Fachthema

Korrekturverluste nach minimal invasiver Versorgung von A3- und A4-Frakturen der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule

Jatros, 26.03.2020

Autor:
Dr. Nicolas Eibinger
E-Mail: nicolas.eibinger@medunigraz.at
Autor:
Dr. Marco Hackl
Autor:
Prof. Dr. Franz Josef Seibert
Autor:
Priv.-Doz. Dr. Paul Puchwein
Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, Medizinische Universität Graz

Orthopädie & Traumatologie

Eine neue Behandlungsoption ermöglicht es, über den dorsalen Zugangsweg sowohl die vordere als auch die hintere Wirbelsäule aufzurichten. Studienergebnisse zeigen ein gutes funktionelles Outcome mit der neuen Methode.

Keypoints

  • Signifikante Korrektur der Wirbelkörperhöhe in allen drei Abschnitten bis zu 21%
  • Ausgezeichnetes funktionelles Outcome mit einem durchschnittlichen ODI von 16%
  • Korrekturverlust des bisegmentalen Kyphosewinkels von circa 5,6°

Thorakolumbale Berstungsfrakturen ohne neurologische Ausfallsymptomatik stellen die Unfallchirurgie vor große Herausforderungen und ihre Behandlung folgi national und international keinem einheitlichen Prinzip. Da durch die traditionell angewandte dorsale Stabilisierung die vordere Säule des Wirbelkörpers nicht suffizient aufgerichtet werden kann, ist entweder mit einem zum Teil erheblichen Korrekturverlust zu rechnen oder es ist eine zusätzliche komplikationsbehaftete Operation über einen ventralen Zugang nötig. Mit der Einführung der Kyphoplastie ist es nun über den dorsalen Zugangsweg möglich, den Wirbelkörper auch im vorderen Bereich aufzurichten, dies kann aber bei alleiniger Verwendung wiederum die Hinterkante des Wirbelkörpers nicht ausreichend stabilisieren. Ein inzwischen etabliertes Verfahren stellt die minimal invasive Kombination aus Kyphoplastie und perkutaner dorsaler Stabilisierung dar, sie ermöglicht über den dorsalen Zugangsweg die Aufrichtung beider Säulen. Ziel der Studie war es, die klinischen und radiologischen Ergebnisse dieser Operationsmethode zu evaluieren.

Material und Methoden

Inkludiert wurden alle Patienten, die im Zeitraum von 2013 bis 2017 eine monosegmentale A3- oder A4-Fraktur (nach AOKlassifikation) der thorakalen oder lumbalen Wirbelsäule erlitten, welche mittels der Kombination aus minimal invasiver dorsaler Instrumentierung mit monoaxialen Schrauben und Ballonkyphoplastie versorgt wurde. Die Augmentation des frakturierten Wirbelkörpers erfolgt mit PMMA oder Kalziumphosphatzement. Zur radiologischen Beurteilung des Repositionsergebnisses und des Korrekturverlustes wurden präoperativ, postoperativ, vor und mindestens 6 Monate nach Explantation des Fixateurs interne die Wirbelkörperhöhe an der Vorderkante, im Zentrum und an der Hinterkante sowie der bisegmentale Kyphosewinkel nach Cobb vermessen. Im Rahmen der Abschlussuntersuchung wurde das funktionelle Outcome durch den Oswestry Disability Index, einen international verwendeten Fragebogen zur Beurteilung von Kreuzschmerzen, evaluiert. Zur Validierung der Messwerte wurde sowohl die Intra- als auch die Interrater-Reliabilität bestimmt.

Ergebnisse

Insgesamt erfüllten bis zum oben angegebenen Zeitpunkt 71 Patienten alle Einschlusskriterien. Davon konnten 42 Patienten in die Studie inkludiert werden. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der initialen Operation betrug 45,7 Jahre. Der Anteil an männlichen Patienten betrug rund 57%. Circa 71% der Frakturen waren im thorakolumbalen Übergangsbereich (BWK XI – LWK II) zu finden, wobei der am häufigsten frakturierte Wirbel L1 (ca. 26,2%) war. In rund 73,8% der Fälle wurde die Wirbelkörperaugmentation mit Kalziumphosphat durchgeführt.
Im Durchschnitt konnten die frakturierten Wirbel an der Vorderkante um 19,5%, im Zentrum um 21,1% und an der Hinterkante um 6,9% aufgerichtet werden. Der bisegmentale Kyphosewinkel wurde um 0,8° verbessert. Der beobachtete durchschnittliche Repositionsverlust betrug insgesamt 5,7% an der Vorderkante, 0,2% an der Hinterkante und 4,4% im Zentrum des Wirbelkörpers. Es wurde kein signifikanter weiterer Höhenverlust nach Metallentfernung beobachtet. Der bisegmentale Kyphosewinkel nahm seit der Frakturaufrichtung im Mittel um 5,6° zu. Der durchschnittliche ODI-Wert lag bei 16,1%, was einem ausgezeichneten Ergebnis entspricht. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen PMMA und Kalziumphosphatzement festgestellt.
Asymptomatische Zementaustritte traten bei 3 Patienten auf, eine frühzeitige Metallentfernung aufgrund einer Schraubenlockerung musste bei 3 Patienten durchgeführt werden. Die beobachteten Zementaustritte traten ausschließlich bei Patienten auf, bei denen PMMA als Augmentationsmaterial verwendet wurde. Die Intra- bzw. Interrater-Reliabilität betrug 0,92 und 0,85.
Die Abbildung zeigt den Behandlungsverlauf am Beispiel eines 19-jährigen Patienten.

Diskussion

Die Behandlung von A3- und A4-Frakturen der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule mittels Kyphoplastie und dorsaler Instrumentierung erlaubt eine gute Rekonstruktion der vorderen Säule mit guten funktionellen Resultaten. Die Verwendung von Kalziumphosphat wird bei jüngeren Patienten empfohlen und gilt als sicher. Aufgrund der höheren Viskosität ist das Risiko von Zementkomplikationen im Vergleich zu PMMA reduziert, was auch in dieser Arbeit gezeigt werden konnte. In unserem Kollektiv konnten mit Kalziumphosphat auch bei Patienten über 60 Jahre ausgezeichnete Ergebnisse erreicht werden, obwohl der Einsatz von Kalziumphosphat bei Patienten in diesem Kollektiv in der Literatur kontrovers betrachtet wird. Aufgrund der geringen Fallzahl ist die Aussagekraft hier jedoch deutlich eingeschränkt.
Die gemessene Rekonstruktion und der aufgetretene Korrekturverlust sind mit bereits publizierten Arbeiten vergleichbar. Eine interessante Beobachtung ist, dass der Korrekturverlust der Wirbelkörperhöhe innerhalb der ersten Monate postoperativ auftrat und dass nach der Implantatentfernung keine weitere signifikante Verschlechterung auftrat.
Ähnliches zeigte sich auch bei der Messung des bisegmentalen Kyphosewinkels nach Cobb. Der kontinuierliche Korrekturverlust wurde auch in anderen publizierten Arbeiten beobachtet, obwohl hier teils mit Wirbelkörperersatz gearbeitet wurde. Ein Grund für den Korrekturverlust könnte der beim Trauma entstandene Schaden an der benachbarten Bandscheibe sein. Ein Grund dafür, warum die Korrektur des Kyphosewinkels nur so gering ausfiel, könnten die unterschiedliche Positionen des Patienten bei Durchführung der Bildgebung sein. Während die initialen Aufnahmen nahezu ausnahmslos im Liegen angefertigt wurden, wurden die Abschlussröntgen alle im Stehen aufgenommen. Das bedeutet, dass die Korrektur des Kyphosewinkels unter Umständen wesentlich größer ist als die gemessenen Ergebnisse. Die Auswirkung der Lagerung des Patienten auf den Cobb-Winkel ist aber unbekannt.
Das gute funktionelle Outcome deckt sich weitgehend mit den Resultaten ähnlicher Arbeiten.

Fazit

Die Ballonkyphoplastie zeigt in Verbindung mit der perkutanen dorsalen Stabilisierung gute Ergebnisse mit wenigen Komplikationen und stellt eine ernst zu nehmende Alternative zu offenen Verfahren dar. Durch die minimal invasive Operationstechnik und das daraus resultierende kleine Weichteiltrauma führt diese Behandlungsoption zu einer raschen Schmerzreduktion und die betroffenen Patienten können rasch in den Alltag zurückkehren. Weiterführende Untersuchungen zu diesen Resultaten mit einem größeren Patientenkollektiv werden derzeit durchgeführt.

Literatur: