Fachthema

Lungentransplantation

Rehabilitation vor und nach dem Eingriff

Jatros, 05.03.2020

Autor:
PD Dr. Peter Jaksch
Thoraxchirurgie
Medizinische Universität Wien
E-Mail: peter.jaksch@meduniwien.ac.at

Pneumologie

Die Lungentransplantation (LuTX) ist eine etablierte Therapieoption bei chronischen Lungenerkrankungen, wenn alle anderen therapeutischen Optionen (medikamentös, chirurgisch, Rehabilitation, Sauerstoff) ausgeschöpft sind. Ziele der Operation sind die Verbesserung der Lebensqualität und die Verlängerung der Überlebenszeit. Die prognostischen Faktoren der Grunderkrankung der Patienten sowie der individuelle Krankheitsverlauf sollten den Überlebensraten nach LuTX gegenübergestellt werden.

Keypoints

  • Zunehmend bessere Langzeitüberlebensraten nach LuTX (5-Jahres-Überleben >70%)
  • Sehr gute Lebensqualität und Leistungsfähigkeit nach LuTX
  • Wichtig ist eine gute und intensive Zusammenarbeit von Patient und LuTX-Team.

Die häufigsten Indikationen für eine LuTX stellen weiterhin das Lungenemphysem, die idiopathische Lungenfibrose (IPF) sowie die zystische Fibrose (CF) dar. Außerdem gibt es eine Reihe weiterer seltener Lungenerkrankungen, die auch zu einer Transplantation zugewiesen werden (Abb. 1).
Mögliche Kandidaten für eine LuTX werden sorgfältig voruntersucht, um Komorbiditäten zu erfassen, die eine absolute oder relative Kontraindikation darstellen würden. Bei Patienten, die älter sind als 50 Jahre, sind als Begleiterkrankungen vor allem kardiovaskuläre Probleme (besonders bei Rauchern) und extrapulmonale Organdysfunktionen (Niere, Leber) sowie der Ausschluss eines Malignoms transplantationsrelevant. Bei CF-Patienten und anderen Patienten mit chronisch infektiösen Lungenerkrankungen ist der Keimbefund aus dem Sputum oder aus der bronchoalveolären Lavage notwendig, um multioder panresistente Keime auszuschließen, da auch diese eine Kontraindikation für die Operation darstellen können.

Vor der Lungentransplantation

Die Durchführung einer pneumologischen Rehabilitation ist Pflichtprogramm für alle Patienten im Evaluierungsprozess und während der Wartezeit für eine LuTX.1 Der postoperative Benefit ist unabhängig von der Art der Grunderkrankung und die Patienten werden zusätzlich gezielt auf den bevorstehenden Eingriff und die Zeit nach der LuTX vorbereitet.1–3
Hauptsymptome vor der Transplantation sind Dyspnoe und unterschiedliche Komorbiditäten wie Angst- und Depressionssymptome bei insgesamt stark reduzierter körperlicher Leistungsfähigkeit.
Das übergeordnete Ziel des präoperativen Vorbereitungsprogrammes ist es, den Transplantationskandidaten in den bestmöglichen konditionellen Zustand zu bringen und seine Lebensqualität zu verbessern.4
Das individuelle, befundorientierte Vorbereitungsprogramm besteht aus einer Patientenschulung (Aufklärung über die Grunderkrankung und den Ablauf des Transplantationsprozesses, Atem- und Inhalationsschulung, Instruktion von atemerleichternden Positionen), Kraft- und Ausdauertraining, Verbesserung der Gelenksund Brustkorbbeweglichkeit sowie der Optimierung der Sekret-Evakuierung und dem Erlernen von Entspannungstechniken.
Die Limitierung der körperlichen Leistungsfähigkeit ist bedingt durch die pulmonale Grunderkrankung, die muskuloskelettale Dysfunktion, die Inaktivität mit konsekutiver Reduktion der Muskelmasse, steroidinduzierte Myopathien sowie die verminderte Beweglichkeit des Rumpfes (Lungenemphysem!) und der Extremitäten durch Verkürzung der Atemhilfsmuskulatur.
Da die Leistungsfähigkeit eine der wichtigsten Prädiktoren für das LuTX-Ergebnis darstellt und mit der Dauer des Krankenhausaufenthaltes nach TX assoziiert ist, ist das Ziel die Optimierung bzw. der Erhalt der körperlichen Leistungsfähigkeit bis zur TX.5

Nach der Lungentransplantation

Nach einer LuTX sind Lungenfunktion und Gasaustausch meistens normal. Trotzdem ist die körperliche Leistungsfähigkeit noch lange Zeit eingeschränkt.
Es finden sich strukturelle Veränderungen wie eine reduzierte Muskelmasse, ein geringerer Anteil an Typ-1-Muskelfasern sowie eine verminderte Aktivität oxidativer Enzyme. Zudem können auch postoperative Probleme, die eine verlängerte Liegezeit im Krankenhaus erfordern, oder Nebenwirkungen der Immunsuppressiva einen negativen Einfluss auf die Muskelfunktion haben.
Nach der Entlassung aus dem Transplantationszentrum müssen alle Patienten an einem spezialisierten Rehabilitationsprogramm (stationär oder ambulant) teilnehmen.6 Die Indikation zur Rehabilitation ist dabei nicht nur auf die frühe Phase nach der LuTX beschränkt, sondern sollte auch im weiteren Verlauf regelmäßig gestellt werden.
Die Rehabilitation enthält multimodale und interdisziplinäre Aspekte wie eine individualisierte medizinische Trainingstherapie (unter Beachtung LuTX-spezifischer Limitationen). Die Physiotherapie im Rehabilitationszentrum beinhaltet die selbstständige Durchführung der Atemphysiotherapie, die weitere Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit durch Kraft- und Ausdauertraining sowie die Teilnahme an Rückenschulprogrammen.
Um einen guten Trainingszustand zu erreichen und zu erhalten, ist die Langzeitbetreuung wichtig.7 Er ist die Voraussetzung für die vollständige soziale und berufliche Reintegration und schützt den Patienten vor Langzeitkomplikationen wie Myopathien und Knochendemineralisationen.
Die medizinische Nachsorge wird, speziell im ersten sehr sensiblen postoperativen Jahr, größtenteils am TX-Zentrum durchgeführt. Die Patienten selbst sind angehalten, täglich ein Selbstmonitoring durchzuführen (Gewicht, Blutdruck, Fieber, Peak Flow) und die Werte in ein Tagebuch einzutragen. Diese Aufzeichnungen werden mit dem Ambulanzarzt bei jeder Kontrolle besprochen. Das Follow-up nach der Lungentransplantation ist komplex und erfordert ein hohes Maß an Mitarbeit des Patienten.

Fazit

Durch optimales Management haben sich die Ergebnisse (Überlebensraten, Lebensqualität, Komplikationen) der LuTX in den letzten Jahren deutlich gebessert: Die 1-Jahres-Überlebens-Rate beträgt mittlerweile zwischen 85 und 90%, die 5-JahresÜberlebens- Rate zwischen 65 und 75% (TX-Programm MedUni Wien).

Literatur: