Fachthema

Leben retten – was ist ärztliche Kunst und was ist wirklich evidenzbasiert?

Medikamentöse Kreislaufunterstützung auf der ICU

Jatros, 27.02.2020

Autor:
Prim. Priv.-Doz. Dr. Georg Delle-Karth
Abteilungsvorstand Kardiologie
Krankenhaus Nord/Klinik Floridsdorf, Wien
E-Mail: georg.delle-karth@wienkav.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Schock ist nicht gleich Schock! Ein neues Modell, entwickelt von der SCAI, trägt diesem Umstand Rechnung und ermöglicht eine differenzierte Behandlung. Die medikamentöse Kreislauftherapie wird durch wenig Evidenz gestützt – Richtlinien ermöglichen aber einen zielgerechten Einsatz.

Keypoints

  • Der klassische kardiogene Schock ist durch Gewebehypoperfusion mit Hypotension definiert.
  • Katecholamine sind bei der Behandlung von profunderen Schockstadien unverzichtbar und dienen zur Überbrückung eines myokardialen Stunnings nach erfolgreicher Revaskularisation bis zur adäquaten Erholung bzw. als „Bridging“ bis zu einer extrakorporalen Kreislaufunterstüzung.
  • Hämodynamische Zielkorridore ermöglichen einen adäquaten Einsatz von Katecholaminen – zum Monitoring ist neben dem Blutdruck ein Maß für das Herzminutenvolumen notwendig.

Während wir uns in vielen Gebieten der Kardiologie auf robuste Evidenz stützen können, beruht die Behandlung des kritisch kranken kardiologischen Patienten im Wesentlichen auf Empirie ergänzt durch kleine und wenige statistisch adäquat dimensionierte Studien. Diese sind allerdings oft in der Studienpopulation heterogen und bieten somit nicht immer Antworten auf spezifische Krankheitssituationen. Die medikamentöse Kreislaufunterstützung gehört zu den Ecksteinen der Intensivbehandlung an jeder ICU. Aber wird sie auch richtig eingesetzt?

Kardiogener Schock

Bezogen auf den kardiogenen Schock (kS) zeigen sich hier mehrere Schwierigkeiten. Vereinfacht könnte man sagen: „Schock ist nicht gleich Schock.“ Eine interessante Einteilung dieses Krankheitsbildes erfolgte durch die Society of Angiography and Interventions (SCAI), das US-amerikanische Pendant zur europäischen interventionellen Gesellschaft (EAPCI): Sie unterteilt die Schockpräsentation in die 5 Stadien A–E. (Abb. 1). Stadium C ist die klassische Form des kS mit Gewebehypoperfusion und relativer Hypotension, Stadien A und B Vorstufen und D–E fulminante Verlaufsformen. Wir wissen durch die IABPShock- Studie, dass die Anwendung der intraaortalen Ballonpumpe als Routinemaßnahme bei Patienten mit Myokardinfarkt, kompliziert durch kS, keinen Benefit zeigt. Allerdings waren in dieser Studie mit 600 Patienten >40% post CPR. Im Vergleich dazu zeigt eine kleine randomisierte Studie bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, welche, wenn man die Patientencharakteristika betrachtet, auch dem Schock-Stadium B (zum Teil auch C) zugeordnet werden könnten, eine Überlegenheit der IABP hinsichtlich einer rascheren hämodynamischen Stabilisierung im Vergleich zu einer Inotropika-Therapie mit Dobutamin oder Enoximon (Abb. 2). Dies wird zwar kein Revival der IABP einläuten, zeigt aber, dass robuste Evidenz insbesondere im Bereich der ICU eben vielschichtig sein kann. Fakt ist: Ohne medikamentöse Kreislaufunterstützung ist eine kontemporäre Medizin nicht vorstellbar. Sei es im Intensivsetting oder im Bereich der Anästhesie, wir müssen auf die wohlbekannten Vasopressoren und Inotropika zurückgreifen (Abb. 3). Die gemeinsame Endstrecke bei allen Katecholaminen ist eine Erhöhung bzw. eine verbesserte Verfügbarkeit (Levosimendan) des intrazellulären Kalziums.

Empfehlungen bei infarktbedingtem kardiogenem Schock

Die in Überarbeitung befindlichen deutsch-österreichischen S3-Richtlinien zur Behandlung des infarktbedingten kardiogenen Schocks bieten Anweisungen zur Steuerung der Inotropika und Vasopressortherapie: Ecksteine sind Dobutamin und Noradrenalin, falls es damit zu keinem gewünschten hämodynamischen Ansprechen kommt, kann Levosimendan oder ein PDE-Hemmer gegeben werden, wobei Levosimendan der Vorzug gegeben werden soll, da hier die Datenlage besser ist. Zu beachten ist, dass das Monitoring des Blutdrucks zur Beurteilung des hämodynamischen Ansprechens nicht ausreicht, sondern dass das Herzminutenvolumen und damit die Gewebeperfusion miteinfließen müssen. Pulskonturanalysen sind bei Patienten im kardiogenen Schock wenig erprobt (und ohne Indikatordilutionsverfahren unzuverlässig), der Pulmonaliskatheter ist in den meisten ICUs fast verschwunden, sodass meistens eine Kombination aus zentralvenöser Sättigung, Echokardiografie und Laktatmessung verwendet wird. Zum Kalzium-Sensitizer Levosimendan konnte in mehreren Arbeiten gezeigt werden, dass sein Einsatz im kardiogenen Schock „on top“ von Katecholaminen zu einer Zunahme der myokardialen Kontraktilität und einer Abnahme der Vor- bzw. Nachlast führt. Obwohl die großen Studien zum Einsatz von Levosimendan bei dekompensierter Herzinsuffizienz keinen Mortalitätsbenefit zeigen konnten, ist sein Einsatz im kS vielfach erprobt und auf vielen ICUs Routine. Klare Evidenzen vermissen wir allerdings auch hier.

Rationale einer medikamentösen Kreislaufunterstüzung im kS

Die Rationale zum Einsatz einer medikamentösen Kreislaufunterstüzung im kS ist die Überbrückung eines myokardialen Stunnings nach erfolgreicher Revaskularisation bis zur adäquaten Erholung bzw. das „Bridging“ zu einer extrakorporalen Kreislaufunterstüzung, wobei wir uns auch hier auf keine Evidenz berufen können. Wichtig bei allen Betrachtungen ist, den kS nicht nur als mechanisches Modell zu sehen, sondern ihn als Syndrom mit verschieden stark ausgeprägter inflammatorischer Komponente zu begreifen, wobei als Faustregel gilt: Je profunder das Schockgeschehen, desto profunder die Inflammationsreaktion, welche wiederum negative hämodynamische Auswirkungen verursacht.

Fazit

Der zielgerichtete Einsatz einer medikamentösen Kreislaufunterstützung ist auf der ICU unverzichtbar. Modelle und Zielkorridore ermöglichen es, ihn rational zu gestalten, und helfen negative Auswirkungen zu reduzieren. Eine Kombination aus Blutdruckmessung, zentralvenöser Sättigung, Laktatmessung und Echokardiografie ist eine pragmatische kurzfristige Alternative zu invasiveren und aufwendigeren hämodynamischen Monitoring-Tools.

Literatur: