediente Kyphosierung und an den Schmerzverlauf angepasst werden. So kann gegebenenfalls ein rascher Wechsel vom konservativen Weg hin zu chirurgischen Optionen erfolgen.

Chirurgische Therapieoptionen

Besteht schon primär eine instabile Situation, kommt es sekundär zu einer progredienten Sinterung der Fraktur bzw. sollte trotz adäquater Schmerztherapie keine ausreichende Mobilisierung des Patienten möglich sein, so stellen, sofern die Komorbiditäten des Patienten es zulassen, operative Verfahren eine weitere Therapieoption dar. Die Vertebroplastie und die Kyphoplastie sind minimal invasive Methoden zur raschen Schmerzreduktion und schnelleren Mobilisierbarkeit der Patienten. Die Vertebroplastie ist hierbei zwar der günstigere Eingriff, die Komplikationsrate, vor allem in Bezug auf die Leakage-Rate des Zements, ist jedoch bei der Kyphoplastie geringer. Die Notwendigkeit, gegebenenfalls mehrere Wirbelkörper zu augmentieren, um Anschlussfrakturen zu verhindern, wird derzeit noch kontroversiell diskutiert. Bei instabilen Situationen ist eine interne Fixation, gegebenenfalls mit Zementaugmentation der Pedikelschrauben bzw. des Wirbelkörpers, indiziert.
Bei der Wahl der Methode fließen die Frakturform, eine Dynamik im Rahmen der radiologischen Verlaufskontrollen bzw. ergänzende Faktoren wie die Knochenqualität, der Allgemeinzustand sowie der Aktivitätsgrad des Patienten in die Entscheidung mit ein.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Wenngleich das primäre Ziel in der Behandlung einer akuten Fraktur die Stabilität und Schmerzreduktion sind, dürfen auch weitere präventive Maßnahmen zur Vermeidung neuer Frakturen bzw. die Abklärung älterer Frakturen nicht außer Acht gelassen werden. Nun stellt sich bei einer Vielzahl an unterschiedlichen Fachgruppen, die mit osteoporotischen Frakturen konfrontiert werden, die Frage, wer letztlich für die Diagnose und Therapie bzw. die nicht zu unterschätzende Prävention weiterer Frakturen verantwortlich ist. Alleine die Tatsache, dass nach einer osteoporotischen Wirbelkörperfraktur eine drei- bis fünffach erhöhte Wahrscheinlichkeit, eine weitere Fraktur zu erleiden, bzw. eine 1-Jahres-Mortalität von ca. 30% nach einer hüftgelenksnahen Fraktur besteht, zeigt, dass nach einer Fraktur eine entsprechende Prävention unbedingt notwendig ist.
Während ein erhöhter Blutdruck oder ein zu hoher Blutzuckerwert derzeit bereits eine selbstverständliche Indikation zur weiteren Abklärung sind, so führen radiologisch als osteoporotisch befundete Knochenstrukturen oft noch nicht zu den notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Der Druck wird sich diesbezüglich in naher Zukunft erhöhen, da eine Unterlassung gebotener diagnostischer Maßnahmen einen Befunderhebungsfehler darstellen könnte und in weiterer Folge eine Wertung als grober Behandlungsfehler möglich wäre.
Um ein optimales Outcome für unsere Patienten, sowohl direkt nach der Fraktur als auch im Sinne der Prävention, gewährleisten zu können, bedarf es einer optimalen interdisziplinären Kommunikation, um eine bestmögliche Adhärenz der Patienten zu den erforderlichen Therapiemaßnahmen zu ermöglichen.

Literatur: