Fachthema

Neudefinition der Fettlebererkrankung

Sind NASH und NAFLD passé?

Jatros, 26.03.2020

Autor:
Prof. Peter Ferenci
Universitätsklinik für Innere Medizin III
Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
E-Mail: peter.ferenci@meduniwien.ac.at

Hepatologie

Das Spektrum der Fettlebererkrankungen umfasst die alkoholische (AFLD) und die nicht alkoholische Fettleberkrankheit (NAFLD). Obwohl die Begriffe in seltenen Fällen für unterschiedliche Erkrankungen verwendet werden, weisen beide Krankheiten eine signifikante Überschneidung von Pathogenese und genetischer Architektur auf und existieren häufig zusammen.

Gemäß dem weltweiten Statusbericht der WHO 2018 sterben jedes Jahr mehr als drei Millionen Menschen an den Folgen des Alkoholkonsums (das sind rund 5% der weltweiten Todesfälle). Ebenso nimmt die Prävalenz von NAFLD zu, sie betrifft derzeit ein Viertel der Weltbevölkerung.

Nichtalkoholische Fettleber

Bei der NAFLD sollte die konsumierte Alkoholmenge unter der Schwelle liegen, bei der Alkohol einen signifikanten Einfluss auf den klinischen Phänotyp, das Fortschreiten der Krankheit und die Folgen haben würde (30 g/d für Männer, 20 g/d für Frauen). Leichter (1,0–9,9 g/d) oder mäßiger Alkoholkonsum (10,0–29,9 g/d für Männer; 10,0–19,9 g/d für Frauen) ist bei Patienten mit NAFLD nicht selten. Zum Beispiel trinken fast zwei Drittel der erwachsenen Patienten mit NAFLD in den Vereinigten Staaten moderate Mengen von Alkohol (4 Getränke/Woche).
In Hinsicht auf die Lebererkrankung gibt es seit Langem einen Streit über den Einfluss des moderaten Alkoholkonsums auf die Prognose der NAFLD: Einige Studien weisen auf schützende Effekte hin, wohingegen andere über erhöhte Risiken berichten. Derzeit gibt es keine sichere Grenze für den Alkoholkonsum, weder für Komplikationen, die mit Leberkrankheiten assoziiert sind, noch für mit Herz/Kreislauf assoziierte. Eine Studie an 6732 finnischen Personen ohne Lebererkrankung zeigte nach 11 Jahren Nachbeobachtungszeit, dass Alkoholkonsum ein signifikanter Risikofaktor für das Fortschreiten der Lebererkrankung ist (auch innerhalb der derzeit verwendeten Grenzwerte für NAFLD).1 Eine Untersuchung von 58 927 koreanischen Patienten mit NAFLD und niedrigem Fibrose-Score verglich Patienten mit mildem oder mäßigem Alkoholkonsum mit solchen, die keinen Alkohol zu sich nahmen. Es zeigte sich, dass selbst geringer Alkoholkonsum signifikant und unabhängig mit einer Verschlechterung der Fibrose assoziiert ist, bewertet durch nicht invasive Marker (AST-zu-Thrombozyten- Verhältnis-Index und Fibrose-4).2

NAFLD oder AFLD? – Oft ist es beides

Es ist an der Zeit, dass Ärzte erkennen, dass es innerhalb des Spektrums von Leberfetterkrankungen verschiedene Patientengruppen gibt: solche mit einer echten alkoholbedingten Lebererkrankung (AFLD), solche mit vorherrschender AFLD, die durch metabolische Kofaktoren verstärkt wird, und solche mit einer „echten“ NAFLD (Alkoholkonsum gegen null), bei denen das Fortschreiten der Erkrankung auf metabolische Faktoren zurückzuführen ist.
In Wirklichkeit nimmt ein Großteil der Patienten mit Fettlebererkrankungen und metabolischem Syndrom Alkohol in Mengen von um die 30 g/Tag zu sich. Diese Gruppe, die gegenwärtig als NAFLD erfasst wird, kann nicht wirklich als NAFLD-Erkrankung ohne Alkoholkonsum definiert werden. Die Definition umfasst auch nicht die Existenz einer systemischen metabolischen Dysfunktion bei diesen Patienten.
Angesichts dieser akkumulierten Daten scheint es an der Zeit, unsere Definition und Nomenklatur für AFLD und NAFLD zu überarbeiten. Auf der Grundlage aktueller Erkenntnisse könnte man argumentieren, dass die konventionelle Schwelle des Alkoholkonsums für eine Diagnose von NAFLD auf null oder nahe null aktualisiert werden sollte (wie in der ursprünglichen Beschreibung der nichtalkoholischen Fettleberhepatitis durch Thaler 1962). In der Realität wäre dies aus einer Vielzahl von Gründen unpraktisch, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die hohe Prävalenz beider Zustände, ihre überlappenden Merkmale und die methodischen Herausforderungen bei der Bewertung des Alkoholkonsums bei Personen mit NAFLD. Eslam et al. machen einen Vorschlag zur besseren Klassifizierung der Fettleberkrankheiten (Abb. 1).3

Literatur: