Fachthema

Das Setting ist entscheidend

Neurorehabilitation bei Insult und komorbider Demenz

Jatros, 12.03.2020

Autor:
Univ.-Doz. Dr. Josef Spatt
Wien
E-Mail: josef.spatt@icloud.com

Neurologie

Demenz gilt häufig als Ausschlussgrund für Rehabilitationsmaßnahmen. Im Folgenden soll gezeigt werden, dass Demenzerkrankte, wenn sie einen Schlaganfall erleiden, nicht nur ein Recht auf Rehabilitation haben, sondern dass auch für diese Patienten eine erfolgreiche Rehabilitation möglich ist. Im Weiteren gehe ich auf Besonderheiten ein, die bei der Rehabilitation von Patienten mit Demenz zu beachten sind.

Keypoints

  • Demenz ist eine häufige Komorbidität bei Schlaganfall.
  • Patienten mit Demenzerkrankungen können von Rehabilitationsmaßnahmen profitieren.
  • Motorisches Lernen hängt nicht von episodischen Gedächtnisfunktionen ab.
  • Noch mehr als sonst gilt es hier, das richtige Setting zu finden und Alltagsorientierung im Fokus zu behalten.

Rechtliche Rahmenbedingungen

In der UN-Behindertenrechtskonvention,1 die von Österreich 2008 ratifiziert wurde, ist unter dem Passus der Gleichberechtigung und Nichtdiskriminierung festgehalten, dass die Gesellschaft gewährleisten müsse, dass Menschen mit Behinderungen Zugang zu geschlechtsspezifischen Gesundheitsdiensten einschließlich gesundheitlicher Rehabilitation haben. Dies gilt auch für Patienten mit vorliegender Demenzerkrankung.
Die Versicherungsträger haben dem in gewisser Weise Rechnung getragen, indem sie in ihren Richtlinien zur stationären Rehabilitation 20142 von der bisherigen Betrachtung von Demenzerkrankungen als absoluter Kontraindikation abgingen und durch den Passus ersetzten, dass nur noch hochgradige mentale Defizite mit Desorientiertheit, Verwirrtheit, fehlender Motivation und schneller Erschöpfung als Kontraindikation für eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation anzusehen sind.

Epidemiologie und Bedeutung

Neben der allgemein bekannten hohen Prävalenz von Demenzerkrankungen insbesondere unter älteren Menschen interessiert uns hier besonders die Koinzidenz von Schlaganfall und Demenzerkrankungen. So wissen wir aus einer großen Metaanalyse,3 dass circa 10% aller Patienten vor ihrem ersten Schlaganfall bereits an Demenz leiden, weitere 10% entwickeln eine solche im Anschluss an den Schlaganfall. Mehr als ein Drittel aller Patienten mit mehreren Schlaganfällen leiden an Demenz.
Schlaganfallpatienten mit Demenz unterscheiden sich auch in anderen Parametern von solchen ohne Demenz.4 Sie waren deutlich älter (81 vs. 70 Jahre; p<0,001), hatten häufiger schwere Insulte (20,7% vs. 10,5%; p<0,001), häufiger Vorhofflimmern (22,8% vs. 15,3%; p<0,001), wurden etwas seltener an einer Stroke Unit aufgenommen (63% vs. 67,6%; OR 0,82) und erhielten seltener eine Thrombolyse (10,5% vs. 15,7%; OR 0,63). Aus dieser Studie wurde jedoch nicht klar, ob es auch Unterschiede bezüglich erhaltener Rehabilitationsmaßnahmen gab.

Profitieren demenzerkrankte Patienten von Rehabilitationsmaßnahmen?

Mizrahi und Kollegen5 konnten in einer großen Studie zeigen, dass kein Unterschied im durchschnittlichen täglichen Zuwachs in der FIM(„functional independence measure“)-Motorskala zwischen Schlaganfallpatienten mit Demenz und solchen ohne besteht. Schlaganfallpatienten mit Demenz konnten also, zumindest was die motorische Rehabilitation betrifft, genauso profitieren wie Schlaganfallpatienten ohne Demenz.

Mechanismen der Rehabilitation und Demenzerkrankungen

„… aber wenn sich der Patient doch nichts merkt!“ – Kernstörung der Demenz vom Alzheimertyp ist die Merkfähigkeitsstörung – Rehabilitation ist Lernen. Dies scheint eine sinnvolle Rehabilitation bei Demenz, zumindest der vom Alzheimertyp, auszuschließen.
Der Widerspruch löst sich jedoch auf: Episodisches Gedächtnis ist nicht die einzige und für motorisches Lernen nicht einmal die wichtigste Route. Bereits 1986 konnten Eslinger und Damasio zeigen, dass das motorische Lernen bei Alzheimerpatienten nicht durch die episodische Gedächtnisstörung beeinflusst ist,6 ein Ergebnis, das sowohl bedeutend ist für unser Verständnis von Gedächtnisprozessen im Allgemeinen als auch für die Grundlagen motorischen Lernens, und genau das ist die Rehabilitation motorischer Funktionen. Inzwischen wissen wir, dass neben motorischem und supplementär motorischem Kortex vor allem ein Netzwerk aus Cerebellum und Basalganglien für das motorische Lernen von Bedeutung ist.7 All dies sind Strukturen, die bei Alzheimerdemenz kaum oder erst spät im Krankheitsverlauf betroffen sind.

Wunsch des Patienten und Motivation

Im Allgemeinen ist Rehabilitation nur dann sinnvoll, wenn der Patient dies auch möchte. Das bedeutet jedoch nicht, dass ein Patient jede einzelne Therapiemaßnahme zu jeder Zeit motiviert annehmen bzw. dass jeder Patient dies in gleicher Art zum Ausdruck bringen kann.
Dennoch stellt sich die Frage, inwieweit man Demenzerkrankte zu Therapie bewegen kann. Stellvertretend für zahlreiche andere Studien in diesem Bereich möchte ich hier auf die Studie von Sobol und Kollegen8 hinweisen. Die Autoren konnten zeigen, dass Demenzpatienten ein sogar intensives Ausdauersportprogramm erfolgreich absolvieren können.

Probleme bei der Rehabilitation von Demenzpatienten

Transfer, die Übertragbarkeit einer erlernten Fähigkeit auf andere, ähnliche Tätigkeiten, und Generalisierbarkeit, also die Entwicklung einer Fähigkeit oder Kenntnis, die flexibel in vielen Situationen einsetzbar ist, sind Grundlage der Umsetzung von in der Rehabilitation Erlerntem im Alltag. Leider ist aber keineswegs vorauszusetzen, dass das im Einzelnen funktioniert. Dies gilt für alle Patienten, aber wir haben gute Gründe anzunehmen, dass Transfer und die Fähigkeit zur Generalisierung bei Demenzerkrankten noch geringer ausgeprägt sind. Wir haben also noch mehr darauf zu achten, dass die Rehabilitation alltagsorientiert verläuft und genau an den Fähigkeiten und Aktivitäten gearbeitet wird, die der jeweilige Patient in seiner Lebenssituation benötigt.

Setting und Ort der Rehabilitation

Oft wird Rehabilitation mit Rehabilitationszentrum gleichgesetzt. Rehabilitation kann jedoch auch im Krankenhaus, zu Hause, im Pflegeheim etc. stattfinden. Sehr oft wird einer ambulanten Rehabilitation der Vorzug vor einer stationären zu geben sein, wie dies in Deutschland allgemein bereits gesetzlich vorgesehen ist.
Gerade bei demenzerkrankten Patienten ist es oft vorzuziehen, die Rehabilitation am Wohnort durchzuführen. So können die Angehörigen besser einbezogen werden, Alltagsnähe ist leichter umsetzbar, und das Auftreten akuter Desorientiertheit durch einen Ortswechsel wird vermieden. Rehabilitationseinrichtungen, die in Ballungszentren errichtet werden, können dies für eine größere Anzahl Menschen gewährleisten als Einrichtungen „auf der grünen Wiese“, wie es vor allem früher die Regel war.

Worauf ist bei der Rehabilitation von Patienten mit Gedächtnisstörungen besonders zu achten?

Ein gut strukturiertes Setting mit wenigen Ansprechpersonen, die wenn möglich auch wenig wechseln, hilft dem Patienten, sich zurechtzufinden.
Bei der Therapie sollte auf Methoden mit hohem Anspruch an ein episodisches Gedächtnis verzichtet werden, es sollte – auch unter Einsatz von Hilfsmitteln – mit hohem „Affordance“-Charakter geübt werden. So ist es sinnvoller, den Patienten wiederholt nach Äpfeln greifen zu lassen, als mit ihnen abstrakte Greifbewegungen zu üben.
Ein besonders wichtiges Prinzip stellt das sogenannte fehlerfreie Lernen dar. Aus Fehlern wird man zwar klug, aber Versuch und Irrtum ist nicht immer eine gute Strategie, insbesondere wenn Verständnis keine große Rolle spielt und wenn die Gefahr groß ist, sich eine falsche Antwort zu merken und anschließend zu erinnern. Dies gilt für uns alle, bei Patienten mit Gedächtnisstörung ist die Gefahr des Lernens falscher Antworten durch das meist ausgeprägte Source-Memory-Defizit („Ich weiß zwar, dass ich das schon gehört habe, aber ich weiß nicht, bei welcher Gelegenheit: War es meine falsche Antwort, war es die richtige Lösung?“) deutlich erhöht.
Beim fehlerfreien Lernen („errorless learning“) wird nun durch ausreichende schrittweise reduzierte Hilfestellung („vanishing cues“) ein Raten des Patienten und damit falsche Antworten vermieden. (Beispiel für „errorless learning“: Blume – flower, Blume – flow…, Blume – flo…, Blüte – fl…). Im Rehabilitationsalltag sind es vor allem geführte Therapieformen (wie z. B. die Perfetti-Methode), die diesem Prinzip folgen.

Zusammenfassung

Demenzerkrankte haben ein Recht auf Rehabilitationsmaßnahmen und Rehabilitationsmaßnahmen bei Demenzerkrankungen sind sinnvoll und möglich. Daraus ist jedoch nicht abzuleiten, dass für jeden Patienten jede beliebige Maßnahme in jedem Setting sinnvoll ist. Rehabilitationsziele und Maßnahmen müssen angepasst werden. Auch bei der Rehabilitation von Patienten mit Demenzerkrankungen hat eine gemeinsame ICF-orientierte Zielfindung mit dem Patienten stattzufinden, jedoch ist hier noch stärker als sonst auf Alltagsorientierung in der Therapie zu achten.
Ein geeignetes Rehabilitationssetting muss gefunden werden. Stationäre Rehabilitation ist manchmal aufgrund der hohen Ansprüche an die Umstellfähigkeit des Patienten nicht optimal, ambulante und häusliche Therapie ist oft vorzuziehen. Auf der anderen Seite sind jedoch Aussagen wie „Für den Patienten gibt es keinen geeigneten Reha-Platz!“ auch schon aufgrund der UN-Behindertencharta nicht akzeptabel.
Aus dem Gesagten leitet sich auch ab, dass Rehabilitationsmaßnahmen für Demenz erkrankte aufwendiger und personalintensiver sind als Rehabilitationsaufenthalte für Patienten ohne Demenzerkrankungen. Daher muss sichergestellt sein, dass nicht die meist zunehmend kommerziell ausgerichteten Rehabilitationszentren bzw. deren Träger die Entscheidung über Aufnahme oder Ablehnung von Patienten mit begleitenden Demenzerkrankung treffen, sondern dass die Patienten und ihre Familien gemeinsam mit den betreuenden Ärzten und Therapeuten und dem Kostenträger entscheiden, welche Maßnahmen geeignet sind, um ein Maximum an Inklusion zu erreichen oder zu bewahren.

Literatur: