Thema

Vaginale Infektionen

Schwangerschaftskomplikationen und deren Prävention

Leading Opinions, 27.02.2020

Autor:
Dr. med. Anda-Petronela Radan
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Universitätsspital Bern
E-Mail: anda-petronela.radan@insel.ch
Autor:
Prof. Dr. med. Daniel Surbek
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Universitätsspital Bern

Gynäkologie & Geburtshilfe | Infektiologie

Vaginale Infektionen gehören zu den häufigsten Problemen während der Schwangerschaft. Unangenehmer Fluor und Symptome wie lokales Brennen oder Pruritus können die Schwangere verunsichern. Zudem sind vaginale Infektionen mit Schwangerschaftskomplikationen assoziiert. Im Folgenden werden die neusten Erkenntnisse zur Prävention von Schwangerschaftskomplikationen, welche von vaginalen Infektionen verursacht werden können, bewertet und erläutert.

Seit der Entdeckung der Laktobazillen im Jahr 1892 wissen wir, dass diese eine entscheidende Rolle in der Aufrechterhaltung der vaginalen Eubiose spielen. Dank neuer Erkenntnisse im Rahmen des Projekts zum humanen Mikrobiom steht es fest, dass es mindestens sechs Typen von Vaginalmikrobiomen gibt. In vier von diesen «Community state»-Typen (CST) prädominieren die Laktobazillen, während die weiteren zwei (CST IV-A und CST IV-B) vor allem aus Anaerobiern wie Prevotella, Megasphaera, Gardnerella vaginalis, Sneathia und Atopobium vaginae bestehen.
Das vaginale Mikrobiom ist dynamischer Natur und kann in verschiedenen Stadien des Lebens variieren. Longitudinale Studien zu unkomplizierten Schwangerschaften, bei denen die Geburt am Termin erfolgte, zeigten, dass sich das Mikrobiom während der normalen Schwangerschaft von dem Mikrobiom nicht schwangerer Frauen unterscheidet und interessanterweise stabiler ist. Umwandlungen zwischen den verschiedenen Laktobazillus-geprägten Typen sind möglich, jedoch kommt es selten vor, dass eine Transition zu den CST-IV-A- und -IV-B-Typen stattfindet. Das Vorliegen von CST IV-A und IV-B ist häufiger mit bakteriellen Infektionen vergesellschaftet und mit Komplikationen wie Spätaborten und Frühgeburten assoziiert. Neuere Studien zeigen, dass vor allem die aerobe Vaginitis eine inflammatorische Antwort in der Schwangerschaft auslöst und damit ähnlich wie die bakterielle Vaginose mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko verbunden ist. Auf der anderen Seite spielen unkomplizierte, asymptomatische anaerobe Vaginosen bei normalen Schwangerschaften wahrscheinlich eine untergeordnete Rolle.
Wesentlich für die Auswirkung einer abnormalen Vaginalflora auf die Schwangerschaft sind insbesondere individuelle lokale Abwehrmechanismen, weshalb idealerweise Faktoren wie spezifische Genpolymorphismen oder Art und Menge der Zytokinproduktion als Wirtsantwort auf Gardnerella-vaginalis-Besiedelung in der Therapieentscheidung berücksichtigt werden sollten. Dies sind aus wissenschaftlicher Sicht spannende Einsichten, jedoch führen sie zu einer widersprüchlichen Datenlage bei Therapieerfolgen, was wiederum in der täglichen geburtshilflichen Praxis häufig eine Herausforderung darstellt. Im Folgenden werden nicht nur die häufig diagnostizierten Vaginosen, sondern auch weitere Typen von vaginalen Infektionen sowie deren Bedeutung und Behandlungsmöglichkeiten in der Schwangerschaft detailliert beschrieben.

Bakterielle Vaginose

Die bakterielle Vaginose (BV) wird durch das übermässige Wachstum von anaeroben Bakterien in der Vagina verursacht. Die Hauptrolle in der Pathogenese der BV wird von Gardnerella vaginalis und Atopobium vaginae gespielt; weitere Erreger wie Mycoplasma hominis, Bacteroides spp. oder Mobiluncus spp. gelten auch als potenziell relevant. Hauptsymptom der BV ist der störende Vaginalausfluss mit fischartigem Geruch. BV ist im Nativpräparat durch das Vorliegen von sogenannten «clue cells» einfach zu diagnostizieren. Das Grampräparat (welches diagnostisch am wichtigsten ist) zeigt pathognomonisch ein Überwiegen von abnormalen anaeroben oder fakultativ anaeroben Keimen gegenüber einer starken Reduktion bis hin zum Verschwinden der Laktobazillen. Gardnerella-Infektionen verlaufen in der Regel ohne Inflammation (Vaginose im Vergleich zu Vaginitis) und verursachen typischerweise keine Schmerzen.
Jede symptomatische bakterielle Vaginose in der Schwangerschaft ist zu behandeln. Dies kann lokal entweder mit Dequaliniumchlorid oder Clindamycin erfolgen (Tab. 1). Die perorale Behandlung mit Clindamycin ist ebenfalls wirksam und konnte nicht mit geburtshilflichen Nebenwirkungen in Verbindung gesetzt werden. Metronidazol sollte in der Schwangerschaft nicht zur Therapie der bakteriellen Vaginose angewendet werden, da es spezifisch ausschliesslich gegen Anaerobier wirkt und dadurch das Wachstum abnormaler Aerobier gefördert werden kann, welche Schwangerschaftskomplikationen auslösen können. In der Tat haben randomisierte Studien teilweise gezeigt, dass die Frühgeburtsrate bei Therapie der bakteriellen Vaginose mittels Metronidazol teilweise erhöht wurde.
Diskutiert wird die Wertigkeit des Screenings und der Behandlung bei nicht symptomatischen Schwangeren. Dabei ist sicher, dass BV ein Risikofaktor für Spätaborte, Frühgeburtlichkeit und postpartale Endomyometritis darstellt. Manche Metanalysen konnten belegen, dass eine präventive Behandlung der vaginalen Gardnerella-Kolonisation zu einer Reduktion der Frühgeburtsrate führt, während andere zwar ein erhöhtes Risiko für o. g. Komplikationen beschreiben, jedoch keinen Benefit nach Therapie zeigen. Das Problem dieser bisherigen Studien war es, dass lediglich auf BV gescreent wurde und lediglich diese auch behandelt wurde (und zudem oft mit Metronidazol, welches – wie oben erwähnt – eine gegenteilige Wirkung haben kann). Es sollten demnach alle schwangeren Frauen im ersten Trimester auf eine abnormale Flora (auch diejenige, welche Aerobier-lastig ist) gescreent werden. Diese abnormale Flora kann entweder mit dem Direktpräparat im Mikroskop im Rahmen der Schwangerschaftskontrolle einfach und kostengünstig diagnostiziert werden oder dann im Labor mittels Grampräparat. Im Falle einer abnormalen Flora sollte die Behandlung breit erfolgen: am besten als Breitspektrum-Lokaltherapie mittels Clindamycin-Creme oder Dequaliniumchlorid. Fakultativ kann nach dieser Behandlung die normale Flora mittels Verabreichung von Probiotika (Laktobazillen-Präparat) wiederhergestellt und somit ein Rezidiv vermieden werden. An der Universitätsfrauenklinik Bern führen wir deshalb ein Frühscreening mittels Vaginalabstrich bei allen Schwangeren im ersten Trimester durch.
Bei Schwangeren, bei denen bereits eine Frühgeburt oder ein Spätabort in der Vorgeschichte vorliegt, sollte die vaginale Flora in regelmässigen Abständen kontrolliert werden. Bei normaler Flora (d. h. Überwiegen der Laktobazillen) empfiehlt es sich, die Flora so zu belassen und keine Therapie vorzunehmen (ausser der Verabreichung von lokalem Progesteron). Bei Vorliegen einer abnormalen Flora hingegen (wenig bis keine Laktobazillen, anstatt dessen aerobe und/oder anaerobe Bakterien) sollte zumindest eine lokale, in der Risikosituation besser eine systemische Therapie (Clindamycin p. o.) erfolgen, danach mit Probiotika behandelt werden, um die Flora nachhaltig zu normalisieren und damit das Risiko der (rezidivierenden) Schwangerschaftskomplikation zu senken. Eine abnormale Flora (dazu zählt die bakterielle Vaginose, aber auch die aerobe Vaginitis) sollte demnach bei Schwangeren mit Status nach Spätabort oder Frühgeburt in jedem Fall behandelt werden. Auch bei drohender Frühgeburt (vorzeitige Wehen, vorzeitiger Blasensprung) sollte eine allfällig vorhandene abnormale Flora behandelt werden, allerdings kommt hier eine Therapie oftmals zu spät, d. h., der inflammatorische Prozess ist bereits zu weit fortgeschritten, womit die Behandlung der Flora keinen Effekt mehr auf die Schwangerschaftskomplikation selbst hat.

Aerobe Vaginitis

Die aerobe Vaginitis (AV) gilt generell als abnorme Flora und entsteht durch das übermässige Wachstum von Aerobiern vaginal und durch eine Reduktion oder ein Verschwinden von Laktobazillen. Sie unterscheidet sich von der bakteriellen Vaginose dadurch, dass sie eine stärkere inflammatorische Antwort auslöst, mit vermehrter Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen. Klinisch imponieren der vermehrte Fluor und die Vaginalschmerzen. Typische Erreger sind Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis und Escherichia coli. Die Diagnose erfolgt im Nativpräparat durch Nachweis von Leukozyten und Bakterien sowie im Kulturabstrich. AV birgt ein erhöhtes Risiko für Aborte, Frühgeburtlichkeit und Chorioamnionitis. Die Behandlung der AV mit Metronidazol reduziert nicht die Rate der Schwangerschaftskomplikationen, aus diesem Grund sollte wie oben erwähnt mit Clindamycin behandelt werden. Bei gleichzeitigem Nachweis von Beta-Streptokokken und drohender Frühgeburt wird Co-Amoxicillin bevorzugt.

Candidiasis

Die vulvovaginale Candidiasis zeichnet sich klinisch durch vermehrten weisslichen Fluor, Hauterythem und Pruritus aus. Diese wird durch das Vorliegen von Hyphen im Nativpräparat oder in Kulturen diagnostiziert. Candida-Infekte sind nicht mit Schwangerschaftskomplikationen assoziiert. Aus diesem Grund sollte bei Nachweis einer asymptomatischen Candida nicht behandelt werden. Manche Autoren empfehlen die Behandlung asymptomatischer Formen im 3. Trimester, da nachgewiesen werden konnte, dass dies die Rate an Mundsoor und Windeldermatitis bei Neugeborenen reduziert. In der Schwangerschaft wird die lokale Behandlung mit topischen Imidazolen bevorzugt. In Fällen von rezidivierenden symptomatischen Candida-Infektionen kann eine perorale Therapie mit Fluconazol vorgenommen werden. Diese sollte jedoch im ersten Trimenon möglichst vermieden werden, weil sie möglicherweise die Abortrate erhöht. Ausserdem ist die teratogene Wirkung von Fluconazol im ersten Trimenon unklar.

Gruppe-B-Streptokokken

Ein generelles Screening auf Gruppe-B-Streptokokken (GBS) sollte in der Schwangerschaft zwischen der 35. und 37. SSW erfolgen. Die Abstrichentnahme erfolgt aus dem äusseren Drittel der Vagina und aus dem Perianalbereich. Die Prävalenz der vaginalen Kolonisation beträgt in der Schweiz 20%. Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe der Early-onset-Neugeborenensepsis wird subpartal empfohlen. Diese sollte in erster Linie mit Amoxicillin und bei Penicillinallergie mit Clindamycin erfolgen. Eine Behandlung in der Schwangerschaft vor Beginn der Geburt ist nicht wirksam und somit nicht sinnvoll. Genauere Empfehlungen sind dem Expertenbrief Nr. 19 der Schweizerischen Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zu entnehmen.

Herpes genitalis

Die Inzidenz von Herpesinfektionen in der Schwangerschaft beträgt 1–3%, mit einer Häufung im 3. Trimester. Lokoregionale Symptome wie Dysurie, Urinretention, inguinale Adenopathie sowie die typischen Effloreszenzen dienen der Diagnosestellung. Diese kann mittels PCR bestätigt werden. Die Behandlung erfolgt wie ausserhalb der Schwangerschaft und umfasst die Gabe von Aciclovir peroral (Tab. 1). Die Inzidenz des Herpes congenitalis ist nicht genau bekannt, aber scheint sehr gering zu sein. Aus diesem Grund berechtigt die Herpesinfektion nie einen Schwangerschaftsabbruch. Das Risiko der Übertragung sub partu und der Entwicklung eines Herpes neonatorum beträgt hingegen 40–50% bei Primoinfektion, 3–8% bei aktivem Rezidiv und 0–1% bei asymptomatischem Rezidiv. Aus diesem Grund kann bei Risikopatientinnen eine Prophylaxe mit Aciclovir oder Valaciclovir ab der 36. SSW erfolgen, um ein Herpesrezidiv bis zur Geburt zu supprimieren und damit eine vaginale Geburt zu ermöglichen. Bei aktiven Effloreszenzen zu Beginn der Geburt sollte eine Sectio caesarea durchgeführt werden.

Fazit

Die Schwangerschaft ist eine Ausnahmesituation auch in Hinsicht auf die Vaginalflora, sodass Dysbiosen oder Infektionen häufig vorkommen. Die ausführliche Aufklärung der Schwangeren ist sehr wichtig. Wie immer gilt es, die Schwangere zu beruhigen und ihr zu versichern, dass vermehrter Fluor in der Schwangerschaft ein normaler Zustand sein kann, und auch, dass nicht jede vaginale Infektion zu schwerwiegenden Komplikationen führen muss. Hebammen und Gynäkologinnen/Gynäkologen spielen auch bei «banalen» vaginalen Infektionen nebst der Rolle der Therapeuten eine wichtige Rolle als Berater.

 

Literatur: