Thema

Jahrestagung der Österreichischen Alzheimergesellschaft

PET in der neurologischen Praxis

Jatros, 12.03.2020

Autor:
Prim. Univ.-Prof. DDr. Susanne Asenbaum-Nan, MBA, MSc
Leiterin der Abteilung für Neurologie
Landesklinikum Amstetten
Leiterin der Abteilung für Neurologie
Landesklinikum Mauer
E-Mail: susanne@asenbaum.at

Neurologie

Positronenemissionstomografie(PET)-Studien haben in der Untersuchung des Gehirns einen wichtigen Stellenwert erlangt. PET-Untersuchungen werden bei verschiedensten Indikationen eingesetzt, unter anderem zur Abklärung demenzieller Erkrankungen. In dieser Arbeit wird die Bedeutung dieser Untersuchungsmethode bei der Beurteilung verschiedener Formen der Demenz dargestellt.

Keypoints

Die FDG-PET ist in der Demenzabklärung bei unklarer Klinik und/oder Morphologie bedeutend
  • wegen des klassischen Speichermusters unterschiedlicher Demenzformen sowie
  • wegen eines hohen negativen Vorhersagewertes bei normalem Befund.

Auch wenn es nicht jedem bewusst ist, so werden schon seit Jahrzehnten nuklearmedizinische Techniken unterschiedlicher Art mit unterschiedlichen Fragestellungen in der Neurologie eingesetzt. Während zunächst nach einer Phase der planaren Szintigrafie die SPECT(Single-Photonenemissionstomografie)-Technologie vorherrschte, so werden in den letzten zehn und mehr Jahren vorrangig PET( Positronenemissionstomografie)-Untersuchungen durchgeführt. Es ist zu berücksichtigen, dass unter dem Begriff „PET“ eine Vielzahl unterschiedlicher Untersuchungsmöglichkeiten erfasst wird, die sich hinsichtlich ihrer Indikation, aber auch hinsichtlich ihrer Verfügbarkeit unterscheiden. Gerade auf wissenschaftlicher Ebene konnten im Grundlagenbereich mittels PET zahlreiche innovative Erkenntnisse in vivo dargestellt werden. Im Folgenden sollen aber nur solche Einsätze der PET-Technologie besprochen werden, die in herkömmlichen nuklearmedizinischen Instituten zur Verfügung stehen und einen klinischen Nutzen aufweisen.
Die Indikationen für PET-Untersuchungen in der Neurologie sind vielfältig – Ischämie, Entzündung, Demenz, Neurodegeneration oder Tumor; entsprechend der Fragestellung kommen verschiedene Nuklide (wie 18Fluor) und Liganden zum Einsatz. Am gängigsten und mit den meisten Einsatzmöglichkeiten ausgestattet ist mit 18F markierte FDG (Fluorodeoxyglukose), ein Glukoseäquivalent. Die Speicherung im Gehirn entspricht der synaptischen Aktivität und damit der neuronalen Funktion.
Mit welchen Fragestellungen kann nun die PET-Technologie in der Neurologie am sinnvollsten eingesetzt werden? Die klassische Indikation für die FDG-PET ist die Abklärung eines demenziellen Prozesses.

Indikation Demenz

2018 wurde von einer neurologischnuklearmedizinischen Arbeitsgruppe über den klinischen Nutzen der FDG-PET berichtet.1 Grundlage der Diskussion sind die charakteristischen Speichermuster der verschiedenen Demenzformen. Diese Gruppe internationaler Experten sichtete in einer Literaturrecherche wissenschaftliche Arbeiten hinsichtlich verschiedener statistischer Parameter wie Sensitivität oder Spezifität der FDG-PET in Zusammenhang mit der Diagnose oder Differenzialdiagnose von typisch und untypisch verlaufenden Formen der Alzheimerdemenz (AD) mit eher visuell-räumlichen oder eher logopenischen Symptomen. Es wurde darüber hinaus die Aussagekraft der FDG-PET hinsichtlich der Diagnose der Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB), der Verhaltensvariante („behavioural variant“) der frontotemporalen Demenz (bvFTLD), der vaskulären Demenz und der Pseudodemenz untersucht.
Letztendlich lag nur für die Unterscheidung DLB versus AD ausreichend verfügbare statistische Evidenz vor. Trotzdem wurde für verschiedene andere Fragestellungen hinsichtlich Diagnosestellung eine Empfehlung für den Einsatz der FDG-PET ausgesprochen. Dies basierte vor allem auf den typischen FDG-Speichermustern der einzelnen Demenztypen einerseits (Tab. 1) und dem negativen Vorhersagewert eines unauffälligen FDG-PET-Befundes andererseits.
Die oben angeführte Expertengruppe behandelte auch die Frage nach dem Einsatz der FDG-PET bei MCI („mild cognitive impairment“) hinsichtlich des zusätzlichen diagnostischen Wertes dieser Methode im Vergleich zu Klinik und Neuropsychologie.2 Lediglich für die Zuordnung eines MCI zu einer prodromalen AD lag eine gewisse Evidenz in der Literatur „pro FDGPET“ vor. Die Empfehlung wurde aber auch für MCI bei FTLD und MCI bei DLB ausgesprochen. Dies erfolgte erneut einerseits aufgrund des charakteristischen FDGSpeichermusters, andererseits aufgrund der Tatsache, dass eine normale FDG-PET – und damit ein Fehlen einer posterioren Minderspeicherung, also temporoparietal und im posterioren Gyrus cinguli – das Vorliegen einer Neurodegeneration im Sinne einer AD ausschließt. Daher wurde von der Expertenrunde auch bei der Frage MCI die Durchführung einer FDG-PET aufgrund des hohen negativen prädiktiven Wertes empfohlen.
Im Gegensatz zum nuklearmedizinischen Befund einer AD – wie oben angeführt – würde ein Mindermetabolismus in zumindest einem Teil des Frontallappens, des anterioren Temporallappens, des anterioren Gyrus cinguli, der Inselregion, der Amygdala und des Nucleus caudatus für eine FTLD (frontotemporale Lobärdegeneration) sprechen. Im Gegensatz dazu wäre eine DLB durch einen Mindermetabolismus beidseits okzipital charakterisiert. (Tab. 1).
Ein weiterer Untersuchungsschwerpunkt der nuklearmedizinisch-neurologischen Arbeitsgruppe waren asymptomatische Personen. Allerdings wurde der Einsatz einer FDG-PET bei Patienten mit subjektivem kognitivem Abbau, bei asymptomatischen Patienten mit einer genetischen Risikokonstellation oder bei Personen mit bekannter familiärer Form einer AD bei jeweils fehlender Evidenz abgelehnt.3
Die Autoren betonen allerdings in zwei der zitierten Arbeiten, dass sich die Empfehlung „pro FDG-PET“ nicht auf klare und klinisch eindeutige Fälle bezieht; nur bei unklarem oder zweifelhaftem klinischem Bild bzw. unklarer standardmäßiger morphologischer Abklärung ist der Einsatz der FDG-PET sinnvoll. Die Anforderung an die FDG-PET in der Demenzabklärung liegt nicht darin, eine weitere Sicherstellung einer klaren Diagnose zu erhalten, sondern bei Unklarheiten zusätzliche Informationen zu erlangen.
So liegt insbesondere bei vielen älteren Patienten eine Multimorbidität vor, die eine korrekte Zuordnung zu einer Diagnose erschwert. Beispielhaft sei auf die im klinischen Setting wiederholt im Raum stehenden Diskussionen hinsichtlich des Vorliegens einer Alzheimerdemenz und/oder vaskulären Demenz hingewiesen. Auch hier kann die FDG-PET wichtige zusätzliche Informationen liefern (siehe Fallbeispiel).

Indikation Parkinsonismus

In einer weiteren Arbeit wurde die FDGPET in der Diagnostik extrapyramidaler Erkrankungen evaluiert.4 Die Datenlage bezüglich der kortikobasalen Degeneration (CBD) wurde als positiv angesehen sowie ein für die progrediente supranukleäre Lähmung typisches Speichermuster mit Mindermetabolismus frontal, im Thalamus, striatal und im Mittelhirn identifiziert. Weitere Empfehlungen wurden nur schwach artikuliert. Erneut wurde betont, dass die FDG-PET auch bei Parkinsonismus für sämtliche der angeführten Fragestellungen einen hohen negativen prädiktiven Wert besitzt.
Gerade bei extrapyramidalen Erkrankungen hat aber neben der Darstellung des Glukosestoffwechsels die Untersuchung des dopaminergen Systems eine große Bedeutung. Hierzu dient mit 18F markiertes FDOPA (Fluorodopa), das in den dopaminergen Neuronen aufgenommen wird und bei deren Degeneration konsekutiv vermindert gespeichert wird.
An dieser Stelle soll auf den alternativen Einsatz der SPECT-Technik bei speziellen Fragestellungen hingewiesen werden; gerade die DAT-SPECT-Untersuchung zur Darstellung der dopaminergen nigrostriatalen Bahnen hat bei der Zuordnung extrapyramidaler Erkrankungen einen hohen Stellenwert erlangt.

Fazit

Abschließend muss betont werden, dass gerade bei unklaren Fällen in der Demenzabklärung eine enge Interaktion zwischen Bildgebung (Radiologie, Nuklearmedizin) und Klinik (Neurologie) für die richtige Interpretation eines FDG-PET-Befundes unumgänglich ist.

Literatur: