Thema

Prävention, Therapie und Forderungen an die Politik und andere Stakeholder

„Wir sind noch lange nicht am Ziel – die Kardiologie hat noch einiges vor“

Jatros, 27.02.2020

Interview-Partner:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek
Abteilung Interne II – Kardiologie
Barmherzige Schwestern
Ordensklinikum Linz
Präsident der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft
E-Mail: peter.siostrzonek@ordensklinikum.at
Interview geführt von:
Christian Fexa

Kardiologie & Gefäßmedizin

Prim. Peter Siostrzonek vertritt seit vorigem Jahr die Österreichische Gesellschaft für Kardiologie als Präsident. Er zieht eine erste Bilanz zur Forschungssituation in Österreich und erklärt auch, wohin sich die Kardiologie in nächster Zeit bewegen wird.

Wie geht es Ihnen als ÖKG-Präsident?
P. Siostrzonek: Es ist eine interessante und herausfordernde, aber auch eine sehr befriedigende und schöne Tätigkeit, bei der man einiges für die Kardiologie in Österreich weiterbringen kann. Was mir besonders wichtig ist, sind die sehr guten Vernetzungsmöglichkeiten und die vielen Kontakte, sowohl mit Kardiologen in Österreich als auch mit anderen Gesellschaften, wie etwa der ÖGIM. Darüber hinaus können aber auch mithilfe von Vernetzungen und Bezugspunkten in Europa über die Europäische Gesellschaft spannende Aktivitäten mitgestaltet werden, bei denen die ÖKG auch ihren Platz einnehmen muss.

Die ÖKG widmet sich verstärkt der Prävention. Dazu gibt es Forderungen der ÖKG an verschiedene Stakeholder. Was ist notwendig?
Sowohl bei der kardiovaskulären Primärprävention als auch in der Sekundärprävention ist ein multifaktorieller Ansatz optimal, da z. B. eine Atherosklerose, aber auch eine Herzinsuffizienz durch viele Faktoren beeinflusst werden. Dies betrifft die Stoffwechseleinstellung, also Diabetes und Lipidstoffwechsel, ebenso wie Lebensstilmaßnahmen, die richtige Ernährung, die ausreichende körperliche Aktivität, und geht bis hin zur psychischen Gesundheit, da auch psychische Erkrankungen zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko führen. Letztlich sind Lebensstil, medikamentöse und interventionelle Maßnahmen, aber auch Kontrollen und Bewusstseinsbildung erforderlich, um dieses Bündel an Maßnahmen an den Patienten zu bringen. Dies ist eine große Herausforderung.

Was fordert die ÖKG und was erwarten Sie sich dabei z. B. von der Österreichischen Gesundheitskasse?
Wenn die Leistungen auf einem höherem Niveau vereinheitlicht werden, ist es ein Schritt in die richtige Richtung. Die Prävention muss auch von der Kassa besser gewertet und Beratungsgespräche zu Präventionsmaßnahmen müssen besser honoriert werden. Das ist eine wichtige Forderung für den niedergelassenen Bereich. Zudem sind flächendeckend nicht ausreichend Kardiologen vorhanden und diese Situation wird sich in nächster Zeit zuspitzen, da ein guter Teil der Kollegen in Pension gehen wird. Bei der Vorsorge ist auch das Einbeziehen anderer Berufsgruppen wichtig: So muss ein Spezialist für übergreifende Prävention nicht unbedingt ein Arzt sein, es kann auch eine „Nurse“ sein. Das Bewusstsein dafür, dass Prävention wichtig ist, ist in der Bevölkerung schon teilweise vorhanden. Dennoch muss in der Primärprävention die Erhöhung des Stellenwerts von gesundem Lebensstil, der richtigen Ernährung, auch politisch umgesetzt werden und der Wille da sein, dass ein gesundheitsförderndes Verhalten durch die Politik auch unterstützt wird. Ein Beispiel ist die Luftverschmutzung. Luftverschmutzung ist ein bekannter Faktor, der das kardiovaskuläre Risiko erhöht und der zunehmend an Bedeutung gewinnt. Es gibt sehr gute Daten, dass Luftverschmutzung mit einer schlechteren Prognose bei kardiovaskulären Erkrankungen einhergeht. Die Politik sollte also Maßnahmen fördern, die die Luftverschmutzung vermindern.

Weitere Beispiele sind die Verminderung von Lärmbelastung und die Förderung von Bewegung im Alltag. Dabei geht es z. B. um politische Vorgaben, dass man die Lärmbelastung in Wohngebieten vermindert, indem man Straßen richtig baut, Radwege ausbaut und das Mobilitätsverhalten so beeinflusst, dass es auch zu einer besseren Gesundheit beiträgt.
Auch hochkalorische Ernährung oder sehr zuckerhaltige Getränke sind Punkte, an denen politische Maßnahmen ansetzen können. Die Diabeteshäufigkeit ist in Österreich höher als im euopäischen Durchschnitt. Die Österreichische Diabetes Gesellschaft geht davon aus, dass es 800 000 Menschen mit Diabetes bzw. Prädiabetes gibt. Bekanntermaßen haben Diabetiker auch ein höheres kardiovaskuläres Risiko. Es ist also ein klares Anliegen, dass man vonseiten der Politik auf zuckerhaltige Getränke und hochverarbeitete Nahrungsmittel ein Augenmerk legen sollte und durch steuerliche Maßnahmen positiven Einfluss ausübt.

Was halten Sie von der Ampel für verarbeitete Nahrungsmittel und Getränke?
Das ist sicherlich ein erster Schritt. Die Frage ist, wie weit man im Supermarkt dann darauf schaut. Daher müsste mit der Primärprävention schon im Kindergartenalter begonnen werden. Dabei darf man die Eltern natürlich nicht aus der Verantwortung entlassen, grundsätzlich sollte an Schulen aber ein gesundheitsförderndes Leben verstärkt propagiert werden, gleichzeitig sollten am Schulbuffett ungesunde Snacks und Getränke nicht angeboten werden, und auch Turnstunden sollten nicht gekürzt werden.

Welche Faktoren sind aus Ihrer Sicht bei Menschen mit einer bestehenden kardiovaskulären Erkrankung wichtig?
Die Nachsorge spielt eine große Rolle. Und da gibt es in Österreich ein sehr gut entwickeltes stationäres Rehabilitationswesen, wobei viele, aber nicht alle Patienten in den Genuss dieser Rehabilitation kommen. Rund ein Drittel der Patienten bekommt nach einem Herzinfarkt nicht die Rehabilitation, die diesen Patienten zustehen würde.

Was sind die Gründe dafür?
Dafür gibt es unterschiedliche Ursachen. So nehmen manche Patienten ihr Recht auf Rehabilitation einfach nicht in Anspruch oder die Rehabilitation wird nicht lückenlos durchgeführt. Die ambulante Rehabilitation wäre für manche Patienten auch eine gute Alternative, v. a. wenn sie beruflich gebunden sind, wie etwa selbstständig Erwerbstätige. Da ist die Zahl der Plätze meiner Meinung nach noch zu gering. Woran es wirklich mangelt, ist die weitere Nachsorge, nachdem der Patient aus dem Rehazentrum entlassen ist. In dieser Phase sollte er weiter die Präventionsmaßnahmen durchführen, es sollten der Lebensstil und gewisse Parameter kontrolliert werden. Es gibt aber leider kein Konzept in Österreich, wie diese Patienten weiterbetreut werden. Wenn der Patient Glück hat, dann ist er bei einem sehr engagierten Praktiker, Kardiologen oder Internisten, der ihn in diesem Sinn weiterbetreut. Aber es gibt nicht wenige Patienten, die danach nicht mehr zum Arzt gehen und deren Nachbetreuung daher wirklich mangelhaft ist. Daher ist ein österreichweites Disease- Management-Programm notwendig, wie wir es mit Therapie Aktiv vom Diabetes kennen. Nach einem Herzinfarkt gibt es so ein Disease-Management-Programm nicht. Das wäre wichtig, weil wir wissen, dass die Patienten ihre Medikamente à la longue nur mehr zum Teil nehmen. Etwa 50% nehmen sie nach ein oder zwei Jahren nicht mehr oder nur unvollständig. So ein Disease-Management-Programm aufzusetzen ist eine wichtige Forderung.

Warum konnte ein solches Programm noch nicht etabliert werden?
Es ist zum einen ein Refundierungsproblem, liegt zum anderen aber auch daran, dass es noch nicht gelungen ist, viele gute Einzelinitiativen, die es bereits gibt, in ein großes gemeinsames Disease-Management- Programm zu gießen. In der Sekundärprävention müsste dies unbedingt geschehen, sonst ist der Patient auf Einzelinitiativen angewiesen, die er zufälligerweise erhält oder eben nicht. Ein Beispiel dafür sind Projekte und Initiativen zur Herzinsuffizienz, von denen wir fordern, dass sie auf ganz Österreich umgelegt werden müssen. Die Situation betrifft aber nicht nur die Herzinsuffizienz, sondern auch Angina pectoris und andere Indikationen. In unserer Pressekonferenz Ende des vergangenen Jahres haben wir darauf hingewiesen, dass der akute Herzinfarkt in Österreich sehr gut versorgt wird, Katheterzentren für die Akutversorgung ausreichend vorhanden sind, aber in der Nachsorge nach Infarkten, wo das Problem der Herzinsuffizienz auftreten kann, Verbesserungen notwendig sind. Dieses Ziel werden wir als ÖKG im Sinne unserer Patienten natürlich weiter verfolgen.

Wie sehen Sie die Therapien, die in den letzten Jahren herausgekommen sind? Es hat 2009 die ersten NOAKs gegeben, die PCSK9-Inhibitoren sind herausgekommen und am AHA ist eine Antikörperimpfung präsentiert worden ...
Die neuen pharmakologischen Therapien in der Kardiologie sind wichtige Innovationen in unserem Armamentarium. Sie haben die wichtigsten schon aufgezählt. Es gibt in Zukunft die Oligonucleotide, die Antisensemoleküle, Antikörper, Impfungen gegen bestimmte Lipidfaktoren – das wird die Therapie bereichern, aber nicht billiger machen. Leider sind wir an dem Punkt, dass wir Therapien, deren Einsatz in den Leitlinien empfohlen wird, in Österreich nicht immer an den Patienten bringen können. Das gilt für die PCSK9-Hemmer, für die Lipidtherapie, aber auch für die Herzinsuffizienztherapie, bei der manche Bedingungen von der Kassa so festgelegt sind, dass diese Therapie erst sehr spät im Krankheitsverlauf eingesetzt werden kann. Und das gilt auch für die neuenDiabetesmedikamente, für die SGLT2-Inhibitoren. Die Erstattungsmöglichkeiten sind derzeit in Österreich nicht optimal und es ist sehr schade, dass wir hinter den Guidelines und dem wissenschaftlichen Stand dessen, was für unsere Patienten optimal ist, zurückliegen.

Die ESC reiht die SGLT2-Inhibitoren im Gegensatz zur EASD in ihren Guidelines vor Metformin – zu Recht?
Ja, weil es Studien zu dieser Substanzgruppe gibt, die es so, in der Art der Durchführung und Größe, zu Metformin nie gegeben hat.

Sie haben die Kosten angesprochen. Es gibt ja auch Polypillen – eine sinnvolle Möglichkeit, Geld zu sparen und die Adhärenz zu verbessern, wie es auch in den ESC-Leitlinien empfohlen ist?
Grundsätzlich ist das eine gute Sache. Es gibt ein Präparat in Österreich, in dem drei Komponenten enthalten sind: ein Statin, ASS und ein ACE-Hemmer. Wie erwähnt nehmen bis zu 50% der Patienten 2 Jahre nach einem Infarkt die Medikamente nicht mehr vorschriftsgemäß: nicht in der entsprechenden Dosis oder nicht alle Medikamente. Hier ist eine Polypille mit drei oder mehr Komponenten von Vorteil. Es gibt Studien, die zeigen, dass die Adhärenz verbessert wird, wenn man die Polypille einsetzt. Vor Kurzem ist eine Arbeit im „Lancet“ erschienen, die PolyIran-Studie, die – allerdings im Vergleich mit einer Gruppe, die nicht so gut begleitet wurde – gezeigt hat, dass man sogar harte Endpunkte reduzieren kann. So weit würde ich zwar nicht gehen, denn wenn die Einzelpillen tatsächlich genommen würden, würde die Polypille diesen Vorteil nicht bringen. Aber wenn man damit erreicht, dass die Patienten die Medikamente überhaupt nehmen, weil es billiger und einfacher ist, dann hat das sicher einen hohen Stellenwert. Die Polypille hat allerdings gewisse Einschränkungen‚ wenn man die Dosis titrieren möchte in Bezug auf den Blutdruckwert und den Lipidwert. Bei Patienten, die individuelle Dosierungen benötigen, kann es schwierig sein, die richtige Zusammensetzung der Polypille zu finden. Bedenken muss man auch: Wenn der Patient aus irgendeinem Grund die Polypille nicht nimmt, so nimmt er gar nichts.

Wie ist die Situation bei seltenen Erkrankungen wie z. B. der Amyloidose?
Im Bereich der Altersamyloidose gab es diagnostische Verbesserungen. Speziell in der Kardiologie spielt die Altersamyloidose oder Transthyretin-Amyloidose eine große Rolle, da sie quantitativ mehr Menschen betrifft als die genetische Amyloidose. Es gibt Daten, dass bis zu 10% der Patienten mit Aortenklappenstenose, bei denen man gedacht hat, dass der Ventrikel aufgrund einer Überlastung wegen einer Stenose verdickt ist, auch eine Amyloidose haben. Wir haben in meiner Institution im letzten Jahr circa 10 Patienten gefunden, die eine ATTR-Amyloidose haben. Sie ist also doch nicht so selten. Diese Patienten werden in einem „compassionate use“ mit Tafamidis behandelt. Placebokontrollierte Studien haben gezeigt, dass es sehr gut auf den Krankheitsverlauf wirkt. Wir haben insofern gute Erfahrungen gemacht, als 1x täglich eine Tablette gut vertragen wird. Das Medikament verhindert, dass sich neues Amyloid anlagert, und verzögert den Krankheitsverlauf. Eine Regression ist jedoch nicht möglich. Daher ist es wichtig, das Medikament in einem frühen Stadium zu geben und die Patienten möglichst früh, also in einer Zeit zu identifizieren, in der sie noch nicht schwer symptomatisch sind. Natürlich wäre es wünschenswert, dass dieses Medikament von der Kassa refundiert wird, auch wenn es teurer ist.

Worauf können wir stolz sein, wenn wir die österreichische Forschungslandschaft überblicken?
Was Publikationen betrifft, sind wir sehr aktiv. Es sind viele junge Forscher in Österreich tätig, die gute Arbeit leisten und sehr gut publizieren. Wir haben drei neue und sehr exzellente Klinikvorstände, die zusätzlichen Schub bringen werden, hochwertige Forschung auf dem kardiologischen Sektor zu gewährleisten. Österreich ist kein großes Land, dennoch hatten wir beim Europäischen Kardiologenkongress viele Abstracts und Präsentationen, sowohl in der Grundlagenforschung als auch in der klinischen, therapeutischen Forschung. Wir sind auf einem sehr guten Weg, den die ÖKG mit der Vergabe von beträchtlich dotierten Stipendien und Forschungspreisen auch fördert. Hier ist in den vergangenen Jahren viel Gutes auf den Weg gebracht worden und diesen Weg wollen wir als wissenschaftliche Gesellschaft, die die ÖKG primär ist, weitergehen. Natürlich könnte die Forschungsförderung von staatlicher Seite größer sein. Es gibt aber einige Fonds, wie den Herzfonds, den Nationalbankfonds und Fördermittel der Europäischen Union. Unterstützt werden wir auch von der Industrie, die ebenfalls Forschungsarbeit in Österreich ermöglicht, wofür ich mich als ÖKG-Präsident bedanke. In Kombination können wir daher die genannten Erfolge erreichen – ich würde mir aber wünschen, dass wir diese weiter ausbauen können.

Die Umsetzung welcher Projekte wäre aus Ihrer Sicht wichtig?
Was ich mir wünschen würde, wäre ein nationales Register ähnlich jenen in Schweden, Norwegen oder Dänemark bzw. die Teilnahme an einem gesamteuropäischen Register, wie es derzeit konzipiert ist. Das erfordert nicht nur Manpower und den Willen, das Commitment, sondern auch Geldmittel für die Plattformen, die IT usw. Darüber hinaus ist auch die rechtliche Klärung notwendig. Ich würde mir wünschen, dass alle Stakeholder hinter diesem Projekt stehen und die Ressourcen zur Verfügung stellen – das muss nicht nur rein finanziell sein. Was die Prävention betrifft, wünsche ich mir wie erwähnt die Umsetzung eines flächendeckenden Disease-Management- Programmes (DMP) – dazu brauchen wir Unterstützung von Gesundheitsbehörden. Gesamt gesehen wurde bereits mehrfach gezeigt, dass dies nicht nur den Patienten Vorteile bringt, sondern sogar kostengünstiger ist. Ich würde mir daher wünschen, dass die Stakeholder über ihren Schatten springen und gemeinsam an einem Strang ziehen, um so ein DMP umzusetzen.

Sie haben angesprochen, dass viele Kardiologen in den nächsten Jahren in Pension gehen. Warum soll jemand Kardiologe werden? Was ist es, das die Kardiologie spannend macht?
Die Kardiologie ist eine Erfolgsgeschichte – ich erinnere an die Behandlung des akuten Herzinfarkts, an die Schrittmacherimplantation, an die Therapie der Herzinsuffizienz … Wir haben schon einiges erreicht, was die Reduktion der Sterblichkeit und Morbidität bei Herzerkrankungen betrifft, auch die Lebensqualität wurde verbessert. Aber wie wir jetzt ausgeführt haben, gibt es noch etliche Ansätze, bei denen wir weiterkommen müssen – von der Prävention bis zur Therapie. Die Kardiologie ist und bleibt ein Feld, in dem es viel für junge Kollegen zu tun und zu forschen gibt. Und persönlich kann ich sagen: Es ist auch eine Arbeit, die man gerne macht und die viel Befriedigung bringt.

Vielen Dank für das Gespräch!