Fachthema

Persistierende muskuloskelettale Beschwerden nach Tropenaufenthalt

Leading Opinions, 05.03.2020

Bericht:
Claudia Benetti
Quelle:
Rheuma Top 2019, 22. August 2019, Pfäffikon

Rheumatologie | Infektiologie

Einige Tropeninfektionskrankheiten können bei Reiserückkehrern persistierende Arthralgien und Arthritiden verursachen. Für den Rheumatologen in der Praxis stellt sich dann das Problem der Differenzialdiagnose. Dr. med. Andreas Neumayr vom Tropeninstitut in Basel stellt einige dieser Erkrankungen vor.

Der Tropenmediziner präsentierte in seinem Vortrag beim Symposium Rheuma Top in Pfäffikon zunächst das Fallbeispiel einer 60-jährigen Frau, die nach einer Asienreise wegen anhaltender Gelenkbeschwerden das Reiserückkehrer-Zentrum im Basler Tropeninstitut aufsuchte. Die Patientin war während ihres Aufenthalts in Thailand akut erkrankt. Vor Ort wurde bei ihr aufgrund der Symptome (Fieber, Arthralgien, makulopapulärer Ausschlag) Dengue-Fieber diagnostiziert. Behandelt wurde sie mit Paracetamol und Prednisolon. «NSAR sind bei Dengue nicht indiziert, weil die Infektion mit einer Thrombozyten- Aggregationsstörung und einem starken Abfall der Thrombozyten einhergeht», erläuterte Dr. Neumayr. Weil nach ihrer Rückkehr in die Schweiz die Beschwerden anhielten, suchte sie das Basler Tropeninstitut auf. Hier wurde eine Dengue-Serologie durchgeführt. «Diese war negativ. Aber das Beschwerdebild sprach dennoch für eine Infektion mit einem Arbovirus, sodass wir entsprechend weitere Abklärungen durchführten», berichtete Neumayr.
Arbovirus-Infektionen verlaufen zu etwa 80% unbemerkt. «Wenn sie aber symptomatisch werden, verursachen sie Fieber, Ausschlag, muskuloskelettale Symptome und – speziell bei Dengue und Gelbfieber – selten auch Hämorrhagien. FSME und das Westnilfieber, zwei andere Arbovirus-Infektionen, können zudem eine Meningoenzephalitis verursachen», so Neumayr. Von den über 500 bekannten Arboviren sind rund 100 humanpathogen. Drei davon – Dengue, Zika und Chikungunya – spielen auch in der Schweiz eine Rolle (Tab. 1). «Differenzialdiagnostisch sprechen vor allem Beschwerden wie Fieber, Exanthem, Myalgien, Hämorrhagien und Kreislaufschock für eine Dengue-Infektion», erläuterte Neumayr. Das Dengue-Exanthem präsentiere sich in der Akutphase als unspezifischer makulopapulärer Ausschlag, während in der Konvaleszenzphase gelegentlich ein Dengue-spezifisches Erythem von weissen Inseln in einer erythematös gefärbten Haut («white islands in a red sea») beobachtet werden kann. Ein makulopapulärer Ausschlag in Verbindung mit einer Konjunktivitis und periphere subkutane Ödeme sprechen hingegen eher für eine Zika-Infektion.1 Für Chikungunya wiederum typisch sind schmerzhafte Arthralgien und Gelenkschwellungen. Im Fallbeispiel hatte sich die Frau denn auch mit Chikungunya infiziert.

Ähnliches proinflammatorisches Profil

«Bei Chikungunya persistieren die polyarthritischen Beschwerden oft über Wochen, manchmal über Monate und selten auch über Jahre», erklärte Neumayr. Initial zeige sich ein eher unspezifisches generalisiertes Befallmuster, welches sich im Verlauf auf die kleinen Gelenke fokussiere.2, 3 Die Prävalenz für eine chronische Arthritis nach einer Chikungunya- Infektion beträgt prospektiv 25%.4 Die Hälfte dieser Patienten erfüllt die Kriterien für eine rheumatoide Arthritis (RA) oder eine seronegative Spondylitis; die andere Hälfte der Patienten leidet eher an muskuloskelettalen Beschwerden, Polymyalgien und unspezifischen polyarthralgischen Symptomen. «Das proinflammatorische Zytokinprofil ähnelt demjenigen der RA», so Neumayr. Chikungunya werde deshalb auch gleich mit NSAR, Glukokortikoiden sowie Methotrexat behandelt. Die Therapie mit Hydroxychloroquin erwies sich in Studien als unwirksam, zur Therapie mit TNF-α-Blockern fehlen derzeit Daten und für Etanercept gibt es nach Tiermodellstudien Bedenken.5–7 Ein Behandlungsalgorithmus stammt aus Frankreich, wo man in Europa die grössten Erfahrungen mit Chikungunya hat.8
Arboviren wie Dengue, Chikungunya und Zika kommen vor allem in den Tropen Südostasiens, Afrikas und Lateinamerikas vor. In den letzten Jahren wurden aber lokal auch in Südeuropa Überträgermücken gefunden. Sie wurden von Reiserückkehrern eingeschleppt und übertrugen die Arboviren in den Sommermonaten auch in Südfrankreich, Spanien und Italien. Laut Dr. Neumayr rechnen jetzt Tropenmediziner damit, dass es nur eine Frage der Zeit ist, dass es auch in der Schweiz zu Infektionen mit diesen Erregern aus den Tropen kommen wird. Einige Überträgermücken sind denn auch bereits hier heimisch geworden.

Mayaro: auch Alphaviren verursachen Arthralgien

Ein mit Chikungunya verwandter Alphavirus ist Mayaro.9 Eine Infektion mit diesen Erregern verursacht akut Fieber, makulopapulären Ausschlag und Gelenkschmerzen, die, wie bei Chikungunya-Infektionen, gelegentlich auch persistieren können. Der Erreger kommt im Regenwald im Amazonasbecken, in Mittelamerika und in der Karibik vor und wird über die Haemagogus-Stechmücke übertragen. Er kann aber auch von der klassischen Gelbfieber-Mücke übertragen werden. Eine grössere Verbreitung des Mayaro-Virus ist deshalb in Zukunft durchaus möglich. «Typisch für eine Mayaro-Infektion sind ausgeprägte Polyarthralgien der kleinen peripheren Gelenke mit einem symmetrischen Befall», erläuterte Dr. Neumayr. Initial weisen die betroffenen Gelenke auch Schwellungen auf. Behandelt werden die persistierenden Arthralgien bei einer Mayaro-Infektion bis zur Beschwerdefreiheit mit einem NSAR.

Ross River, Barmah Forest, O’Nyong Nyong und Sindbis

Muskuloskelettale Beschwerden sind neben Fieber und Ausschlag auch klassische Symptome bei einer Infektion mit Ross River und Barmah Forest. «Diese Alphaviren sind ausser in Papua-Neuguinea insbesondere in Australien verbreitet, wo es in endemischen Gebieten jedes Jahr einige tausend Fälle gibt», sagte Neumayr. Der Erreger wird von Kängurus und Wallabys ebenfalls über spezielle Stechmücken übertragen. Nach einer Infektion persistieren Arthralgien bei 50% der Infizierten über 6 Monate, bei 25% noch nach einem Jahr. Die meisten dieser Patienten können mit NSAR erfolgreich behandelt werden.10, 11
Ursache von persistierenden muskuloskelettalen Beschwerden bei Reiserückkehrern aus den Tropen können mitunter auch noch andere Alphaviren-Infektionen sein, wie Neumayr ausführte; nach einem Afrika- Aufenthalt etwa mit O’Nyong Nyong oder nach einer Nordeuropa-Reise mit Sindbis. Letzterer wird in Schweden auch Ockelbo genannt, in Finnland Pogosda und in Westrussland karelisches Fieber.

Einheimische Erreger nicht vergessen

«Bei prolongierten polyarthritischen Beschwerden muss differenzialdiagnostisch zudem eine Infektion mit einem in der Schweiz heimischen Virus in Betracht gezogen werden, zum Beispiel mit dem Parovirus B19, mit dem HI-, dem Hepatitis B/C- oder einem Enterovirus», betonte Neumayr. Treten nach einem gastrointestinalen und urogenitalen Infekt durch z. B. Salmonellen, Shigellen, Campylobacter oder Chlamydien asymmetrische Arthralgien an grossen Gelenken auf, kann es sich dabei auch um eine «reaktive Arthritis» handeln. Denn selten können auch Parasiten solche Gelenksbeschwerden verursachen.

Pathogenese der persistierenden viralen Arthritis

Wie kommt es nach einer akuten Chikungunya-Infektion zu einer chronischen inflammatorischen Arthritis? «Der genaue Pathomechanismus ist unklar», sagte Dr. Neumayr. Es gebe jedoch aufgrund der bestehenden Daten12, 13 Hinweise, dass es eine Viruspersistenz im Synovialgewebe gibt, wo der Virus schlecht eliminierbar zu sein scheint. Auch scheint Chikungunya gewisse Autoimmunmechanismen zu triggern, die die postinfektiösen Beschwerden hervorrufen und die Inflammation unterhalten. In Muskelbiopsien von Patienten mit myositischen Beschwerden wurde laut Dr. Neumayr tatsächlich zudem Virus-RNA in Muskelprogenitorzellen nachgewiesen, und bei Patienten mit arthalgischen Beschwerden fand man Virus-RNA und Virus-Antigene in Synovialbiopsien. «Die inflammatorische Aktivität in diesen Geweben zeigt jedoch ein ähnliches Muster und auch ein ähnliches Zytokinprofil wie bei einer rheumatoiden Arthritis», so Dr. Neumayr.

Literatur: